FISIOLOGÍA Y EMBARAZO

Ancizar De La Peña Silva

Residente II

Anestesiología y reanimación

OBJETIVOS Identificar los cambios fisiológicos asociados

al embarazo

Entender como afectan los cambios la homeostasis corporal de la gestante

Comprender la fisiología fetoplacentaria, y su papel como órgano endocrino y de eliminación

Interpretar los cambios fisiológicos materno-fetales y la interacción con la anestesia

EMBARAZO

AGUA CORPORAL TOTAL

FUENTE APORTE (ml)

Agua Fetal 3500

Intravascular

Plasma 1500

GR 300

Extravascular 1200

TOTAL 7000

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OSMOREGULACION

ON

AVP

10°

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BALANCE DE SODIO

SISTEMARAA

PEPTIDOS NATRIURETIC

OS

OxidoNítrico

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SistemaCardiovascu

lar

CORAZON EJE

Arriba, Izquierda, Lateral

Masa VentricularHVI 52%Dimensión Tele-diastólica 12%

PCAP Volumen Sistólico Resistencia Vascular Pulmonar

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Parámetro

Incremento

Pico

Gasto Cardiaco

30 – 50% 25 -30Semanas

Volumen Sistólico

20 – 30% 20 Semanas

Frecuencia Cardiaca

17% 32 Semanas

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GASTO CARDIACO Y POSICIÓN

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RESISTENCIA VASCULAR SISTÉMICA

NulíparasMultíparas

Cardiovascular Function Before, During, and After the First and Subsequent Pregnancies. Am J Cardiol 1997;80:1469–1473)

PRESIÓN ARTERIALPA = CO x

RVS

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RUIDOS CARDIACO

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TRABAJO DE PARTO

FC y VSAutotransfusión

Uterina

RedistribucionDe Volumen

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CONCLUSIONES Cambios Hemodinámicos En La Gestante

Parámetro Primer Trimestre

TercerTrimestre

% Cambio

Gasto Cardiaco

4.3 ± 0.9 6.2 ± 1.0 +43%

Frecuencia C 71 ± 10.0 83 ± 10.0 +17% RVS 1530 ± 520 1210 ± 266 -21%RVP 119 ± 47.0 78 ± 22 -34%P. Coloidoncotica

20.8 ± 1.0 18 ± 1.5 -14%

PAM 86.4 ± 7.5 90.3 ± 5.8 Ns

PCAP 3.7 ± 2.6 3.6 ± 2.5 Ns

PVC 3.7 ± 2.6 3.6 ± 2.5 Ns

ITVI 41 ± 8 48 ± 6 NsGabbe Obsterics 2007. Chap:3. Maternal Physiology

SistemaRespiratorio

VÍA AEREA Vía Aérea Superior

EdemaCongestión Vascular

Cambios MecánicosRelajación Ligamentos CostocondralesAngulo Subcostal: 68° a 103°Dm Trasverso: 2cmCircunferencia Torácica: 5 – 7cmElevación del Diafragma: 2cmExcursión Diafragmática: 1 – 2 cm

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Chestnut: Obstetric Anesthesia: Principles and Practice, 3rd ed.

Parámetro % Cambio

Vol. Corriente 30- 40%

Vol. Res. Insp. Ns

Vol. Res. Espi. 15 – 20%

Vol. Residual 20 – 25%

Cap. Inspir. 5 – 10%

Cap. Res. Fun 20%

Cap. Pulm. Tot

5%

Cap. Vital Ns

VOLÚMENES Y CAPACIDADESPULMONARES

Chestnut: Obstetric Anesthesia: Principles and Practice, 3rd ed.

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Parámetro

Gestante No gestante Causa

PaO2 101.8 ± 1 93.4 ± 2.04 Vol. CorrienteFR

Vol. Residual

Excreción renal

SaO2 98.5 ± 0.7% 98 ± 0.8%

PaCO2 30.4 ± 0.6 40 ± 2.5

HCO3- 21.7 ± 1.6 25.3 ± 1.2

PH 7.43 ± 0.006 7.43 ± 0.02

CMO2 25 -30%

INTERCAMBIO GASEOSO

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SUEÑOTrimestre Síntomas Signos

1°Trimestre

T. Total de Sueño

T. Total de Sueño

Siestas

Somnolencia Diurna

Estadío III- IV No-REM

Insomnio Nocturno

2° Trimestre

T. Total de Sueño Normal

T. Total de Sueño Normal

Vigilia Estadío III- IV No-REM

3° trimestre

T. Total de Sueño

Insomnio Estadío I No-REM

Vigilia Estadío III- IV No-REM

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SistemaHematológic

o

VOLUMEN SANGUÍNEO

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PLAQUETAS

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COAGULACIÓN

Estasis Venoso

Hipercoagulabilidad

Lesión endotelial

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El Análisis de la tromboelastografia mostró un marcado aumento de la

coagulabilidad durante el embarazo normal

COAGULACIÓN

INCREMENTADOS SIN CAMBIOS DISMINUIDOS

Factor I Factor II

Factor XI

Factor VII Factor XIII

Factor VIII TP: Acortado 20%

Factor IXFactor V

TTP: Acortado 20%

Factor X Tromboelastografia: Hipercoagulable

Factor XII Antitrombina III

Chestnut: Obstetric Anesthesia: Principles and Practice, 3rd ed.

Sistema

Urinario

Tamaño - Peso

• Diámetro: 2cm• Estasis Urinario

• Elevación Trígono • Congestión venosa• Orina Residual

• Espacio muerto Urinario

• Cogestión Vascular• Volumen Intersticial

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FUNCIÓN Y HEMODINÁMIA RENAL

Oxido nITRICO

Oxido Nitrico

Gabbe Obsterics 2007. Chap:3. Maternal Physiology

SistemaGastrointest

inal

CAMBIOS Nauseas y Vómito Apetito Pica Tono EEI PH Estomago ERGE: 50 – 75% Vaciamiento Gástrico Trans. Motilidad GI Pruebas Hepáticas Normales

Gabbe Obsterics 2007. Chap:3. Maternal Physiology

SistemaEndocrino

TIROIDES Tamaño

No BocioHiperplasia Folicular

Estado Euteroideo

Iodo: Ingesta 200µg/día

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FUNCIÓN TIROIDEA

Gabbe Obsterics 2007. Chap:3. Maternal Physiology

TSH

hCG

GLÁNDULA SUPRARRENAL

SEMANA HLC ACTH CORTISOL DHEA ALDOSTERONA

CORTISOL FREE

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METABOLISMO ENERGETICO

Sensibilidad Periférica a la InsulinaLactógeno placentarioGlicemia en ayunasGlicemia Postcarga

Met. Lipídico

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CAMBIOS POSICIONALES

Chestnut: Obstetric Anesthesia: Principles and Practice, 3rd ed.

CONCLUSIONES Osmolaridad plasmática disminuye durante el

embarazo resultado de una reducción en la concentración sérica de sodio y aniones asociados

GC aumentos del 30 al 50 por ciento durante el embarazo. La posición supina y de pie se asocian con una disminución de GC. GC es máxima durante el parto y el período posparto inmediato.

Incremento en el volumen sanguíneo total, pero una caída en las resistencias vasculares sistémicas

La PA Disminuye durante el embarazo, cuyo nadir es aprox. 16- 20 semanas. Retornado a sus valores previos, al termino del embarazo.

CONCLUSIONES PaCO2 caída durante el embarazo secundaria a

aumento de la ventilación minuto. Esto facilita la transferencia de CO2 desde el feto a la madre, generando como resultados en una alcalosis respiratoria leve.

Volumen de plasma de la madre aumenta 50 por ciento durante el embarazo. Como el volumen de glóbulos rojos aumenta aproximadamente de 18 a 30 por ciento, el hematocrito normalmente disminuye durante la gestación pero no por debajo del 30 por ciento

El embarazo es un estado hipercoagulable, con caída en los sistemas fibrinolíticos.

Incremento en la TFG El Embarazo es un estado eutiroideo y los cambios

hormonales, se mantiene dentro de rangos normales.

CONCLUSIONES

El embarazo se asocia con una resistencia periférica a la insulina, mediado principalmente por lactógeno de la placenta humana. Resistencia a la insulina aumenta a medida que avanza el embarazo y los resultados son hiperglicemia, hiperinsulinemia y la hiperlipidemia en respuesta a la alimentación, especialmente en el tercer trimestre.

Fisiología Feto-

Placentaria

INVASIÓN CITOTROFOBLASTICA

CIRCULACIÓN UTEROPLACENTARIA

CIRCULACION

FLUJO SANGUÍNEO Y % APORTE

DETERMINANTES DEL FLUJO SANGUÍNEO

TRANSPORTE UTEROPLACENTARIO

INTERCAMBIO GASEOSO

TRASFERENCIA MEDICAMENTOS Factores

LiposolubilidadUnión a ProteínasUnión Tisular Pka DrogaPH MaternoPH FetalFlujo Sanguíneo

«Las mayoría de los agentes anestésicos cruzan la barrera placentaria, con potenciales efectos

adversos en el feto, sin embargo su utilidad debe ser considerada en situaciones de riego materno-

fetal «

OPIACEOS

Morfina

Meperidina

Fentanilo

Alfentanilo

Sufentanilo

Liposolubilidad 1,4 39 816 129 1727

%no ion. Ph7,4 23% 7,4% 8,5% 89% 20%

% Prot. Plasm 30% 70% 8ª% 93% 93%

F/M MTF 0,08 0,27 0,19 0,22 0,14

F/M FTM 0,08 0,13 0,08 0,11 0,18

T½ α 30 20 40-60 20 40-60

«Las mayoría de los agentes anestésicos cruzan la barrera placentaria, con potenciales efectos adversos en el feto, sin embargo su utilidad debe ser considerada en situaciones de riego materno-fetal «

GRACIAS…!