CASO CLÍNICO

Cristhian Mauricio Bueno LaraResidente 2ndo año de medicina

internaUNAB FOSCAL

CASO CLÍNICO

• Nombre: YCRG• Edad: 20 años• Sexo: Hombre • Procedencia: Bucaramanga, Santander• Residencia: Bucaramanga, Santander• Ocupación: Soldado• Fecha de ingreso: 11 de Julio de 2012• Informante: Paciente

IDENTIFICACIÓN

CASO CLÍNICO

• Motivo de consulta:“Me duele el abdomen”

• Enfermedad actual:Paciente de 20 años de edad que acude al servicio de urgencias por presentar cuadro clínico de 2 días de evolución caracterizado por dolor abdominal de instauración paulatina tipo punzada, localizado a nivel de mesogastrio, sin exacerbantes o atenuantes identificados. Concomitantemente episodios de emesis de contenido alimentario.

CASO CLÍNICO

• Patológicos:- Lupus eritematoso sistémico- Síndrome antifosfolípidos secundario- Trombosis venosa profunda miembro

inferior izquierdo (2011)

ANTECEDENTES

CASO CLÍNICO

• Farmacológicos:- Warfarina 5 mg VO cada día

(Permanente)- Prednisolona 10 mg VO cada día

(Permanente)

ANTECEDENTES

CASO CLÍNICO

Alerta. Signos vitales: TA:135/76mmHg FC: 78 lpm FR:16 rpm SatO2: Temp: 36.8°

Cabeza y cuelloConjuntivas hipocrómicas, pupilas isocóricas, adecuada respuesta a estimulo luminoso, mucosa oral húmeda, sin lesiones, no adenopatías o masas en cuello.

EXAMEN FÍSICO

CASO CLÍNICO

AbdomenRuidos intestinales positivos, blando, depresible, dolor a la palpación profunda en mesogastrio e hipocondrio izquierdo, sin signos de irritación peritoneal. Se delimita bazo entre 10mo espacio intercostal y reborde costal izquierdo sobre eje de línea media axilar. No se palpa polo inferior. No masas palpables.

EXAMEN FÍSICO

CASO CLÍNICO

IMÁGENES Y PARACLÍNICOS

HbHtoVCMHCMCHCMRDWLeucNeutLinfPlaq

9.1 gr/dL26.8%82 flt29 pg

31 pg/dL14.17210

cel/mm3

80%12%

32.000

HEMOGRAMA

TP: 13.4 seg (13 seg)TPT: 27.5 seg (28.5

seg)Creatinina: 0.91

mg/dLBUN: 9.7 mg/dLPCR: 16 mg/dLLDH: 455 UI/L

Coombs directo: Positivo

AST: 25 U/LALT: 29 U/L

Bilirrubinas totales: 1.9 mg/dL

Indirecta: 1.7 mg/dLDirecta:0,2 mg/Dl

Reticulocitos: 4.1%

Hallazgos compatibles con

hamartoma esplénico.

Dilataciones venosas con

cavernoma en bazo.

ECOGRAFÍA ABDOMINAL

IPR: 1.59

VARIABILIDAD DE RESPUESTA ERITROPOYÉTICA

37% de los pacientes con anemia hemolítica autoinmune tienen

inicialmente IPR < 2

CASO CLÍNICO

ANGIOTAC ABDOMEN

TROMBOSIS DE LA VENA ESPLÉNICA CON CAVERNOMA

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA

• Trombosis venosa en sitio inusual– Trombosis venosa crónica esplénica.

• Síndrome de Evans– Anemia hemolítica autoinmune– Trombocitopenia severa.

• Lupus eritematoso sistémico • Síndrome antifosfolípidos

secundario

TROMBOSIS VENOSA CRÓNICA DEL SISTEMA PORTAL

• Trombosis de sitio inusual.

• Factores de riesgo para desarrollo de trombosis venosa del sistema portal.

• Presentación clínica.

LUPUS-SAF Y RIESGO DE TROMBOSIS

• Afecta aproximadamente al 20% de los pacientes jóvenes debutando con eventos trombóticos.

• La presencia de anticuerpos antifosfolípidos en ausencia de síntomas se encuentra relacionada a un mayor riesgo de trombosis.

• Se recomienda que en pacientes con LES y anticoagulante lúpico positivo o aislamiento persistente de anticuerpo anticardiolipina a títulos medios-altos se inicie tromboprofilaxis primaria con hidroxicloroquina (GRADE 1B) y bajas dosis de aspirina (GRADE 2B)

LUPUS-SAF Y RIESGO DE TROMBOSIS

HR: 0.28 IC : 0.08 a 0.90

LUPUS-SAF Y RIESGO DE TROMBOSIS

CASO CLÍNICO

Se presenta en junta médica , ante contraindicación de anticoagulación por trombocitopenia se indica instauración de filtro de vena cava inferior.

Inicio de rituximab e inmunoglobulina anti-D con intención de optimizar conteo plaquetario para inicio de anticoagulación plena antes de cumplirse tiempo de máximo uso de filtro de vena cava inferior.

CONCEPTO HEMATOLOGIA

LA MAGNITUD DE LA ENFERMEDAD

Christine L. Hanna, Michael B. Streiffb.The role of vena caval filters in the management of venous thromboembolism. doi:10.1016/j.blre.2004.08.002

Evento tromboembólicos100/100.000 individuos-año

2/3 trombosis venosa profunda

Tromboembolismo pulmonar

Recurrencia0.6 – 1.5/100.000 individuos-año

Sangrado0.9 – 4.6/100.000Individuos-año

FILTROS DE VENA CAVA INFERIOR

FILTROS DE VENA CAVA

• 1846: Émbolos pulmonares son producto de trombos en extremidades inferiores

– Virchow y Trousseau.• 1930: Ligadura de vena femoral

- Homans. Ligadura de VCI – DeBakey.• 1970: Filtro sombrilla Mobin-Uddin.Christine L. Hanna, Michael B. Streiffb.The role of vena caval filters in the management of venous thromboembolism. doi:10.1016/j.blre.2004.08.002

FILTROS DE VENA CAVA

Christine L. Hanna, Michael B. Streiffb.The role of vena caval filters in the management of venous thromboembolism. doi:10.1016/j.blre.2004.08.002

1973Kimray -

Greenfield

Filtro en nido de pájaro

Filtro Nitinol TrapEase

Filtro Simon Nitinol

Filtro Gunther Tulip

Filtro VenaTech

¿QUÉ TAN EFICACES SON EN LA

PREVENCIÓN DE TEP?

EVIDENCIA EN PREVENCIÓN DE TEP

Christine L. Hanna, Michael B. Streiffb.The role of vena caval filters in the management of venous thromboembolism. doi:10.1016/j.blre.2004.08.002

EVIDENCIA EN PREVENCIÓN DE TEP

Valor P: < 0.01

EVIDENCIA EN PREVENCIÓN DE TEP

En adición a una terapia con heparina, el uso de filtros permanente inicialmente reduce la ocurrencia de embolia pulmonar sin complicaciones mayores. Sin embargo no se observo efecto sobre la mortalidad inmediata o a largo plazo. El efecto inicial del filtro se contrarresta con un incremento significante en la recurrencia de trombosis venosa profunda que se desarrolla en el lugar de ubicación del filtro.

EVIDENCIA EN PREVENCIÓN DE TEP

¿CUANDO CONSIDERAR UN FILTRO DE VENA

CAVA INFERIOR?

• Los filtros de vena cava se encuentran indicados para prevenir embolia pulmonar en pacientes con tromboembolismo venoso que tienen una contraindicación para anticoagulación. (Grade B, Nivel III)

INDICACIONES Y REVISIÓN DE EVIDENCIA

INDICACIONES POTENCIALES

Falla en la anticoagulación

Tromboembolectomía pulmonar

Profilaxis en pacientes con trauma y alto riesgo de TEP

Trombos extensos libremente flotantes a nivel iliofemoral

Trombolisis en trombos ileo-cava

INDICACIONES CON EVIDENCIA EN

CONTRA

Pacientes con cáncer

Pacientes con EPOC

Pacientes con pobre reserva

cardiopulmonar

Mujeres embarzadas

Pacientes con transplante de órgano

Historia de sangrado gastrointestinal

INDICACIONES Y REVISIÓN DE EVIDENCIA

• Evaluar posibles causas de falla terapéutica.

• Aumentar rango terapéutico ?

Falla anticoagulación

INDICACIONES Y REVISIÓN DE EVIDENCIA

INDICACIONES Y REVISIÓN DE EVIDENCIA

• 3.8% de los pacientes tratados persisten con el embolo o generan episodios subclínicos de TEP.

Tromboembolectomía pulmonar

No existe evidencia que soporte su uso

• 58% de los pacientes con trauma hospitalizados generan evidencia venográfica de TVP.

Trauma y riesgo de TEP

INDICACIONES Y REVISIÓN DE EVIDENCIA

24 estudios incluidos

Los estudios recolectados

carecen de calidad en el desarrollo e

información

Uso profiláctico en pacientes con alto riesgo. Evidencia CLASE I

• Trombos flotantes = > Riesgo de eventos tromboembólicos

• 2 estudios retrospectivos.

• 1 prospectivo.

Trombos flotantes

INDICACIONES Y REVISIÓN DE EVIDENCIA

No riesgo aumentado de evento embólicos

No existe evidencia del uso de FVC en pacientes con trombos flotantes.

Trombolisis

INDICACIONES Y REVISIÓN DE EVIDENCIA

4 casos fatales

1 sin filtro 3 con filtros

Pacientes con cáncer

INDICACIONES Y REVISIÓN DE EVIDENCIA

• Escoger el sitio del procedimiento depende de la anatomía del paciente.

• Cavograma.

• Abordaje: Vena yugular interna derecha o vena femoral derecha.

CARACTERÍSTICAS DEL PROCEDIMIENTO

John Chung, Richard J.T. Owen. Using inferior vena cava filters to prevent pulmonary embolism. Can Fam Physician 2008;54:49-55

¿TEMPORAL O PERMANTE?

REMOVIBLE

• The Tempo filter.

• The Prolyser filter.

• The Protect infusion catheter.

• The Gunther temporary filter.

• The Antheor TB & TC filters.

VENTAJAS

• Fácil inserción y retiro.

FILTROS TEMPORALES

DESVENTAJAS

• Incremento de la incidencia de complicaciones infecciosas.

• Potencialmente menor protección para embolia pulmonar.

• Requerimiento posterior de filtros de vena cava permanentes.

DURACIÓN DEL FILTRO DE VENA CAVA

DURACIÓN DEL FILTRO DE VENA CAVA

FILTROS REMOVIBLES

•

•

• The Bird’s Nest filter

The Gunther Tulip filter

- Único aprobado por la FDA para uso en USA.

- Recomendación de su productor: Retiro antes del 10mo día

The Nitinol Trap Ease filter - No evidencia suficiente

sobre el tiempo apropiado para retiro

- Carece de aprobación por la FDA.

Retiro: 53 días posterior a instauración.

Tiempo máximo de permanencia documentado sin complicaciones al retito: 134 días

COMPLICACIONES

• Complicaciones a corto y largo plazo.

• Ubicación inadecuada (1.3%), Hematoma (0.6%), neumotórax (0.02%), punción arteria carótida (0.04%)

• No complicaciones fatales con filtros Gunther Tulip y Nitinol TrapEase en la literatura.

COMPLICACIONES

• Complicaciones a largo plazo: Trombosis venosa profunda recurrente, migración del filtro y trombosis de vena cava inferior.

• 142 pacientes posterior a retiro de FVC

• Seguimiento de 5 a 9 años.

• Trombosis de vena cava inferior en el 22 al 33% de los pacientes. Dentro de los que presentaron TEP el 65% tenían TVC.

No diferencia en incidencia TVP entre los paciente no anticoagulados y anticoagulados

COMPLICACIONES

INQUIETUDES ADICIONALES

¿Deben los pacientes con filtro de vena

cava recibir anticoagulación

profiláctica?

¿Pueden los pacientes con filtro

de vena cava someterse a una

resonancia magnética?

FILTRO DE VENA CAVA Y ANTICOAGULACIÓN

• Presencia de FVC aumento de eventos trombóticos.

• Pacientes sin filtro: Riesgo de sangrado con anticoagulación aumenta 2-3% anual.

• Pacientes con filtro: Riesgo de sangrado con anticoagulación aumenta 7-8% anual.

FILTRO DE VENA CAVA Y ANTICOAGULACIÓN

No evidencia que soporte la anticoagulación en paciente con

filtros de vena cava inferior

FILTRO DE VENA CAVA Y RMN

• No existen reportes de migración de filtro de vena cava en relación a resonancia magnética.

FILTROS DE VENA CAVA EN LA FOSCAL

CARACTERÍSTICAS DE FILTROS DE VENA CAVA USADOS EN LA FOSCAL

28.5 %71.5 %

REGISTRO DE CASOS EN LA FOSCAL

40%

60%

Porcentaje

HombresMujeres

Media de edad: 52.7 añosMediana de edad: 63 años

REGISTRO DE CASOS EN LA FOSCAL

0

2

4

Pacientes x Servicios

Nú

mero

de p

acie

nte

s

REGISTRO DE CASOS EN LA FOSCAL

86%

14%

Pacientes

Contraindicación de anticoagulaciónTrombo flotante

Contraindicaciones anticoagulación

1. Trombocitopenia severa2. Sangrado mayor3. Neurocirugía reciente

REGISTRO DE CASOS EN LA FOSCAL

28%

72%

Porcentaje

Filtros retirados Filtros no retirados

Causas de no retiro:

No seguimiento del paciente

• Tromboprofilaxis simultanea: 1 de 7 casos.

• No complicaciones a 30 días.

REGISTRO DE CASOS EN LA FOSCAL

CASO CLÍNICO

Paciente con síndrome de Evans en día 21 de rituximab, POP mediato de esplenectomía, con favorable evolución clínica, alcanzando niveles plaquetarios en rangos de seguridad. Se indica anticoagulación con heparina de bajo peso molecular.

Al 4rto día de inicio de anticoagulación con plaquetas en 98.000 se retira filtro de vena cava inferior.

CONCEPTO HEMATOLOGIA

CONCLUSIONES

• Indicación con evidencia: Contraindicación de anticoagulación.

• El filtro debe retirarse tan pronto como se corrija contraindicación de anticoagulación.

• No anticoagulación simultanea.

CONCLUSIONES

• Duración dependiente de tipo de filtro.

• Seguimiento del paciente. Complicaciones a corto y largo plazo.

GRACIAS