Post on 01-Feb-2021
@cintiavcruz
cintia@tropmedres.ac
Farmacología de cefaleas
Cintia Cruz Médica pediatra y farmacóloga clínica
Objetivos • Reconocer diferentes tipos de cefaleas y escenarios de
tratamiento
• Migraña:
– Fármacos utilizados en tratamiento abortivo:• AINEs
• Triptanes
• Ergotamina
– Conceptos sobre profilaxis
– Análisis de evidencia: Lancet 2001; 358: 1668–75
Sesgo de selección
(Lectura sugerida:
http://www.scielo.org.pe/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1018-130X1996000200001)
http://www.scielo.org.pe/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1018-130X1996000200001
Los escenarios de siempre
Clasificaciones
• Cefalea primaria
– Migraña
– Cefalea tensional
– Cefaleas trigémino-autonómicas• Cefalea en racimos (cluster)
• Hemicránea paroxística
– Otros tipos de cefaleas
• Cefalea secundaria
…a otros problemas
Diagnósticodiferencial
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6340385/pdf/NEUROLOGY2018894501.pdf
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6340385/pdf/NEUROLOGY2018894501.pdf
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Tratamiento farmacológico
de la migraña
En el Estudio Global de Carga
de Enfermedad, (2013) la
migraña fue la 6° causa a nivel
mundial de años perdidos por
discapacidad (YLD).
https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/headache-disorders
Migraña
Sin aura (≈80%)*
• 5 crisis de 4-72 hsduración con al menos 2 de las siguientes:1. Unilateral
2. Carácter pulsátil
3. Intensidad moderada osevera
4. Interfiere con laactividad
• Al menos 1:fotofobia, fonofobia, N y V.
Con aura (≈20%)*
• 2 crisis con síntomas de aura completamente reversibles: – Visual
– Sensitivo
– Habla
– Motor
– Tronco encefálico
• El aura cumple al menos 2: – Progresión gradual o 2 simultáneamente
– Dura aprox 60 min
– Inicia con cefalea, o esta aparece al terminar el aura
Fuentes: Comité de Clasificación de Cefalea de la International Headache Society, 2013. *https://www.clinicbarcelona.org/asistencia/enfermedades/cefalea-1/clasificacion
Base fisiopatológica
Lancet Neurol 2018; 17: 174–82
Base fisiopatológica
Lancet Neurol 2018; 17: 174–82
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Tratamiento abortivo
Tratamiento abortivo
• AINEs
• Triptanes
• Ergotamina
Cafeína
Antiemético
(Metoclopramida)
Empezar con AINES
• Paracetamol
• Aspirina
• Diclofenac
• Ibuprofeno
• Naproxeno
• Ketorolac (2nd line)
The acute treatment of migraine in adults: the American Headache Society evidence
assessment of migraine pharmacotherapies. Headache. 2015;55(1):3–20.
TRIPTANES
• MA: AGONista 5HT 1D y 1B– 5HT 1A: post sináptico, vasoconstricción
– 5HT 1B: pre sináptico, inhibe liberación péptidos
vasoactivos
– Inhiben neuronas sensitivas trigeminales
• En Argentina:
– Sumatriptán
– Naratriptán
– Zolmitriptán
TRIPTANES
Farmacocinética
• VO, SC (sólo sumatriptán), rectal, intranasal
• Bd variable
• Metabolismo por MAO o CYP
• “Algo” de eliminación renal
TRIPTANESN
EJM
2002; 3
46 (4
): 257-2
70.
Sumatriptan Teva Naramig Zomigon (AZ)
70mg Comp. Rec. X 4
$11054.98
2.5mg Comp. Rec. X 7
$2344.12
2.5 mg x 2
$807.95
preciosderemedios.com.ar
TRIPTANESEfectos adversos
• TA
• Mareo, somnoliencia
• Dolor/opresión torácica… (VC??)
TRIPTANESContraindicaciones
ERGOTAMINA
• Acción:
Receptores
– 5HT (1 y 2)
– α 1 y 2
– DA2
ERGOTAMINA
• Farmacocinética
– Vías de administración
• VO, sublingual, rectal, inhalatoria, EV, IM
– Metabolismo: 1er paso hepático, Bd?
– Combinaciones
– Eliminación
• Biliar
ERGOTAMINA
Efectos adversos: Vasoconstricción!
• N y V
• CV
• Músculo liso periférico
• Fibrosis
• Cefalea de rebote
ERGOTAMINA
Ergotismo crónico
1. Neuro: cefalea, vértigo, psicosis, convulsiones
2. Digestivo: náuseas, vómitos, diarrea, dolor cólico abdominal
3. Vascular: vasoespasmo y más raramente trombosis
Comparación del efecto contráctil
sobre arterias coronarias
Brain 2000; 123 (1): 9-18.
ERGOTAMINA -DIHIDROERGO
TAMINA
TRIPTANES
Comparación del efecto contráctil
sobre arterias coronarias
Brain 2000; 123 (1): 9-18.
ERGOTAMINA -DIHIDROERGO
TAMINA
TRIPTANES
ERGOTAMINA
• Acción:Receptores
– 5HT (1 y 2)
– α
– DA
CCJM 2003; 70 (1): 8-28
• Dexametasona
• Sulfato de
Mg++
• Opioides
• AVP
EV
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Tratamiento profiláctico
TRATAMIENTO PROFILÁCTICO
• Estilo de vida
– Actividad física
– Consumo de cafeína
– Sueño
– Triggers (?)
https://www.ihs-headache.org/binary_data/1853_canadian-prophylactic-guidelines-2012.pdf
https://www.ihs-headache.org/binary_data/1853_canadian-prophylactic-guidelines-2012.pdf
TRATAMIENTO PROFILÁCTICO
• ¿Cuándo?
– 3 o más ataques por mes que producen
incapacidad
– Uso de tratamiento abortivo 2 o más veces por
semana
– Contraindicación para tratamiento abortivo
– Presencia de migraña de características atípicas
(migraña hemipléjica, infarto migrañoso, migraña
con aura prolongada)
https://www.ihs-headache.org/binary_data/1853_canadian-prophylactic-guidelines-2012.pdf
https://www.ihs-headache.org/binary_data/1853_canadian-prophylactic-guidelines-2012.pdf
TRATAMIENTO PROFILÁCTICO
¿Con qué droga debería empezar?
• Anticonvulsivantes
– Topiramato, Valproato y divalproato de sodio.
• Beta-bloqueantes
–Propranolol, timolol, metoprolol
https://www.aafp.org/afp/2019/0101/p17.html
1°
línea
https://www.aafp.org/afp/2019/0101/p17.html
TRATAMIENTO PROFILÁCTICO
https://www.aafp.org/afp/2019/0101/p17.html
1°
línea
BB Topiramato AVP
Pacientes con
comorbilidades
cardio: HTA,
angina, etc
Pacientes con
convulsiones
Pacientes con
trastorno bipolar o
convulsiones.
Depresión
Disfx eréctil
Bradicardia
Hipotensión
Parestesia!
Alteración en
memoria/concentración
Nefrolitiasis (INH AC)
Gi!
Temblores y
alopecía
Daño hepático
Contraindicados en embarazo!
https://www.aafp.org/afp/2019/0101/p17.html
TRATAMIENTO PROFILÁCTICO 2° LÍNEA
• AINEs
– Moderado efecto con Naproxeno
• Antidepresivos
– Amitriptilina, Venlafaxina
• Bloqueantes cálcicos
– Flunarizina
https://www.aafp.org/afp/2019/0101/p17.html
https://www.aafp.org/afp/2019/0101/p17.html
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Análisis crítico de evidencia
Métodos 1
• Ensayos clínicos
• Randomizados
• Doble ciego
• Controlados (placebo o activo)
• Ataques moderados a severos que se
hayan iniciado en las últimas 8 hs en
adultos (18–65 años).
• Tratados con un triptan por vía oral
en una dosis recomendada por
International Headache Society
• Medición de la respuesta en una
escala de 4 puntos.
• Revisión de evidencia disponible
• Solicitud a laboratorios e
investigadores principales
Métodos II
76 ensayos clínicos
53 analizados
23 eliminados
Análisis estadístico
• Modelo de efectos
variables
• “Ganancia
terapéutica” o
proporción de
placebo sustraída
• Drug:placebo ratios
Resultados
Sumatriptan fue el
fármaco más indicado
– Dosis con la que se
comparó: 100 mg
Consistencia intra-paciente
S= Sumatriptan
N= Naratriptan
R= Rizatriptan
A= Almotriptan
Y la seguridad?
Discusión
• 10 mg rizatriptan: respuesta al dolor rápida y consistente
• 80 mg eletriptan: alta eficacia y baja tasa de recurrencia (Tolerabilidad… no tanta)
• 12·5 mg almotriptan: alta tolerancia y eficacia
• Naratriptan: gran tolerabilidad e inicio lento de acción. Puede ser útil en
cuadros leves a moderados.
• Zolmitriptan de 2,5 mg y 5 mg : sin ventajas ni desventajas.
• Todos los triptanes le ganaron a placebo
• Sumatriptan de 100 y 50 mg: buena eficacia,
tolerabilidad y la mayor evidencia clínica. Formas parenterales!
??
SESGO DE
PUBLICACIÓN
• Frovatriptan no puede valorarse por falta de datos.
“Solo se publican ciertos resultados”
"a quienes buscan la publicación rápida de un trabajo (especialmente si son resultados negativos)“ sugerimos enviarlo a revista paga. "en cuanto al número de personas que lo verán, los resultados negativos nunca han llamado mucho la atención”. BMJ Views (1983)
• 1987-2004, solo el 70% de los ensayos clínicos presentados para la aprobación de
antidepresivos por la FDA se habían publicado.
• 2007 US FDA Amendment Act (FDAAA): exige el registro de ensayos clínicos y los
informes de resultados en ClinicalTrials.gov para todos los ensayos de productos regulados
por la FDA. https://www.govinfo.gov/content/pkg/PLAW-110publ85/pdf/PLAW-110publ85.pdf
https://www.govinfo.gov/content/pkg/PLAW-110publ85/pdf/PLAW-110publ85.pdf
Recapitulando…• Recordar distintas causas
• Tratamiento de migraña: cefalea
primaria más frecuente
o Abortivo: escalonado
- AINES
- Triptanes: Comparados en un
meta-análisis
- Dihidroergotamina (?)
o Profiláctico
- A quienes y con qué
drogas?
Tratamiento de
Cefaleas
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cintia@tropmedres.ac