EVALUACION EN CAMPO DE ESPACIOS

CONFINADOS

REVISIN

FECHA

Pg. 1 de 1

Instalacin: Fecha:

Permiso de Trabajo N: Emisor:

Evaluador: Receptor:

Descripcin del Trabajo:

N Aspectos a Evaluar SI NO

01 Se efectuaron las pruebas de gases inflamables Txicos y deficiencia de

oxigeno.

02 Se encuentra un acompaante en el lado externo del espacio confinado.

03 Las lneas, ductos y/o conexiones que entran al espacio confinado fueron

bloqueadas.

04 Est drenado y ventilado completamente el espacio confinado.

05 Los trabajadores poseen y usan los equipos de proteccin Personal.

06 Los trabajadores que estn en el espacio confinado estn capacitados y

certificados.

07 Se discuti el Anlisis de Riesgo con el personal involucrado.

08 Estn en buenas condiciones los equipos de respiracin (Auto contenido y

suministro de aire directo).

09 Los trabajadores que estn en el espacio confinado estn certificados por

un mdico ocupacional.

OBSERVACIONES:

Firma del Evaluador: Firma del Receptor: