EEE Experiencias Exitosas En

Gerenciamiento de Antimicrobianos

Dr. Gustavo Roncancio Villamil. MD.

Comité Infecciones & Vigilancia epidemiológica - Clínica Cardiovascular, Congregación Mariana, Facultad de Medicina Universidad Pontificia Bolivariana

Asociación Colombiana de Infectología – ACIN Capítulo Antioquia

Clinical Infectious Diseases 2011;52(S5):S397–S428

Enfoque sistemático, racional para el uso de

antimicrobianos para obtener los mejores

resultados clínicos en el paciente

Medicamento Adecuado Prevenir/controlar infección

Dosis correcta Minimizar toxicidad

Duración apropiada Disminuir resistencia

Optimizar la seguridad del

paciente

Disminuir o controlar costos

Reducir Resistencia

Prescripción Adecuada, Racional y Segura de Antimicrobianos

GERENTE: capaz de orientar, dirigir, tomar decisiones y lograr objetivos

dentro de una organización.

GERENCIA: Sistema que articula los procesos de una

organización.

ORGANIZACIÓN: Sistemas sociales diseñados para lograr metas y objetivos por medio

de los recursos humanos o de la gestión del talento humano

VISIÓN TRADICIONAL

DEL CONCEPTO DE

GERENCIA

Gerente

Sub-Gerentes

Jefes de Sección

Roncancio

VISIÓN TRADICIONAL

DEL CONCEPTO DE

GERENCIA

Gerente

Sub-Gerentes

Jefes de Sección

Roncancio

Cambio Estratégico de la Gerencia

CONCEPCIÓN CLÁSICA

EL GERENTE COMO CAPITALISTA O PROPIETARIO

EL GERENTE COMO LIDER Y ESTRATEGA

CONCEPCIÓN MODERNA

PRINCIPALES FUNCIONES

INNOVACIÓN LIDERAZGO ESTRATEGIA

VISIÓN MODERNA

DEL CONCEPTO DE

GERENCIA Roncancio Gerencia de

antimicrobianos

VISIÓN MODERNA

DEL CONCEPTO DE

GERENCIA Roncancio Gerencia de

antimicrobianos

PLANIFICAR: Determinar un plan de Acción ORGANIZAR: Estructurar y coordinar las actividades para cumplir las metas DIRIGIR: guiar las acciones hacia los objetivos y elegir a los individuos competentes para los puestos de la organización CONTROLAR: asegurar una progresión hacia las metas con arreglo al plan

1

2

3

4

Funciones Secuenciales de la Gerencia

PROGRAMA DE GERENCIAMIENTO DE ATB

Estrategias de vigilancia activa de consumo de atb

Estrategias suplementarias al Stewardship (seguimineto de guías, higiene de manos,

aislamiento)

Vigilancia por computador y sistemas de prescripción

electronica

Control de Resistencia Microbiologica Programa Multidisciplinario de

manejo de atb o comité de atb

Monitorizar proceso, tener indicadores y resultados

Guías de práctica Clínica ajustadas a epidemiología local

Hacer

Verificar Actuar

Planear

Ciclo PHVA de la Calidad

METAS = PRODUCTIVIDAD = INDICADORES

Que evalúan los indicadores ?

Que ? Nuestro paciente mejoró !!!

Cuanto ? Los costos fueron bajos !!!

Para que ? Nuestro paciente egresa sin complicaciones!!!

Recursos

Evaluación de Gestión

•  Les doy 20 piezas de LEGO

•  Hay que construir una casa para una tortuga

•  Usted puede pedir más piezas, pero cada una le costará $ 50.000

•  EFICACIA –  Se cumplió el objetivo

de construir la casa ?

•  EFICIENCIA –  Se cumplió el objetivo

con los recursos disponibles ?

•  EFECTIVO –  Se Logro el

Resultado ?

Caso 1 : La tortuga no puede entrar

•  EFICACIA –  Se cumplió el objetivo

de construir la casa ? •  SI

•  EFICIENCIA –  Se cumplió el objetivo

con los recursos disponibles ?

•  SI

•  EFECTIVO –  Se Logro el Resultado ?

•  NO

Caso 1 : En un paciente

•  EFICACIA ✓ –  Diagnósticamos

adecuadamente la infección, su agente etiológico e iniciamos antibióticos tempranamente

•  EFICIENCIA ✓ –  Se usaron medicamentos

de costo racional

•  EFECTIVO ✗ –  El microorganismo era

resistente a los atb iniciados empíricamente, estancia prolongada

Caso 2 : La tortuga no puede salir

•  EFICACIA –  Se cumplió el objetivo

de construir la casa ? •  SI

•  EFICIENCIA –  Se cumplió el objetivo

con los recursos disponibles ?

•  SI

•  EFECTIVO –  Se Logro el Resultado ?

•  NO

Caso 2 : En un paciente

•  EFICACIA ✓ –  El paciente mejora

tempranamente después de iniciar atb de amplio espectro

•  EFICIENCIA ✓ –  No hay glosas

•  EFECTIVO ✗ –  Desarrolló IAAS por

bacterias MDR

Caso 3 : La Tortuga  puede entrar y salir sin problema

•  EFICACIA –  Se cumplió el objetivo

de construir la casa ? •  SI

•  EFICIENCIA –  Se cumplió el objetivo

con los recursos disponibles ?

•  SI

•  EFECTIVO –  Se Logro el Resultado ?

•  SI

Caso 3 : En un paciente

•  EFICACIA ✓ –  El paciente mejora

tempranamente después de iniciar atb de amplio espectro

•  EFICIENCIA ✓ –  No hay glosas, estancia

< 4 días

•  EFECTIVO ✓ –  Egreso curado de

infección, tolerando atb oral, no hay reingresos.

EFICACIA Optimizar tratamiento

antimicrobiano

EFICIENCIA Disminuir o

controlar costos

EFECTIVIDAD Seguridad del

paciente – Evitar Resistencia

Prescripción Adecuada, Racional y Segura de Antimicrobianos

Cuidados a tener en cuenta en los programas de Gerenciamiento de antimicrobianos

1.  Los pacientes pueden ser involuntariamente perjudicados por programas mal diseñados o administrados

2.  Los programas pueden ser apropiados por intermediarios cuyo objetivo principal es el costo de ahorro

3.  Los procesos pueden no ser implementados y los objetivos no cumplidos §  Programas muy ambiciosos §  Sin datos o conocimientos de consumo atb local de base

4.  Programas bien intencionados pueden privar a los médicos de la autonomía en la toma de decisiones de prescripción

5.  Todas las anteriores

Gra

veda

d

Tiempo

Enfoque clínico oportuno: Guías

Muestras adecuadas

Indicación antimicrobiano

Tratamiento empírico

Pauta, monitorización eficacia, seguridad, farmacocinética

De-escalar y ajuste tratamiento

Terapia Secuencial a vía oral

Información selectiva antimicrobiana

Evitar redundancia terapéutica

Fin tratamiento

infectoligencia.blogspot.com

Deje sus excusas a la hora de ordenar inadecuadamente antimicrobianos

infectoligencia.blogspot.com

Que es la infectoligencia 6

Deje sus excusas 6

Uso adecuado de antimicrobianos 6

infectoligencia.blogspot.com

Que es la infectoligencia 6

Deje sus excusas 6

Uso adecuado de antimicrobianos 6

Carlos Antonio Velez

La excusa “Bolillo Gomez”

Excusa No 1: “Bolillo Gómez”

“Alineación ganadora no se cambia”

v  Abel, 59 años, trasplante de corazón v  Neumonía necrosante en ventilación mecánica 1 mes.

Marzo 23 Amikacina ≤ 2 Cefepime 4 Ceftazidima 4 Ciprofloxacina 0,5 Gentamicina ≤ 1 Imipenem 1 Meropenem 1 Pip/tazobactam 16

Empirico Meropenem 1 gr Iv cada 8 horas por 28 días Evolución primeros 3 días Sin fiebre Sin inotropia Sigue ventilación mecánica Desnutrición

Excusa No 1: “Bolillo Gómez”

“Alineación ganadora no se cambia” v  Abel, 59 años, trasplante de corazón v  Neumonía necrosante en ventilación mecánica 1 mes.

Marzo 23 Amikacina ≤ 2 Cefepime 4 Ceftazidima 4 Ciprofloxacina 0,5 Gentamicina ≤ 1 Imipenem 1 Meropenem 1 Pip/tazobactam 16

Abril 5 Amikacina 16 Cefepime 4 Ceftazidima 4 Ciprofloxacina 0,5 Gentamicina 2 Imipenem 8 Meropenem ≥ 32 Pip/tazobactam 16

Gra

veda

d

Tiempo

Desescalamiento (Streamlining) y suspensión tratamientos redundantes

Tratamiento empírico/Tratamiento dirigido. -  Obtención muestras foco infección -  Colaboración laboratorio microbiología -  Valoración clínica

-  Dificultad De-escalamiento y compromiso clínico

Inicio con ATB de amplio espectro

Día 3: re-evaluación del paciente

Cultivos Respuesta clínica

Adecuación del tratamiento ATB

• Menos del 60% de los cultivos son positivos en los pacientes de UCI • Solo el 25 al 50% de los médicos de UCI adaptan el tratamiento luego de recibir los cultivos

•  Muchas veces es díficil en pacientes críticos •  Bajo gasto •  Choque •  POP inmediato cirugía mayor

barreras para no de-escalar

Necesidad de liderazgo!!! Bergmans D et al; JAC 1997:39:527-35, Arbo MD.. Arch Intern Med. 1994;154:2641-5, Elhanan G, et al. J Infect. 1997;35:283-8 Rintala E, at al. Scand J Infect Dis. 1991;23:341-6

De-escalonamiento en UCI

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Que es la infectoligencia 6

Deje sus excusas 6

Uso adecuado de antimicrobianos 6

Ivan Mejía

La excusa “Leonel Alvarez”

Kumar  et  al.  CCM.  2006:34:1589-­‐96.  

Tiempo  desde  hipotensión  (horas)

%  de  pacien

tes

0.0

0.2

0.4

0.6

0.8

1.0 %  supervivencia Inicio  acumulaEvo  de  anEmicrobianos  

Inicio  acumula+vo  de  an+microbianos  y  choque  sép+co

Excusa No 2: “Leonel Alvarez”

“Papito, si es ya, es ya…”

v  Carlos, 32 años, ingresa a urgencias con fiebre, malestar general, disnea y fiebre de 48 horas

v FC 1100 FR 24 v RsCs ritmicos v RsRs con estertores en bases v Dx: Neumonia: Ampicilina/sulbactam

Excusa No 2: “Leonel Alvarez”

Inicio del tratamiento antibiótico 8 horas

4 horas

•  Consecuencias •  Resistencia bacteriana •  Costos •  Dx inadecuado: Se descuida el diagnostico etiológico y nosológico •  Mayor uso de antibioticos:

•  Efectos adversos •  29% de neumonias pueden ser de origen viral

En Urgencias

Dx real de Neumonia 75,9% 58,9% p < 0,001 Uso de atb por paciente 1,39 ± 0,58 1,66 ± 0,54 p < 0,001

Tratamiento empírico

v Temprano v Espectro bacteriano v Bactericida v IV v Dosis adecuada v Penetración tisular

Bodi M. et al. CMI 2001;7:32-33 Sandiumenge A. et al. Intensive Care Med 2003;29:876-883

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Que es la infectoligencia 6

Deje sus excusas 6

Uso adecuado de antimicrobianos 6

Gustavo Roncancio

La excusa “Ojos que no ven”

Excusa No 3: “Ojos que no ven”

“Ojos que no ven … ordénele antibióticos”

v Rigoberto, trasplante cardiaco con 15 días de fiebre

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Que es la infectoligencia 6

Deje sus excusas 6

Uso adecuado de antimicrobianos 6

Pacho Maturana

“Perder es ganar un poco”

Resistencia a otros antibióticos: Riesgo de adquisición de VRE en relación a atb previo

Cefalosporinas de

Amplio espectro

Metronidazol, clindamicina

Fluoroquinolonas

Vancomicina

2.36 3.44 5.0

2.02 2.61 3.38

1.5 2.33 3.61

0.7 1.4 2.6

0 1 2 3 4 5 Harbath et al. Antimicrobial Agents and Chemotherapy 2002;46:1619-25

Relación uso-resistencias Penicilina Ciprofloxacino Cefalosporinas 3G Macrólidos vida media larga Carbapenems

S.aureus MRSA BGN S.pneumoniae Pseudomonas Aeruginosa

No relación uso-resistencias Vancomicina S.aureus resistente a glucopéptidos

2

2,1

2,2

2,3

2,4

2,5

2,6

2,7

1 2 3A–os

DD

D/1

.000

hab

/d’a

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

% r

esis

ten

cia

s

Consumo quinolonas % r ciprofloxacino

Evolución del consumo extrahospitalario de fluoroquinolonas y de la resistencia a ciprofloxacino en Escherichia coli en España.

Fuente Ministerio Sanidad y Consumo.

Experiencias exitosas en Gerenciamiento de antimicrobianos

Persuasión Restricción Intervención estructural

Educación general = 13 Aprobación por experto de atb restringidos = 14

Identificación rápida y antibiograma = 2

Revisión o recomendación de terapia antibiótica = 16 Remoción/restricción = 9

Reminders= 8 Llenar formatos para atb restringidos = 5

Guías = 5 Ciclaje / Rotación = 4

Auditoría y retroalimentación =4 Sustitución terapeútica = 3 Monitorización

terapeútica (monitorizar dosis

Aminoglucosidos)= 1

Vías clínicas = 3 Política de suspensión automática de atb = 2

Lider de opinión = 2 Formato interactivo por computador =1

Revisar/hacer cambios a la terapia antibiótica =1

10/14 Meta = reducir consumo de atb (8-69% disminuye consumo) 4/5 Reducción en C. difficile 6/10 Reducen BGN resistentes 2/4 Reducción en ERV y SAMR 5 Evaluan mortalidad 3 Monitoriza reingreso

Sin resultados significativos

Puedo tratar a este paciente con oxacilina ?

v Laboratorio

§ Restricción de antimicrobianos

§ No dejar todo al sistema experto

Programa Control Antibióticos •  Programas multidisciplinarios planificados y prospectivos de intervención

para optimizar el uso de antimicrobianos

•  No hay un estándar, no se ha definido la mejor estrategia

•  Estrategias Centrales

Modelo Resultados Evidencia Revisión prospectiva de

tratamientos con intervención e información al médico

Reduce uso incorrecto de antibióticos A-I

Restricción de Formulario y preautorización

Disminuye uso antibióticos y coste A-I

Parte de actuaciones para control brote nosocomial B-II

Control resistencias B-II

Dellit et al. Clin Infect Dis. 2007;44(2):159-177.

Nº Recomendado con buen nivel de evidencia 1 Auditoria prospectiva con intervención

(feedback) A-I

1 Restricción Formulario y preautorización A-I, B-II

1 Guías y Vías Clínicas A-I;A-III

2 De-escalar A-II

2 Optimización dosis PK/PD A-II

3 Educación A-III; B-II

3 Terapia secuencial A-III

Auditoría Prospectiva del Uso de ATBs

Discusión al lado del paciente (“Infectologo real time”) con el prescriptor

Ajuste del tratamiento ATB

•  Diversidad •  Combinación ATB •  De-escalonamiento y Sustitución terapéutica •  Optimización pK/pD

Educación

Programa de control de antimicrobianos

Piso – Sala General – UCI : â Vancomicina y Cef 3 J Chemother. 2003 Aug;15(4):409-11. - J Chemother. 2005 Feb;17(1):74-6.

Farmacovigilancia & Farmacoseguridad

Evaluación de calidad de prescripción

1.  Tiene Criterios de Infección §  NO: Suspenda atb o reevalue en 24 - 48 h §  SI: Adelante

2.  Tiene indicación de atb por su patologia §  NO: Suspenda atb – cambie §  SI: Adelante

3.  Alternativa más efectiva §  MIC – Penetración – Experiencia - Genéricos §  NO: Adelante §  SI: Cambie

Evaluación de calidad de prescripción

4.  Alternativa con menor toxicidad renal, hepática o hematológica §  NO: Adelante §  SI: Cambie

5.  Alternativa menos costosa §  NO: Adelante §  SI: Cambie

6.  Alternativa con menor espectro §  MIC – Penetración – Experiencia - Genéricos §  NO: Adelante §  SI: Cambie

Evaluación de calidad de prescripción

7.  Duración de la prescripción §  Ajuste a tiempos indicados

8.  Dosis correcta §  Ajuste

9.  Intervalo correcto §  Ajuste

10. Ruta correcta §  Ajuste. Evalue paso a VO si es posible

11. Interacciones §  Drug checker

Interacciones: Seguridad primero

Farmacovigilancia & Farmacoseguridad

62

Programa de restricción de antibióticos basado en restricción por computador

Royal Melbourne Hospital – 1999 – Uso excesivo de cefalosporinas de 3era

Aprobación por Web

§ Cada prescriptor tiene password § De acuerdo a la patología solo se podían

administrar algunos antibióticos •  Si requeria otros solo EI podía ordenarlos

§  Farmacia no dispensaba sin número de aprobación

MJA ‘03;178:386-

Conclusión

v Una política de restricción de antibióticos puede dramáticamente reducir la prescripción de antimicrobianos específicos

v Pero que paso con los otros antimicrobianos ?

NAVM por BGN-MR

MER* 1gr 360m q6hs

=APACHE II =Micoorganismos

=Disfunción orgánica

MER* 1gr en 30m q6hs

Cura 38/42 (90,47%) P< 0.001

Cura 28/47 (59,57%)

Lorente L et al. Ann Pharmacother 2006;40(2):219-23

*+ tobramicyn 14 days

Meropenem : infusión continua versus intermitente

Optimización pK/pD

en Gerenciamiento de antimicrobianos

Historia clínica

Electrónica

•  Software de manejo clínico

Sistemas de soporte a las decisiones

clínicas

•  Software •  Documentos •  Apoyo por Web •  Telemedicina

Sistema electrónico de prescripciones •  Vademecum

electrónico •  Sistema de

Trazabilidad •  Alertas •  Restricciones •  Aprobación

Desafortunadamente la mayoría de los

sistemas de prescripción electrónica

disponibles solo cuentan con una

base de datos (vademecum) y lista

de interacciones

Gopher

Integración con laboratorio clínico

30% de prescripciones inadecuadas en UCI para gram negativos: falta de datos oportunos del laboratorio de microbiologia. No comunicación con servicio farmaceútico

Buising KL, Thursky KA, Bak N et al. Antibiotic prescribing in response to bacterial isolates in the intensive care unit. Anaesth. Intensive Care 33, 571–577 (2005).

Input: Tratamiento (cuantos días)

Profilaxis (dosis única) Profilaxis Cirugía Vascular (24 h)

Esta es importante por las alertas de alergia a los antibioticos

El sistema de prescripción

electrónica debería tener un sistema

de dosis máxima y dosis mínima que evite errores en

prescripción

Existe un tiempo de duración del

tratamiento antimicrobiano

En antibioticos no

permite hasta nueva orden

La cantidad de medicamento es la

que quiero dar

La dosis es la que quiero dar

El tiempo de

tratamiento se fija desde el inicio. Se

autosuspende

Si quiero un modo de administración específico (horas fijas o infusiones)

lo pongo en observaciones

No es el medicamento que yo quiero dar

Evidencia

Consideración

v Factores clave que determinan la eficacia de todo sistema de prescripción de medicamentos

§ Circunstancias organizacionales, sociales y culturales relacionados con la conducta del médico que prescribe

•  Deben dirigirse recursos hacia la solución de estos problemas

Kawamoto, K et al. Improving clinical practice using clinical decision support systems: a systematic review of trials to identify features critical to success. BMJ 2005 330, 765

Experiencias exitosas en Gerenciamiento de antimicrobianos

Acta Med Colomb 2008; 33: 58-62).

EFICAZ

EFICIENTE

Experiencias exitosas en Gerenciamiento de antimicrobianos

EFECTIVIDAD

Que quiero como Médico para un paciente hospitalizado?

v Que se mejore. §  Que sea rápido.

•  Que egrese en mejores condiciones a las de ingreso

v Que le pueda dar un

diagnóstico acertado §  Tratamiento correcto.

v Que no se complique.

òCostos òResistencia

ñ Supervivencia ñ Calidad

Política de Seguridad del

paciente

Política de Prevención y

control de Infección

institucional

Gerenciamiento de antibióticos

Herramientas tecnológicas

CURVA DE CAMBIO

t

w

Percepción

Conducta ACCIONES A PARTIR DE HABILIDADES

Actitud

Entendimiento

Resultados PRODUCTOS

EEE Experiencias Exitosas En

Gerenciamiento de Antimicrobianos

Dr. Gustavo Roncancio Villamil. MD.

Comité Infecciones & Vigilancia epidemiológica - Clínica Cardiovascular, Congregación Mariana, Facultad de Medicina Universidad Pontificia Bolivariana

Asociación Colombiana de Infectología – ACIN Capítulo Antioquia