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Evaluación de la obstrucción nasal:Evaluación de la obstrucción nasal:RinometríaRinometría acústica.acústica.
Murcia, 10 de marzo de 2011
RinometríaRinometría acústica.acústica.
Unidad de AlergiaUnidad de AlergiaServicio de Neumología y Alergia Respiratoria. Hospital ClínicServicio de Neumología y Alergia Respiratoria. Hospital Clínic
ImmunalergiaImmunalergia RespiratRespiratoria oria ClClínica ínica Experimental. IDIBAPSExperimental. IDIBAPS
Antonio Valero SantiagoAntonio Valero Santiago
Obstrucción nasal Obstrucción nasal -- DefiniciónDefinición
•• Malestar o disconfort generado por un flujo Malestar o disconfort generado por un flujo
aéreo nasal insuficiente, o bienaéreo nasal insuficiente, o bien
• Sensación que se produce al incrementarse • Sensación que se produce al incrementarse
la resistencia al paso del aire por las fosas la resistencia al paso del aire por las fosas
nasalesnasales
Obstrucción nasal Obstrucción nasal -- DefiniciónDefinición
�� Restricción objetiva de flujo en la cavidad Restricción objetiva de flujo en la cavidad
nasal debida a una alteración en la mucosa nasal debida a una alteración en la mucosa
y/o un incremento de secreción, excluyendo y/o un incremento de secreción, excluyendo
variantes anatómicas.variantes anatómicas.variantes anatómicas.variantes anatómicas.
van Spronsen et al. Allergy 2008; 63: 820-833
Fisiopatología
�� Fenómeno vascularFenómeno vascular (aguda).(aguda).
�� Extravasación de plasmaExtravasación de plasma�� Extravasación de plasmaExtravasación de plasma
�� Infiltración celular inflamatoriaInfiltración celular inflamatoria
Fisiopatología
Obstrucción nasalObstrucción nasal-- CausasCausas
�� Desviación septalDesviación septal
�� Hipertrofia de cornetesHipertrofia de cornetes
�� Rinitis alérgica y no alérgicaRinitis alérgica y no alérgica
�� Poliposis nasalPoliposis nasal
�� TumoracionesTumoraciones
Localización
Obstrución nasal Obstrución nasal -- ValoraciónValoración
Subjetiva
Anamnesis
Exploración
Objetivos
Métodos directos “geometría”
Métodos indirectos “permeabilidad”
Utilidad de las técnicasUtilidad de las técnicas
En función de la fiabilidad y reproducibilidad
“Método útil cuando el registro que se obtiene “Método útil cuando el registro que se obtiene refleje y se corresponda con la cavidad nasal del paciente (fiabilidad) y este registro se pueda conseguir cada vez que realicemos la medición en las mismas circunstancias (reproducibilidad) ”
AnamnesisAnamnesis
•• Puntuación de síntomas (RASP)Puntuación de síntomas (RASP)
•• Escala visual analógica (EVA Escala visual analógica (EVA -- VAS)VAS)
Obstrucción Nasal:Obstrucción Nasal:valoración subjetivavaloración subjetiva
•• Escala visual analógica (EVA Escala visual analógica (EVA -- VAS)VAS)
ExploraciónExploración
•• Espejo de GlatzelEspejo de Glatzel
•• Rinoscopia anterior y/o posteriorRinoscopia anterior y/o posterior
•• Endoscopia nasalEndoscopia nasal
Valoración objetiva: Métodos directos
• Tomografía axial computerizada
• Resonancia magnética
• Volumetría
• Rinoestereometría
• RINOMETRIA ACUSTICA
Rinomanometría
• Activa anterior
• Activa posterior
Valoración objetiva: Métodos indirectosValoración objetiva: Métodos indirectos
• Pasiva anterior
Flujo máximo nasal
• Inspiratorio
• Espiratorio
Rinomanometría
Anterior Posterior
Rinomanometría anterior activaRinomanometría anterior activa
• Valoración de permeabilidad• Técnica rinomanométrica más fisiológica, practica y
sencillasencilla• Medición del flujo nasal a diferentes presiones (75,
100, 150, 300 Pa)• Resistencia: Presión / flujo• Mascarilla facial, nasal y olivas nasales
Rinomanometría anterior activaRinomanometría anterior activa
Rinomanometría anterior activaRinomanometría anterior activa
Rhinospir PRO
Rinomanometría anterior activaRinomanometría anterior activa
Registro
Dr Fabra Llopis
Valores referencia normales Presión de 150 Pa
flujo 700 cm 3/seg��������
flujo 630 cm 3/seg ����
resist 0.45 Pa/ cm 3
resist tot 0.22 Pa/ cm 3
Bachmann y Vogt
Criterios de obstrucciónCriterios de obstrucciónflujo 150 Paflujo 150 Pa
0 0 -- 500 cm500 cm 33/seg /seg altoalto
500500--700 cm700 cm 33/seg /seg leveleve
> 700 cm> 700 cm 33/seg /seg NormalNormal
rinitis alérgicarinitis alérgica
Rinomanometría anterior activaRinomanometría anterior activa
poliposis nasalpoliposis nasalnormalnormal
Rinometría acústica
Ensayos clínicos
Uzzaman A, Metcalfe DD, Komarow HD. Acoustic rhinomet ry in the practice of allergy. Ann Allergy Asthma Immunol. 20 06;97:745-51.
Clement PA, Gordts F; Standardisation Committee on Objective Assessment of the Nasal Airway, IRS, and ERS. Conse nsus report on acoustic rhinometry and rhinomanometry. Rhinolog y. 2005;43:169-79.
Djupesland P, Pedersen OF. Acoustic rhinometry in i nfants and children. Rhinol Suppl. 2000;16:52-8.
André RF, Vuyk HD, Ahmed A, Graamans K, Nolst Treni té GJ. Correlation between subjective and objective evalua tion of the nasal airway. A systematic review of the highest le vel of evidence. Clin Otolaryngol. 2009;34:518-25.
van Spronsen E, Ingels KJ, Jansen AH, Graamans K, F okkens WJ. Evidence-based recommendations regarding the differ ential diagnosis and assessment of nasal congestion: using the new GRADE system. Allergy. 2008;63:820-33.
Rinometría acústica: fundamento
• Valora la geometría nasal de ambas fosas nasales por separado.
• Valora las áreas y los volúmenes • de las fosas nasales.• El impulso acústico se refleja en las diferentes
estructuras de la fosa nasal.estructuras de la fosa nasal.
Rinometría acústica
Maniobra de mediciónManiobra de medición
Adaptadores nasales
Rinometría acústica
*
*
Parámetros de valoración
Área transversa mínima ( ATM )Área transversa mínima ( ATM )
Volumen nasal (a -b)
Parámetros de valoración
Area transversa mínimaArea transversa mínima( ATM ):
3 cm desde la narina(1.4cm2)
Volúmen 4-8cm
Parámetros de valoración
Rinometría acústica: fiabilidad
• Estudios de validación con TAC, la fiabilidad decrece proporcionalmente a medida que nos alejamos del orificio nasal, se puede considerar alejamos del orificio nasal, se puede considerar fiable hasta los primeros 5-7 cm.
• El registro de segmentos posteriores a una gran obstrucción están infravalorados ( < 0.3cm2)
• Interfase entre el adaptador y la narina. Si hay fugas se produce una aumento en la valoración de las áreas.
Rinometría acústica: reproducibilidad
• La narina a tensión , con ala nasal muy elevada es difícil conseguir aun buen acoplamiento.
• Variabilidad 5% (15% RNA)
Criterios de normalidad: España
Márquez, 1996 100 casos
Edad: 37.9 Talla: 167Edad: 37.9 Talla: 167
ATM 0.68 (0.13) ATM -VC 0.78 (0.15)
(0.44-1.17) (15%)
Vol 0-7 9.55 (1.98) Vol -VC 12.84 (2.59)
(5.61-15.93) (34%)
Orús 2004 102 casos
Edad: 34.5 Talla: 172
���� ATM 0.56 (0.44-0.68)
Vol 0-7 8.35 (6.51-10.19)
Criterios de normalidad: España
Vol 0-7 8.35 (6.51-10.19)
Vol 0-5 5.17 (4.12-6.22)
����ATM 0.47 (0.38-0.56)
Vol 0-7 7.42 (5.99-8.85)
Vol 0-5 4.35 (3.53-5.17)
Criterios de normalidad
Edad: 34-38 años Talla: 167- 172 cm
ATM 0.6 (0.5-0.7) � ATM 0.6 (0.5-0.7)
�ATM 0.5 (0.4-0.6)
ATM + VC 10-15%
Edad: 34-38 años Talla: 167- 172 cm
� Vol 0-7 8.5 (7-10)
Criterios de normalidad
� Vol 0-7 7.5 (6-9)
Volumen + VC 25-35%
Rinometría acústica: criterios patológicosRinometría acústica: criterios patológicos
ObstrucciónObstrucción
ATM < 0.50 posibilidad sensación obstrucciónATM < 0.50 posibilidad sensación obstrucción
ATM > 0.35 obstrucción nasalATM > 0.35 obstrucción nasal
ATM VC ATM VC ↑↑ 0.2 mm (Valor predictivo de O.N.)0.2 mm (Valor predictivo de O.N.)ATM VC ATM VC ↑↑ 0.2 mm (Valor predictivo de O.N.)0.2 mm (Valor predictivo de O.N.)
Hipertrofia cornetes Hipertrofia cornetes (+ 100%)(+ 100%)
ATM descongestión < 10ATM descongestión < 10--15 % (Normal)15 % (Normal)
Volumen + VC Volumen + VC 2525--35% (Normal)35% (Normal)
Rinometría acústica: Rinometría acústica: aplicaciones clínicasaplicaciones clínicas
•• Estudios de provocación nasalEstudios de provocación nasal
•• Patología septal y turbinalPatología septal y turbinal
•• Poliposis nasoPoliposis naso--sinusalsinusal
•• Estudio del cavumEstudio del cavum
hipertrofia corneteshipertrofia cornetes pólipos nasalespólipos nasalesdismorfia septal Ddismorfia septal D
Rinometría acústicaRinometría acústica
desviación septal Ddesviación septal D tras septoplastiatras septoplastia
Rinometría acústicaRinometría acústica
poliposis nasalpoliposis nasal poliposis + VCpoliposis + VC
Rinometría acústicaRinometría acústica
poliposis nasalpoliposis nasal( 2 sem CO )( 2 sem CO )
rinitis alérgicarinitis alérgica( provocación alergeno )( provocación alergeno )
Rinometría acústicaRinometría acústica
•• Manejo: la RA es más rápida y fácil de realizarManejo: la RA es más rápida y fácil de realizar
•• Información: Información:
Rinomanometría anterior vs Rinomanometría anterior vs Rinometría acústicaRinometría acústica
-- la RMN: información funcional y dinámica la RMN: información funcional y dinámica
(da sensación de respirar) (da sensación de respirar)
-- la RA: información geométrica y estáticala RA: información geométrica y estática
•• Aplicaciones clínicas: similares, complementariasAplicaciones clínicas: similares, complementarias
•• Coste: Coste: -- la RA cuesta el doblela RA cuesta el doble
-- el coste de mantenimiento similarel coste de mantenimiento similar
•• Limitaciones: Limitaciones:
Rinomanometría anterior vs Rinomanometría anterior vs Rinometría acústicaRinometría acústica
•• Limitaciones: Limitaciones:
-- la RA: poco valor en las mediciones la RA: poco valor en las mediciones
posteriores (cavum) posteriores (cavum)
-- La RM: gran dificultad en una obstrucción La RM: gran dificultad en una obstrucción nasal importantenasal importante
-- Ambas: no en perforación septalAmbas: no en perforación septal
Flujo máximo nasal Flujo máximo nasal
Flujo máximo nasalFlujo máximo nasal
•• InspiratorioInspiratorio y espiratorioy espiratorio•• Métodos sencillo, barato, y de fácil Métodos sencillo, barato, y de fácil
realización por parte del pacienterealización por parte del paciente•• No se puede hacer en 6% de individuos No se puede hacer en 6% de individuos •• No se puede hacer en 6% de individuos No se puede hacer en 6% de individuos
normales por mala coordinación.normales por mala coordinación.•• En 1En 1--2% por colapso alar2% por colapso alar•• En 20% de los pacientes por obstrucción En 20% de los pacientes por obstrucción
severa.severa.
•• Reproducibilidad de sus valores muy Reproducibilidad de sus valores muy dependiente del esfuerzodependiente del esfuerzo
•• Correlación moderada con la rinomanometría Correlación moderada con la rinomanometría
Flujo máximo nasalFlujo máximo nasal
•• Correlación moderada con la rinomanometría Correlación moderada con la rinomanometría y la rinometría acústicay la rinometría acústica
•• En algunos casos se debe valorar la En algunos casos se debe valorar la influencia bronquial (presión negativa)influencia bronquial (presión negativa)
•• Índice de obstrucción: oralÍndice de obstrucción: oral--nasal/oral o nasal/oral o nasal/oral.nasal/oral.
•• Monitorización de la obstrucción nasal Monitorización de la obstrucción nasal en respuestas nasales a fármacosen respuestas nasales a fármacos
•• Valoración de la respuesta en Valoración de la respuesta en
Flujo máximo nasalFlujo máximo nasal
•• Valoración de la respuesta en Valoración de la respuesta en provocaciones nasalesprovocaciones nasales
•• Criterio de positividad: descensos del Criterio de positividad: descensos del 2525--40%.40%.
Recomendaciones según sistema GRADERecomendaciones según sistema GRADE
Utilidad en la valoración de la obstrucción nasalUtilidad en la valoración de la obstrucción nasal
Muchas gracias