Post on 01-Jun-2015
EPOCKarina Jiménez Penagos
Residente Medicina InternaUniversidad de la Sabana
La EPOC se caracteriza por la presencia de obstrucción crónica y poco reversible al flujo aéreo asociada a una reacción inflamatoria
anómala frente a un agente irritante.
DEFINICION
• Proceso prevenible y tratable• Componente pulmonar está dado por limitación del
flujo aéreo que no es completamente reversible.• Limitación progresiva y asociada a respuesta
inflamatoria anómala a partículas o gases nocivos.• Algunos efectos extrapulmonares que pueden
contribuir a la gravedad.
BRONQUITIS CRONICA• Clínico• Tos productiva crónica
la mayoría e los días.• Por lo menos 3 meses al
año por 2 años consecutivos.
ENFISEMA
• Anatomopatológico• Dilatación de los
espacios aéreos distales al bronquiolo terminal, con destrucción de las paredes, sin fibrosis.
ENFISEMA
• CENTROACINAR: Afecta bronquiolo respiratorio y conducto alveolar, respetando los alveolos distales.
• PANACINAR: Afecta las porciones centrales y las periféricas.
• PARASEPTAL: Afecta la porción distal, adyacente a fibrosis, cicatrización o atelectasia.
EPIDEMIOLOGIA
• En USA afecta más del 5% de la población adulta, es la 3ra causa de muerte.
• En Colombia el estudio PREPOCOL (2007) : prevalencia es de 8,9% en mayores de 40 años, el cigarrillo es el principal condicionante seguido muy de cerca por la exposición al humo de leña.
FACTORES DE RIESGO
• Tabaquismo• Polvo, sustancias químicas• Contaminación ambiental en interiores• Contaminación ambiental• Genético Déficit alfa 1 antitripsina
FISIOPATOLOGIA
• Proceso Inflamatorio Crónico• Vías aéreas, parénquima pulmonar y arterias.• Macrófagos, neutrófilos y LT citotóxicos• Estrechamiento de la luz (V. aérea y Arterias)• Enfisema en el parénquima pulmonar
FISIOPATOLOGIA
FISIOPATOLOGIA
La exposición crónica recluta
células inflamatorias en los espacios
aéreos.
Liberación de mediadores con
capacidad elastolítica que
degradan la matriz extracelular
Mecanismos de reparación alveolar
alterados que genera destrucción
alveolar.
ESTRÉS OXIDATIVO + DESEQUILIBRIO PROTEATAS/ANTIPROTEASAS
FISIOPATOLOGIA
PRESENTACION CLINICA
• Tos• Producción crónica de esputo• Disnea
DIAGNOSTICO
DIAGNOSTICO
• CUADRO CLÍNICO• FACTORES DE RIESGO• PARACLÍNICOS
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
OBSTRUCCION DE LA VIA AEREA SUPERIOR
FIBROSIS QUISTICA
BRONQUIECTASIAS
BRONQUIOLITIS OBLITERANTE
ASMA
HISTORIA CLINICA
• Inicio de síntomas desde los 40 años• Síntomas cardinales• Antecedentes exposicionalesIndice de paquetes año: No de paquetes día/No de años fumando
GUIA DE EPOC SEPAR 2009
Espirometría:1. Capacidad Vital Forzada2. Volumen espiratorio Forzado en el 1er
segundo3. Cociente FEV1/FVC
ESPIROMETRIA
PARACLINICOS
• RADIOGRAFIA DE TORAX
Normal Signos de hiperinsuflación pulmonar Radiotransparencia que sugiere enfisema Signos de Hipertensión pulmonar
PARACLINICOS
• TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA
No es examen de rutina Estudio y descarte de patologías
concomitantes Enfisema, bronquiectasias, neoplasia.
PARACLINICOS
• OTROS
Hemograma: Poliglobulia Gasimetría arterial:
Hipoxemia, hipercapniaEcocardiograma: Cor pulmonale
Noviembre
17
OMS
CLASIFICACION
CLASIFICACION
• ESTADIO I : EPOC Leve
Limitación leve del flujo aéreoFEV1/FVC < 0.7FEV1 ≥ 80%En ocasiones tos con producción esputo.
CLASIFICACION
• ESTADIO II: EPOC Moderada
Agravamiento de la limitación del flujo aéreo.FEV1/FVC < 0.7FEV1 50% - < 80% del valor de referencia.Disnea que aparece con el esfuerzo.
CLASIFICACION
• ESTADIO III: EPOC Grave
Agravamiento adicional de la obstrucción al flujo aéreo
FEV1/FVC < 0.7FEV1 30% - < 50% del valor de referenciaDisnea que limita el esfuerzo y la calidad de
vida
CLASIFICACION• ESTADIO IV: EPOC Muy Grave
Limitación muy importante del flujo aéreoFEV1/FVC < 0.7FEV1 < 30% del valor de referencia o < 50% más
insuficiencia respiratoria crónica : PaO2 <60mmHg con o sin hipercapnia, PaCO2≥50 mm Hg a nivel del mar, respirando aire ambiente.
Calidad de vida muy afectada y riesgo de muerte.
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
• Valoración y supervisión• Reducción de los factores de riesgo• Tratamiento de la EPOC estable• Tratamiento de las Exacerbaciones
GOLD 2011
VALORACION Y SUPERVISION DE LA ENFERMEDAD
• Anamnesis• Comorbilidades• Tratamiento actual• Influencia sobre la vida• Apoyo social y familiar• Posibilidades de reducir factores de riesgo
GOLD 2011
VALORACION Y SUPERVISION DE LA ENFERMEDAD
• EPOC moderada, grave o muy grave:Prueba de reversibilidad con un
broncodilatador.Radiografía de tóraxGasimetría arterialCribado de la deficiencia de alfa 1 antitripsina
GOLD 2011
REDUCCION DE LOS FACTORES DE RIESGO
• Abandono del tabaquismoConsejeríaFarmacoterapiaPlan de seguimiento
• Prevención primaria
GOLD 2011
TTO EPOC ESTABLE
• Determinación de la gravedad• Educación al paciente• Farmacoterapia: Broncodilatadores Corticoides Inhalados Corticoides OralesInhibidores de la fosfodiesterasa IV
(Roflumilast)GOLD 2011
TTO EPOC ESTABLE
• Vacunación • Antibióticos , mucolíticos y antitusígenos: NO
están recomendados.• Rehabilitación : Mínimo 6 semanas• Oxigenoterapia:
A nivel del mar:
• PaO2 < 55, Sat < 88%, HTP, Insuficiencia Cardiaca, Hto > 55%
> 2500 m
• Pao2 < 45 , Sat < 80%, HTP, Insuficiencia Cardiaca, Hto > 55%
TTO EPOC ESTABLEI. LEVE II. MODERADA III. GRAVE IV. MUY GRAVE
Reducción activa de factores de riesgoBroncodilatadores de acción corta : Sintomáticos
Añadir broncodilatadores de acción prolongadaRehabilitación
Añadir glucocorticoides inhalados
Oxigenoterapia en caso de insuficiencia respiratoria crónica
GOLD 2011
TTO EPOC ESTABLE
• BRONCODILATADORES
SEPAR 2010
EXACERBACION
• Episodio en el curso natural de la enfermedad caracterizado por cambio en la disnea, tos y/o esputo basal del paciente, de inicio agudo y que puede justificar un cambio en la medicación habitual.
GRAVEDAD DE LA EXACERBACION
• Gases Arteriales: Insuficiencia Respiratoria Pao2 < 50 a fio2 21% Acidosis respiratoria moderada o grave pH<
7.36, PCO2 45 y 60 mm Hg• Rx de tórax : Dx alternativos , consolidación,
derrame pleural. • EKG: Dx alternativos (Isquemia, arritmias)
MANEJO INTRAHOSPITALARIO
• EPOC Grave o muy grave• Aumento destacado de la intensidad de los síntomas• Desarrollo súbito de disnea en reposo• Aparición de nuevos signos físicos ( cianosis y edema)•Falta de respuesta al tratamiento médico inicial
• Comorbilidades importantes• Exacerbaciones frecuentes•Arritmias de nuevo inicio• Duda diagnóstica• Pobre red de apoyo domiciliaria
INDICACION MANEJO UCI• Disnea severa que no responde a tto inicial de
urgencias.• Cambios en la esfera mental• Hipoxemia persistente <40 mm Hg y/o
hipercapnia severa, y/o acidosis respiratoria severa pH< 7.29 a pesar de O2 suplementario o VMNI.
• Ventilación mecánica • Inestabilidad hemodinámica
TTO EPOC EXACERBADO• Broncodilatadores Aumentar dosis/frecuenciaCombinar B2 agonistas y anticolinérgicosNivel de evidencia A• Glucocorticoides: Prednisolona a dosis de 30 a 40
mg /dia . 7 a 10 días Reduce estancia hospitalaria, recaida temprana,
falla en el tratamiento.Nivel de evidencia A
GOLD 2011
CRITERIOS DE ANTHONISEN
EPOC Exacerbado
TRATAMIENTO ANTIBIOTICO
• Germenes: H. influenzae, S pneumoniae, M catarrhalis, atípicos( Mycoplasma, Chlamydia.
• Riesgo de Infección por Pseudomona:Hospitalización reciente, administrción previa de
AB, exacebación severa, identificación previa.
CLASIFICACION DE PACIENTES CON EPOC EXACERBADO PARA TRATAMIENTO AB
GRUPO DEFINICION MICROORGANISMO
A EXACERBACION LEVE (sin factores de riesgo para pobre desenlace)
H. influenzae, S pneumoniae, M catarrhalis, Mycoplasma, Chlamydia.Virus
B EXACERBACION MODERADA(Con factores de riesgo: Comorbilidades, EPOC grave, exacerbaciones frecuentes, tto AB en los últimos 3 meses)
Organismos resistentes a B lactamasa ( S. pneumoniae) Enterobacterias ( Klebsiella, E. coli, Enterobacter)
C EXACERBACION SEVERA(Factores de riesgo para infección por Pseudomona)
P. aeruginosa
TRATAMIENTO ANTIBIOTICOTTO ORAL TTO ORAL ALTERNATIVO TTO PARENTERAL
A B etalactamicosTetraciclinasTMP SMX
B- lactamicos con inhibidor de B lactamasaCefalosporinas 2 ó 3 generaciónMacrólidos
B B- lactamicos con inhibidor de B- lactamasa
Fluorquinolonas B- lactamicos con inhibidor de B- lactamasaCefalosporina de 2 o 3 generaciónFluorquinolonas
C Fluorquinolonas Fluorquinolonas y B- lactamicos con acción anti- pseudomona
Cefepime
PRONOSTICO• Dejar de fumar• Exacerbaciones• Comorbilidad• Indice BODE:
Que estos no sean tus pulmones…
BIBLIOGRAFIA• Global Initiative For Chronic Obstructive Lung Disease 2011• Diagnosis and Management of Stable Chronic Obstructive Pulmonary Disease: A
Clinical Practice Guideline Update from the American College of Physicians, American College of Chest Physicians, American Thoracic Society, and European Respiratory Society. Ann Intern Med. 2011;155:179-191.
• Chronic obstructive pulmonary disease Management of chronic obstructive pulmonary disease in adults in primary and secondary care. GUIDELINE NICE 2010
• Prevalence of COPD in Five Colombian Cities Situated at Low, Medium, and High Altitude (PREPOCOL Study)*. CHEST / 133 / 2 / February, 2008.
• Atención integral a paciente con EPOC desde la ateción primaria a la especializada. Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica. 2010.
• EPOC de la biología a la clínica, Arch Bronconeumol. 2007;43(Supl 2):15-23.• Tratamiento antimicrobiano de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica en
el anciano, Semergen. 2007;33:65-79. - vol.33 núm 02
GRA
CIAS
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