Epidemiología de la

Hepatitis C

en Puerto Rico Preparado y presentado por:

Dr. Juan Carlos Reyes

Catedrático Asociado

Departamento de Bioestadística y Epidemiología

Escuela Graduada de Salud Pública

Recinto de Ciencias Médicas

Universidad de Puerto Rico

Introducción

• La infección con Hepatitis C ha sido reconocida como un serio problema mundial de salud pública (Roy et.al, 2002).

• A través del mundo, los usuarios de drogas inyectadas (UDIs) son considerados el grupo con más alto riesgo de infección con VHC (Garten et.al,, 2004; Weissenbacher et.al,, 2003; Abdala et.al,, 2003; Alter et.al,, 1999; Trepo et.al,, 1999).

• Estudios en varios países muestran altas tasas de infección con VHC entre los usuarios de drogas inyectadas (UDIs), aún en poblaciones con tasas bajas de infección de VIH (Hagan et.al,, 1998; Roy et.al,, 2002).

Introducción

• Puerto Rico es el número ocho (28.6%) en incidencia de SIDA después de Washington, D. C., Nueva York, Florida y Maryland (CDC, 2011).

• El factor del riesgo más común para adquirir VIH en Puerto Rico y entre los puertorriqueños residentes en EEUU, es el uso de drogas inyectadas.

Introducción

• Los UDI en Puerto Rico presentan las siguientes características: se inyectan más frecuentemente (en promedio 6 veces por día), usan varias veces la misma jeringuilla (promedio 8 veces), son más dados a compartir: drogas, materiales de preparación de drogas e inyectarse en hospitalillos (Colón et al., 2001; Deren et al., 2001; Finlinson et al., 2005; Montoya et al., 1999).

• Debido a la eficacia con que el VHC se transmite al ser comparado con el VIH, es crítico investigar la prevalencia de la infección de VHC y sus factores del riesgo asociados entre UDI en Puerto Rico.

Hepatitis C

• Agente infeccioso- virus- de forma esférica con envoltura de 50 nm de diámetro, cadena sencilla de RNA

• 6 genotipos- diferente prognosis y progresión a cirrosis y carcinoma hepátocelular

• 100 subtipos-evidencia limitada en cuanto a diferencias clínicas.

• Distribución- Mundial

Epidemiología global de infección por Hepatitis C en

usuarios de drogas inyectables

(Nelson, 2011)

89.0%

Hepatitis C

• Reservorio- humanos

• Modo de transmisión-principalmente parenteral

• Período de incubación- de dos semanas a seis

meses. Comúnmente de 6-9 semanas.

• Período de transmisibilidad-una o más

semanas antes de los primeros síntomas,

puede persistir indefinido en algunas personas.

• Susceptibilidad- población general.

Projected HCV-related morbidity, mortality and cost in the

US, 2010-2019*

HUMAN COSTS

Deaths from HCV-related CLD 165,900

Deaths from HCC 27,200

Years from advanced liver disease 960,000

Years of life lost 3.1 million

SOCIETAL AND FISCAL COSTS

Direct medical expenditures 10.7 billion

Cost of lost of productivity due to disability 21.3 billion

Cost of lost of productivity due to

premature death

54.2 billion

Source: Wong JB. Estimating future hepatitis C morbidity, mortality and costs in the US. Am J

Public Health 2000; 90: 1562-1569.

Uso de drogas inyectadas

Transfusiones o trasplantes de donantes

infectados

Exposición ocupacional Principalmente agujas

Nacimientos de madres infectadas con HCV

Múltiples parejas sexuales

Factores de Riesgo Asociados a

la Transmisión de Hepatitis C

Uso de Drogas Inyectadas

• Altamente eficiente

– Contaminación de la droga o la

parafernalia

• Adquisición rápida después del inicio

– 30% prevalencia después de 3 años

– >50% después

• Cuatro veces más prevalente

que el VIH

Transmisión Sexual

• Puede ocurrir, pero no es eficiente

• Poco probable entre parejas estables (1.5-3%)

– MSM 3% (1-18% en clínicas de ETS)

– Se desconoce los factores que pueden facilitar la

transmisión entre parejas.

• Relacionado al 15% de las infecciones agudas y

crónicas en los Estados Unidos

Transmisión Perinatal

• Se transmite por mujeres positivas al HCV-RNA al momento del parto

– Tasa promedio- 6%

– Mujeres coinfectadas con VIH (17%)

• No hay relación con el método

de parto

• Madres con carga viral alta

• Madres coinfectadas con VIH

Transmisión en el Hogar

• Baja probabilidad

• Puede ocurrir por exposición a sangre

– Teóricamente a través de compartir artículos personales contaminados (cepillos de dientes, rasuradoras) • Equipo contaminados para

terapias en el hogar

• jeringuillas

Transmisión a través de procedimientos en el cuidado médico

• Regularmente en situaciones epidémicas

• Hemodiálisis

• Prácticas de inyección no seguras

– Reusar jeringuillas

– Contaminación de vials de múltiples dosis

• Colonoscopía

– Desinfección inapropiada del equipo

Reducción o eliminación de riesgos para el contagio con HCV

• Cernimiento y pruebas a donantes de sangre, órganos o tejidos.

• Inactivación del virus en los productos derivados del plasma.

• Servicios de consejería para la reducción de riesgo.

– Historial de conductas de riesgo (drogas y sexo)

– Proveer información para minimizar las conductas de riesgo, incluyendo referidos a otros servicios.

– Vacunación contra hepatitis A y B

• Precauciones para sangre y fluidos corporales

• No hay vacuna

Pruebas de HCV (recomendadas basadas en el riesgo de infección)

• Personas que se inyectan drogas

• Personas con ciertas condiciones médicas

– Hemodiálisis crónica

– Evidencia de enfermedad hepática

• Recipientes de transfusiones de sangre u órganos

– Antes de Julio de 1992

– Personas notificadas que su donante resultó positivo

No se recomienda pruebas de rutina

• Profesionales de la salud, personal médico,

trabajadores de seguridad pública

• Mujeres embarazadas

• Miembros del hogar (no- pareja sexual) contactos

de personas positivas al HCV

• Población general

Seroprevalence of

Hepatitis C Virus

and Associated Risk

Behaviors:

a Population-based Study

in San Juan, Puerto Rico

Pérez CM, Suárez E, Torres EA, Román K, Colón V.

Int J Epidemiol 2005; 34: 593-599

*The 2000 Census reported 241,670 inhabitants aged 21-64 years old in the San Juan municipality.

Block groups selected from the San Juan municipality

San Juan

Municipality

Randomly Selected

Block Groups

PUERTO RICO

0.8 0 0.8 1.6 Miles

1:100000

SCALE

SAN JUAN

ATLANTIC OCEAN

Results: Prevalence of HCV ab

• N = 970

–59 (6.1%) positive

–6 (0.6%) indeterminate

–905 (93.3%) negative

• Overall weighted prevalence 6.3%

(95% C.I.:5.4%-7.4%)

Stage 2

Random

Selection of

Census Blocks Stage 3

Random

Selection of

Segments

Stage 1

Random Selection of

Census Block Groups

Stage 4

Random

Selection of

Participants

STAGES OF SAMPLING PROCEDURE

• Mobile examination unit, located near selected segments, was

employed for conducting the survey.

• Eligible participants completed informed consent and privacy of information forms.

• Participants were offered pretest counseling about HIV and HCV risk factors as well as a brief explanation about laboratory test results.

• Personal interview collected information on socio-demographics, medical history, tattooing and body piercing practices, state of knowledge about HCV transmission routes and prevention, and history of hepatitis B and hepatitis A immunizations.

• Self-reported interview using QDS-Audio Enhanced Computer-Assisted Self-Interview (ACASI) collected drug use practices, sex-related risk behaviors, and history of incarceration.

DATA COLLECTION

0 25 Km

Stratum 1: 2.1% (95% CI: 1.1 %-4.1%)

Stratum 2: 0.5% (95% CI: 0.1 %-2.1%) Stratum 3: 2.7% (95% CI: 1.6%-4.8%)

Stratum 4: 2.7% (95% CI: 1.5%-4.7%)

Weighted prevalence of antibodies to HCV in the adult

Population of Puerto Rico, 2005-2008 (n=1,654)

Source: Pérez CM et al. BMC Infectious Diseases 2010, 10:76

Antibody

to: Prevalence

(95% CI)

Population Estimate

(95% CI)

HCV 2.3%

1.3%-4.2%

53,000

30,000–95,000

HBV 3.1%

2.0%-4.7%

71,000

47,000–108,000

HAV 41.3%

36.9%-45.8%

933,000

834,000–1,035,000

HIV 1.1%

0.5%-2.3%

25,000

12,000–51,000

HSV-2 22.3%

18.5%-26.7%

505,000

418,000–603,000

Seroprevalence estimation and population

estimates PR: 2005-2008

Source: Pérez CM et al. BMC Infectious Diseases 2010, 10:76

WEIGHTED

SEROPREVALENCE OF

ANTI-HCV BY SELECTED

SOCIO-DEMOGRAPHICS

AND RISK BEHAVIORS

Age 40-49 years 2.7%

Males 4.0%

Annual income <$20,000 2.3%

Public health care coverage 4.1%

Age at first sex <12 years 10.2%

≥10 lifetime sexual partners 5.5%

IDU 76.1%

Non-IDU 1.8%

Tattooing practice 10.2%

Body piercing 4.0%

Blood transfusions prior to 1992 6.3%

History of imprisonment 17.5%

Population unawareness of serostatus,

PR 2005-2008

Source: Pérez CM et al. BMC Infectious Diseases 2010, 10:76

Adequate knowledge (Score≥70%)

HCV 5%

HAV 9.3%

HBV 14.8%

HSV-2 55.3%

HIV 65.8%

Population knowledge of viral infections

PR 2005-2008

Source: Soto M et al. J Comm Health 2010

Prevalence and risk factors

associated with hepatitis C

virus infection among street

recruited injection drug users

in San Juan, Puerto

Reyes JC, Colón HM, Robles R, Rios E, Marrero CA, Sahai

H, Matos TD, Calderon JM, Shepard E

Métodos

• Área de Reclutamiento

– Bayamón, Puerto Rico

• Criterios de elegibilidad

– Haber usado drogas inyectadas durante los últimos

30 días previos a la entrevista.

– Tener 18 años o más.

– No estar en tratamiento para el abuso de substancias

durante los últimos 30 días previos a la entrevista.

Puerto Rico

Area 45 millas cuadradas.

Pop. 220,000

Área de reclutamiento

= punto de

venta de drogas

= lugares para el

uso de drogas

= hospitalillo

Bayamón

Métodos

• Muestra – 400 usuarios de drogas inyectadas.

• Instrumento • Características demográficas • Patrón de uso de drogas • Conductas de riesgo de inyección de drogas y conductas sexuales • Experiencia previa de tratamiento de drogas • Historial de encarcelación

• Urinalisis para confirmar uso reciente de: • Morfina, Cocaína, THC, PCP y Anfetaminas.

• Las infecciones de VHC y HIV fueron detectadas mediante “Enzyme-linked Immunosorbent Assay and Polymerase Chain Reaction.”

• Los participantes fueron compensados con $20.00 por entrevista.

Métodos

• Análisis

– Estadísticas descriptivas

• Distribuciones de frecuencia, estadísticas

de tendencia central y dispersión

– Análisis bivariado

• Prueba de independencia con distribución

ji-cuadrada

– Regresión logística múltiple

Tabla I: Descripción de la muestra

n %

Total 400 100

Género

Femenino 89 22.3

Masculino 311 77.8

Edad

Menos de 25 años 92 23.0

25 a 34 años 156 39.0

35 años o más

Promedio (ds) 32.8 (9.1)

152 38.0

Educación

< Escuela Superior 191 47.9

Escuela Superior completada 156 39.1

> Escuela Superior 52 13.0

Tabla I: Descripción de la muestra

n %

Deambulante (Alguna vez) 210 52.5

Historial de encarcelación (alguna vez) 312 78.0

Experiencia previa de tratamiento de drogas (alguna vez)

308 77.0

Tabla I: Descripción de la muestra

n %

Años de inyectarse

0-5 años 157 39.3

6-10 años 75 18.8

11-15 años 47 11.8

16 años o más

promedio (ds) 11.6 (10.2)

120 30.1

Infección con VIH 64 17.0

Infección con VHC 331 89.0

Usuarios de drogas inyectadas en Puerto Rico

Resultados de pruebas

Prueba de VIH

83%

17%

Prueba de HCV

89%

11%

negativo

positivoN=400 UDIs

Prevalencia de VHC por Años de Inyección

57.177.3

98.293

90.4

85.4

0

20

40

60

80

100

120

< 1 año 1 año 2-5 años 6-10 años 11-15

años

16 años o

más

Años de Inyección

Pre

vale

ncia

Prevalencia de VHC y Odds Ratios Ajustados y

No-Ajustados

Prevalencia

VHC

OR

No- Ajustado

OR Ajustado

95 % IC

p-value

Género

Femenino 81.1 1.0

Masculino 90.9 2.3 2.4 (0.6, 8.8) 0.201

Educación

< Escuela superior 90.7 1.0

Escuela superior 88.7 0.9 0.6 (0.2, 1.7) 0.374

Deambulancia (alguna vez) 92.7 2.2 2.8 (1.1,7.4) 0.035

Tatuaje (alguna vez)

No 76.9 1.0

No realizado en la cárcel 89.9 2.7

En la cárcel 96.6 8.5 3.0 (1.0,8.8) 0.044

Prevalencia de VHC y Odds Ratios ajustados y

No-Ajustados

Prevalencia

VHC

OR

No- Ajustado

OR Ajustado

95 % IC

p-value

HIV seropositivo 95.2 2.8 3.9 (0.6, 24.2) 0.146

Inyección de drogas en la cárcel

Inyección en hospitalillos

95.9

95.5

4.3

2.8

1.4 (0.4, 4.6)

4.3 (1.1, 16.9)

0.606

0.034

Compartir cookers 91.7 2.0 1.8 (0.6, 5.4) 0.297

Compartir agujas 92.0 1.8 0.8 (0.3, 2.4) 0.756

Inyectarse Speedball 92.0 21.5 17.1 (4.7, 62.3) ≥0.001

Prevalencia de VHC y Odds Ratios Ajustados y

No-Ajustados

Prevalencia

VHC

OR

No- Ajustado

OR Ajustado

95 % IC

p-value

Años de inyectarse

0-5 años 80.1

6-10 años 90.4 2.3 1.0 (0.4, 3.1) 0.941

11-15 años 93.0 3.3 7.2 (1.0, 51.0) 0.047

16 años o más 98.2 13.1 14.1 (2.4, 84.6) 0.004

Prevalencia de VHC y Odds Ratios Ajustados y

No-Ajustados

Prevalencia

VHC

OR

No- Ajustado

OR Ajustado

95 % IC

p-value

Tipo de pareja sexual

Primario

<3 87.6 1.0

3 o más 91.3 1.5 1.1 (0.4, 2.7) 0.909

Casual

<3 89.6 1.0

3 o más 88.2 0.9 0.4 (0.2, 1.1) 0.065

Comercial

Ninguno 90.2 1.0

Uno o más 85.1 0.6 0.6 (0.2, 2.0) 0.414

ETS 98.1 7.6 10.6 (1.2, 59.9) 0.032

El surgimiento de nuevas drogas en Puerto Rico

Uso de Xylazine entre Usuarios de

Drogas Inyectadas

26.2%

73.8%

no

si

Usuarios de Xylazine

Conclusiones

• La prevalencia de VHC es alta entre la población de usuarios de drogas inyectadas en Puerto Rico.

• La infección de VHC es rápidamente adquirida en usuarios de drogas inyectadas de Puerto Rico después de que éstos inicien su práctica de inyectarse.

• Los UDIs mostraron un mayor riesgo de infección de VHC según aumenta los años de inyectarse.

Conclusiones

• Los UDIs que son VHC positivo son más dados a ser:

deambulantes, usuarios de speedball, inyectarse en

hospitalillos, obtuvieron sus tatuajes en la cárcel y tenían

historial de ETS.

• El uso de Xylazine es sumamente alto entre la población

de usuarios de drogas inyectables.