WILDERT VASQUEZ ALVEAR

Enfermero ProfesionalUniversidad Libre Seccional Pereira

RECIBO Y ENTREGA DE TURNO

INTRODUCCIÓN

Es el conocimiento pormenorizado e individual de la evaluación del cuidado del usuario, con el fin de identificar la eficacia del plan de cuidados de enfermería proporcionado. Al iniciar y terminar su jornada de trabajo.

RECIBO Y ENTREGA DE TURNO

Concepto

OBJETIVOS1. Asegurar la continuidad del cuidado de enfermería

2. Mantener informado a todo el personal de enfermería de lo acontecido al paciente durante el turno.

3. Analizar el estado del paciente y su evolución.

4. Mantener los registros e informaciones necesarias para cualquier fin administrativo y legal

5. Informar acerca de la verificación y existencia de equipos .

6. Informar acerca de actividades especiales durante su turno

7. Satisfacer las necesidades objetivas y subjetivas del usuario.

PRECAUCIONES PARA LA REALIZACIÓN DEL PROCEDIMIENTO

-Elaborar detalladamente los registros en la historia clínica: Enfermería (evolución),control de líquidos, signos vitales, hoja de tratamientos o medicamentos, kardex

-Revisar los pacientes para confirmar su estado

-Evitar comentarios que puedan intranquilizarlo

-Recibir inventario de los elementos de trabajo.

_El personal que recibe turno debe preguntar las dudas que tenga en relación al estado del paciente

_Las observaciones especiales y los tratamientos deben ser revisados y constatados cuidadosamente._La persona que va a entregar el informe debe estar lista a la hora exacta_La persona que recibe debe tomar apuntes

En equipoEn revistaCombinación de los dos.

Clases de recibo y entrega de turno

Clases de recibo y entrega de turno

A . En equipo de enfermería

-El personal de enfermería se reúne en un lugar determinado

VENTAJAS

-Todo el equipo de enfermería conoce al paciente con su diagnóstico,tratamiento medico, necesidades , exigencias del paciente y las acciones de enfermería-El equipo puede discutir situaciones del paciente para llegar a una acción que le sirva de apoyo .Elaboración del plan de cuidados continuado que requiere el paciente

DESVENTAJAS

-Al reunirse el equipo de enfermería en un sitio especial los pacientes quedan solos

-El estado del paciente puede cambiar durante este tiempo

_No se puede comprobar si la información dada corresponde a la situación del paciente

B. EN FORMA DE REVISTA

CONCEPTO

Es el recorrido que hace el personal de enfermería viendo a cada uno de los pacientes

VENTAJAS

1. El informe que se da es más exacto, por la observación directa al paciente

2. Se pueden identificar otras necesidades del paciente

3. El paciente no se siente solo

4. El personal y el paciente llegan a conocerse más.

DESVENTAJAS

1. La información delante de los pacientes puede complicar su situación

2. Las palabras técnicas ,producen ansiedad en el paciente

. EQUIPO

Historia Clínica

Kardex

Inventario de los elementos de trabajo

TURNOS HORARIO ESTABLECIDOS EN ENFERMERIA

O7 A 13 13 A 1919 A 07

ASPECTOS A TENER EN CUENTA PARA REALIZAR LA ENTREGA DE TURNO

Nombre , Edad , diagnostico del paciente, dieta , días de hospitalización,signos vitales.

Tener en cuenta el PAECómo paso el paciente durante el turnoQue procedimientos se le realizaron : Control de

liquídos Informar lo pendiente: EJ. Exámenes de

laboratorio, imagenología :ecografías etc.Como queda describirlo en orden cefalo caudal :

Sondas , oxígeno , sonda vesical, posición del paciente , tolerancia al alimento y eliminación.etc .

Equipos y materiales a cargo.

Verificar la información consignada en la evolución

FacturaciónLa enfermera debe exigir de quien entrega

el turno un informe completoEl personal de enfermería no debe retirarse

hasta no finalizar el recibo y la entrega del turno

GRACIAS

REGISTROS REGISTROS ASISTENCIALESASISTENCIALES

FUNDACION UNIVERSITARIA DEL FUNDACION UNIVERSITARIA DEL AREA ANDINAAREA ANDINA

GERENCIA SERVICIOS DE SALUDGERENCIA SERVICIOS DE SALUD

LOS REGISTROS DE ENFERMERIA LOS REGISTROS DE ENFERMERIA SEGÚN CODIGO DE ETICA DE ENFERMERIA SEGÚN CODIGO DE ETICA DE ENFERMERIA

LEY 911/ 2004 LEY 911/ 2004

Son los documentos específicos que hacen parte Son los documentos específicos que hacen parte de la historia clínica.de la historia clínica.

Describen cronológicamente la situación, Describen cronológicamente la situación, evolución y seguimiento del estado de salud e evolución y seguimiento del estado de salud e intervenciones de promoción de la vida, intervenciones de promoción de la vida, prevención de la enfermedad, tratamiento y prevención de la enfermedad, tratamiento y rehabilitación que el profesional de enfermería rehabilitación que el profesional de enfermería brinda a los sujetos de cuidado, a la familia y a la brinda a los sujetos de cuidado, a la familia y a la comunidadcomunidad

LA HISTORIA CLINICA LA HISTORIA CLINICA SEGÚN CODIGO DE ETICA DE ENFERMERIA SEGÚN CODIGO DE ETICA DE ENFERMERIA

Y SEGÚN RESOLUCION 1995 DE 1999 Y SEGÚN RESOLUCION 1995 DE 1999 La historia clínica es un documento privado, La historia clínica es un documento privado,

sometido a reserva.sometido a reserva. Por lo tanto sólo puede ser conocido por el propio Por lo tanto sólo puede ser conocido por el propio

paciente o usuario paciente o usuario Por el equipo humano de salud vinculado a la Por el equipo humano de salud vinculado a la

situación en particularsituación en particular Por terceros previa autorización del sujeto de Por terceros previa autorización del sujeto de

cuidado o su representante legal o en los casos cuidado o su representante legal o en los casos previstos por la ley o por los tribunales de ética.previstos por la ley o por los tribunales de ética.

HISTORIA CLINICA Y REGISTROS HISTORIA CLINICA Y REGISTROS ASISTENCIALES EN EL SOGC POR ASISTENCIALES EN EL SOGC POR

DECRETO 1011 DE 2006DECRETO 1011 DE 2006

Estándar a verificar : La institución tiene diseñados procesos que garanticen que cada paciente cuenta con historia clínica y que su manejo es técnicamente adecuado. Se cuenta con los registros de procesos clínicos, diferentes a la historia clínica, que se relacionan directamente con los principales riesgos propios de la prestación de servicios

Responsabilidad legal. Diligenciamiento Archivo y custodia. Procesos documentados Soportes (medio magnético) Confidencialidad Auditoria

CARACTERISTICAS DE LA CARACTERISTICAS DE LA HISTORIA CLINICAHISTORIA CLINICA

INTEGRALIDADINTEGRALIDAD

SECUENCIALIDADSECUENCIALIDAD

RACIONALIDAD CIENTÍFICARACIONALIDAD CIENTÍFICA

DISPONIBILIDADDISPONIBILIDAD

OPORTUNIDADOPORTUNIDAD

OBLIGATORIEDADOBLIGATORIEDAD

RESERVARESERVA

DOCUMENTO PRIVADODOCUMENTO PRIVADO

INALTERABILIDADINALTERABILIDAD

DILIGENCIAMIENTO DE LA HISTORIA CLINICA Y DEMAS REGISTROS ASISTENCIALES

No omitir anotaciones que puedan ser relevantes.

Contener sólo hechos, no apreciaciones subjetivas.

Incluir todas y cada una de las actuaciones en relación al paciente.

DILIGENCIAMIENTO DE LA HISTORIA CLINICA Y DEMAS REGISTROS ASISTENCIALES

Ser precisas, que no den lugar a interpretaciones.

No tener contradicciones pues pueden generar duda.

Letra legible

DILIGENCIAMIENTO DE LA HISTORIA CLINICA Y DEMAS REGISTROS ASISTENCIALES

No dejar espacios en blanco.

Respetar el orden cronológico

llenar todos los ítems requeridos.

Registros Claros, que ofrezcan seguridad a quien continua con la prestación del servicio.

DILIGENCIAMIENTO DE LA HISTORIA CLINICA Y DEMAS

REGISTROS ASISTENCIALES

Registrar FECHA (D-M-A)

HORA (precisan el momento en que cada profesional y/0 auxiliar de Enfermería intervino en la atención del paciente. )

NOMBRE Y APELLIDO (identifica al autor de cada

anotación )

Orden de las historias Orden de las historias clínicasclínicas

1. Hoja de admisión2. Resumen de salida3. Orden de salida4. Nota de ingreso5. Hoja de evolución medica6. Descripción quirúrgica7. Hoja de patología

Orden de las historias Orden de las historias clínicasclínicas

7. Hoja de anestesia.8. Hoja de recuperación9. Hoja postquirúrgica10. Hoja de valoración neurológica11. Hoja de signos vitales12. Hoja de estudios especiales.13. Hoja de control de medicamentos.14. Hoja de control de liquidos

Orden de las historias Orden de las historias clínicasclínicas

13. Hoja de cuidado intensivo.14.Exámenes de laboratorio.15.Hoja de hospitalización16.Hoja de urgencias17.Hojas o Notas de Enfermería18.Hoja de estudios especiales.

Orden de las historias Orden de las historias clínicasclínicas

20. Hoja de consentimiento informado para procedimientos

21. Hoja de autorización de necropsia22. Hoja de retiro voluntario.

ARCHIVO DE HISTORIAS ARCHIVO DE HISTORIAS CLINICASCLINICAS

Archivo de gestión (hasta 5 años)Archivo central (de 6 a 20 años )Archivo histórico ( conservación

permanente por su valor científico histórico o cultural)

NOTAS DE ENFERMERIANOTAS DE ENFERMERIA

“Documento que forma parte de la historia clínicahistoria clínica en el cual se describe cronológicamente la situación, evolución del estado de salud e intervenciones brindadas".

NOTAS DE ENFERMERIANOTAS DE ENFERMERIA

Sus notas deben responder a las preguntas “¿qué sucedió?, ¿cuándo?, ¿cómo?, ¿dónde?”.

NOTAS DE ENFERMERIA NOTAS DE ENFERMERIA

Sirven para registrar cinco clases de informes: 1. Medidas terapéuticas aplicadas por diversos

miembros del equipo profesional.2. Medidas terapéuticas ordenadas por el médico

y aplicadas por el personal de enfermería.3. Medidas planeadas y ejecutadas por la

enfermera que no fueron ordenadas por el médico.

NOTAS DE ENFERMERIA NOTAS DE ENFERMERIA

Sirven para registrar cinco clases de informes: 4. Conducta del paciente y otras observaciones

en relación con su estado de salud.5. Respuestas específicas del paciente al

tratamiento y los cuidados

NOTAS DE ENFERMERIA NOTAS DE ENFERMERIA Completar los datos de la valoración tan

pronto como le sea posible. La tardanza en anotar los datos puede llevar a omisiones y errores que más tarde pueden ser interpretados como de baja calidad. Asegúrese de anotar los datos más importantes. No fiarse de la memoria y anotarlo en un pequeño cuaderno de bolsillo para transcribirlo a la historia en cuanto sea posible.

NOTAS DE ENFERMERIA NOTAS DE ENFERMERIA Usar tinta (pluma, bolígrafo) y escribir con

letra clara de imprenta, incluso cuando tenga prisa. Los colores estandarizados son: negro para el día y rojo en la noche. Las notas son inútiles para los demás si no pueden descifrarlas y también serán inútiles para quien las escribe si cinco años después le piden en un juicio que explique lo que pasó en esos días.

NOTAS DE ENFERMERIA NOTAS DE ENFERMERIA

No borrar, no usar líquido corrector, ni emborronar lo escrito de forma que sea ilegible. Si se comete un error trazar una línea tachando las palabras, ponerlo entre paréntesis y escribir “error” y poner las iniciales.

NOTAS DE ENFERMERIA NOTAS DE ENFERMERIA No dejar líneas en blanco , ni escribir entre

líneas. Trazar una raya en los espacios en blanco y si hay que anotar algo que se ha olvidado hacerlo en el momento en que se recuerde anteponiendo la frase “anotación tardía”, seguida del día y la hora en que se hace la entrada. Ej.: 23-05-10. 15.00 horas. entrada tardía: el paciente vomita tras la comida, notificado al Dr. Perez . B. Ibarra, Enfermera.

NOTAS DE ENFERMERIA NOTAS DE ENFERMERIA

Anotar de forma objetiva, sin emitir juicios de valor.

Ej.: Correcto: dice: “no voy a la iglesia”, Incorrecto: no es religiosa

NOTAS DE ENFERMERIA NOTAS DE ENFERMERIA

Evitar los términos con una connotación negativa. Por ejemplo: borracho.

Mantener la confidencialidad de la información.

Ser breve. Anotar los hechos y especificar sobre el problema en cuestión.

NOTAS DE ENFERMERIA NOTAS DE ENFERMERIA

Correcto: disminución de los ruidos respiratorios en la base izquierda. Se queja de dolor punzante en la base izquierda al inspirar. Respiraciones 32, Pulso 110, P.A. 130/90 mmHg.

Incorrecto: Parece tener problemas para respirar. También se queja de dolor torácico

NOTAS DE ENFERMERIA NOTAS DE ENFERMERIA

Si el paciente prefiere no responder a un pregunta, escribir “no desea responder”. Se obtiene una información de las personas significativas, que cree que debería anotar, escribir el nombre y la relación de esa persona con el paciente. Ej.: La esposa dice que es alérgico a la morfina

NOTAS DE ENFERMERIA NOTAS DE ENFERMERIA

Si hace una afirmación, acompañarla de la evidencia. Ej.: parece deprimido. Cuando le pregunto dice que “se encuentra bien” y que “no está triste” pero contesta con monosílabos, tiene la mirada baja y dice que “no tiene ganas de hablar con nadie”.

NOTAS DE ENFERMERIA NOTAS DE ENFERMERIA

Centrarse en los problemas o acontecimientos significativos que transmitan lo que es distinto en la persona en el día de hoy. Ej. No escriba “pasea por el pasillo con muletas” a menos que eso sea inusual.

NOTAS DE ENFERMERIA NOTAS DE ENFERMERIA

Ceñirse a los hechos. Evitar juicios de valor:

Correcto: grita “harían mejor todos en mantenerse lejos de mí, es probable que le tire algo a alguien” Incorrecto: enfadado y agresivo.

NOTAS DE ENFERMERIA NOTAS DE ENFERMERIA Ser específica, no usar términos vagos. Correcto: el apósito abdominal tiene una

mancha de 15 cm. de diámetro de color rojo rosado intenso.

Incorrecto: se nota una cantidad moderada de drenaje en el apósito abdominal.

NOTAS DE ENFERMERIA NOTAS DE ENFERMERIA

Anotar los fallos o negativas a seguir el tratamiento prescrito así como las acciones emprendidas. Ej.: Se niega asistir a educación para el control de la enfermedad diabetes, dice “no me entero de nada”. Notificado al Dr. Fernández y a María Huerta de la consulta de Endocrino.

NOTAS DE ENFERMERIA NOTAS DE ENFERMERIA

Firmar correctamente, usando la inicial de su nombre, su apellido y las credenciales después de cada entrada. Ej.: I. González, Enfermera

NOTAS DE ENFERMERIA NOTAS DE ENFERMERIA Ante la presencia de signos y síntomas varios, como: Convulsiones: registrar hora, y región del cuerpo que

se produjo, o si fue total. Escalofríos: hora, duración, intensidad.Esputos: frecuencia, olor, aspecto purulento,

sanguinolento, etc.Dolor: hora, región donde se produjo, duración,

intensidad, si es continuo o intermitente. Hemorragia: hora, cantidad, procedencia, descripción. 

NOTAS DE ENFERMERIA NOTAS DE ENFERMERIA

En relación con un órgano, como los ojos: pupilas dilatadas, contraídas, enrojecimiento, lagrimean, lagañas, etc.

Sueño: horas exactas que el paciente duerme tanto en el día como en la noche, clase de sueño, tranquilo o inquieto.

ENTREGA DE TURNOENTREGA DE TURNO5 pasos importantes:

¿Como se recibe al paciente? ¿Que se le observa al paciente? ¿Qué refiere el paciente? ¿Que se le hace al paciente? ¿Como queda el paciente?

Hoja de Hoja de ingresoingreso

EPICRISIS

HOJA DE EVOLUCION MEDICA

HOJA PREQUIRURGICA

CONTROL DE SIGNOS VITALES

CONTROL DE LIQUIDOS

CONTROL DE LIQUIDOS

ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS

EXAMENES DELABORATORIO

EVOLUCION DE ENFERMERIA

 GRACIAS