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Enterocolitis Necrotizante
Dra. Claudia Cannizzaro Hospital de Pediatría “J.P.Garrahan”
Enterocolitis Necrotizante
Síndrome clínico-quirúrgico Multifactorial Característica: Necrosis de la
pared intestinal Es la causa más frecuente de
abdomen agudo en el RNPT Mortalidad y morbilidad elevada
Enterocolitis Necrotizante
Cual es la magnitud del problema?•1 – 3 /1000 RN vivos1 – 3 /1000 RN vivos •1 – 5 % de ingresados en UCIN1 – 5 % de ingresados en UCIN •10%-15% < 1500 g [NICHD] 10%-15% < 1500 g [NICHD]
•Mortalidad : 20 – 50 %Mortalidad : 20 – 50 % •Morbilidad alejadaMorbilidad alejada
Enterocolitis Necrotizante Afecta al 14% de los < 1500 g
Nacen 700.000 al año
2.500 niños con ECN
Enterocolitis Necrotizante
Cuál es el problema
Etiología desconocida
Patogénesis compleja
Tratamiento heterogéneo
No hay estrategias de prevención
Enterocolitis Necrotizante
Etiología desconocida
“Multifactorial” varios disparadores
cascada de eventos que finalizan en
necrosis intestinal
Enterocolitis Necrotizante Factores de riesgo!
1. PREMATUREZ
2. Alimentación
3. Colonización bacteriana
4. Isquemia intestinal
Enterocolitis Necrotizante
Factores de riesgo en el prematuro
Hipoclorhidria (1ª defensa)
Déficit enzimático/mucina I
Hipomotilidad (Berseth)
Déficit inmunológico
Malabsorción (Co2/ H+)
Enterocolitis Necrotizante Alimentación (>90% de los RN con ECN comieron)
Hipótesis:1. Osmolaridad2. Progresión3. Administración4. Fórmula “Solo existen evidencias a favor de la LH vs.
fórmulas lácteas 6-10:1” (Lucas y col. n:926)
Factores biol. activos (Ig, hormonas, enzimas, lactoferrina, Vit E, EPO, fact. Crecimiento, células, macrófagos, LT y B, etc.
Ayuno atrofia intestinal (↓mucina IgA y penet. transmural)
Enterocolitis Necrotizante Colonización bacteriana
“Indispensable para el desarrollo de ECN” (Kosloske y col.)
BG- (fermentadoras) enterotox.Staph: toxina δ (citolítica)Anaerobios: enterotoxinas
Bacterias
Virus Hongos
E. Coli Coxackie B
Cándida
Klebsiella Coronav.
Enterococo
Rotavirus
Clostridium
Stphylo(Toxina δ)
Enterobact
Enterocolitis Necrotizante
Isquemia intestinal Redistribución del flujo Reclutamiento y relajación de vasos > captación de
O2 y reperfusión (NO) = permeabilidad de la mucosa
Radicales libres (> demanda oxidativa)
Enlentecimiento del flujo DAP Vasoconstrictores (cocaina)
Enterocolitis Necrotizante
Apoptosis Mediadores Reperf. RLO2
Enterocolitis Necrotizante
Alimentación
Toxinas
Trasloc/col. Bacteriana
Injuria de mucosa
Permeabilidad
Bacterias
Isquemia
Prematurez
Injuria de la
mucosa
Enterocolitis Necrotizante Lesión de la mucosa (úlcera) Fermentación intestinal Acumulo de gases (H+, Metano y CO2) Invade las capas Neumatosis Necrosis Gangrena total Perforación Peritonitis
Enterocolitis Necrotizante necrosis y “burbujas” (neumatosis en
serosa)
Enterocolitis Necrotizante Anatomía patológica “Neumatosis
intestinal”
Enterocolitis Necrotizante
Presentación clínica en el prematuro (90%)
Aparece cuando el bebé se estabilizó (inversamente proporcional a la EG) “Prolongación de la etapa de vulnerabilidad por intestino inmaduro”
Mayor prevalencia de ECN: 2-4 semanas El RN se encuentra “diferente”
Enterocolitis Necrotizante
Insidiosa RNPT
convaleciente Estable Factores de riesgo
- (nuevos) Síntomas
inespecíficos 2-4 semana
Fulminante RNPT o RNT Enfermo Factores de
riesgo+ Shock Cuadro abdominal
definido 1ª semana de vida
Enterocolitis Necrotizante Gastrointestinales
Dist. Abdominal (70-98%) Residuo (> 70%) Sangre en MF (30-68%) Diarrea (5-30%) Masa abdominal palpable Eritema de pared(4%) Edema de pared(5%) Dolor y defensa
Sistémicos
Inestabilidad Tº Letargo Apnea ó Dif. Respiratoria Mal o REG Acidosis Inestabilidad de glucosa Mala perfusión/ shock Alteración de
coagulación
Enterocolitis Necrotizante
Distensión abdominal
Edema de pared
Enterocolitis Necrotizante
Radiología:
“Elemento clave para hacer diagnóstico”
Enterocolitis Necrotizante
Íleo Aumento del aire
intestinal
Enterocolitis Necrotizante Neumatosis Signo de revoque (edema)
Enterocolitis Necrotizante
Neumatosis intestinal
Enterocolitis Necrotizante
Portograma aéreo
Neumoperitoneo
Neumatosis
Enterocolitis Necrotizante
Neumoperitoneo
Enterocolitis Necrotizante Neumoperitoneo: siempre es por ECN???
Enterocolitis Necrotizante
NO!!
Enterocolitis Necrotizante Valorar también:
Laboratorio: Hemograma
Plaquetopenia? Coagulación (CID)
Función renal Función hepática
Cultivos
Enterocolitis Necrotizante Clasificación “Bell” modificada Kliegman/Walsh (1986)
Estadio ECN
Signos sistémicos Signos intestinal.
Signos Rx
Sospecha IA
Inest. Tº, apnea, bradic., letargia
Distensión, resíduo, SOMF
(N)Íleo moderado
Sospecha IB
Idem +Sangrado intestinal+
Idem
Definida IIA
Idem +RHA - Dilatación, íleo, neumatosis
Definida IIB
Idem+ acidosis ó plaquetopenia
+Pared c/ edema, celulitis, masa abd.
+portograma c/s ascitis
Avan. IIIA Idem+ hipotensión, CID, neutropenia
+signos de peritonitis
Idem+ ascitis definida
Avan. IIIB Idem Idem Idem + neumoperitoneo
Enterocolitis Necrotizante Tratamiento Clínico:1. Reposo intestinal (SOG, aspiración
contínua??)2. Evitar mayor daño (hipoxia/isquemia)
Reposición H-E adecuada (Balance c/4-6 hs)Hto≥40%, plaquetas y coagulaciónTAM adecuada a EG (dopamina?)
Oxigenación adecuada↓ Gasto cardíaco
Corregir acidosis Optimizar volemia
Enterocolitis Necrotizante Soporte ventilatorio (ARM)
Analgesia y sedación “Evaluación del dolor” (Morfina/Fentanilo, pancuronio/vecuronio)
ATB
NPT (evitar catabolismo)
Enterocolitis Necrotizante
Uso preventivo de probióticos “Normalización de la flora intestinal “
(Millar, Arch Dis in Child/03) ↓PH, la translocación bact. y Ag., mucina, fact. bactericidas. Compiten
con los gérmenes patógenos
A. Bin-Nun/05: ERPDC n: 145 RN ≠ES en el grupo tratado en desarrollo y
gravedad de ECN y muerte relacionada Hung Chih Lin (Ped/05) ERPDC n: 367 RN ≠ES en el grupo tratado en desarrollo y
gravedad de ECN y muerte relacionada
Uso de probióticos en prevención de NEC(live microbial supplements)
Cochrane I. 1, 11-2007: Probiotics for prevention of necrotizing enterocolitis in preterm infants AlFaleh K, Bassler
Objetivos: Comparar eficacia y sobrevida en administración profiláctica de probióticos enteralales vs placebo/ no trat en la prevención de NEC severa y/o sepsis en RNPT
Primary outcomesSevere NEC (stage II or more) as per Bell's criteria (Bell 1978; Walsh 1986)
Nosocomial sepsis, defined as positive blood or cerebrospinal fluid cultures
Secondary outcomesAll cause neonatal mortality
Any NEC (according Bell's criteria) The composite of nosocomial sepsis or NEC or death Systemic infection with the supplemented organism Duration of total parenteral nutrition (days) Time to establish full enteral feeds (days) Duration of hospitalization (days) Neurodevelopmental impairment i.e. rates of cerebral palsy , cognitive delay,
deafness, blindness or their composite reported at 18 months corrected age or later.
9 trials: 1425 RN
Uso de probióticos en prevención de NEC(live microbial supplements) Resultados
Enteral supplementation of probiotics reduced the risk of severe NEC and mortality in preterm infants. This analysis supports a change in practice in premature infants > 1000 g at birth. Data regarding outcome of ELBW infants could not be extracted from the available studies
Resultados
Oral immunoglobulin for preventing necrotizing enterocolitis in preterm and low birth-weight neonatesFoster J, Cole M. Cochrane; 11/2003
Objetivos: Administración oral de IG al RNPTMBP, reduce la incidencia de
NEC sin provocar efectos adversos. Selección: Todos los ECAR o casi random. < 35 EG y < 2500g Resultados: 5 estudios, 3 trials apropiados. n: 2095 RN
IgG o IgG/IgA no hubo reducción significativa del riesgo en:
NEC RR 0.84 (95% CI 0.57, 1.25) Sospecha de NEC RR 0.84 (95% CI 0.49, 1.46)
Necesidad de cirugía RR 0.21 (95% CI 0.02, 1.75)Mortalidad por NEC RR 1.10 (95% CI 0.47, 2.59)
Oral immunoglobulin for preventing necrotizing enterocolitis in preterm and low birth-weight neonatesFoster J, Cole M. Cochrane; 11/2003
IgG o IgG/IgA no hubo reducción significativa del riesgo en:
NEC RR 0.84 (95% CI 0.57, 1.25) Sospecha de NEC RR 0.84 (95% CI 0.49, 1.46)
Necesidad de cirugía RR 0.21 (95% CI 0.02, 1.75)Mortalidad por NEC RR 1.10 (95% CI 0.47, 2.59)
¿ Son útiles los ANTIBIOTICOS ORALES para prevenir laENTEROCOLITIS NECROTIZANTE en neonatos de Bajo Peso y Pretérmino ?
Bury RG, Tudehope D. Enteral antibiotics for preventing necrotising enterocolitis (NEC) in low birth weight or preterm infants. Cochrane Review Issue 2, 2002.
OBJETIVO:Evaluar el beneficio y posibles factores adversos de la administración enteral de ANTIBIOTICOS y la prevención de la Enterocolitis Necrotizante.
INTERVENCION:Administrar antibióticos orales (intervención) vs. placebo o nada (controles).
INDICADORES DE RESULTADOS:Enterocolitis necrotizante (NEC), Muerte por cualquier causa, Muerte por NEC, Resistencia bacteriana.
Resultados: 5 trials (456 RN)
Resultados
Enterocolitis Necrotizante
Tratamiento quirúrgico
Perforación: “Neumoperitoneo”
Gangrena: masa abdominal, ascitis, edema/eritema de pared, asa fija”
Enterocolitis Necrotizante
Sospecha Definida Avanzada
Observación Indicaciones relativas Cirugía
(sospecha de gangrena)
Sin indicación Neumoperitoneo
Control clínico/Rx Paracentesis Cirugía
Negativa Positiva
Enterocolitis Necrotizante Punción peritoneal (cuadrante inferior izquierdo)
Paracentesis “positiva” (Kosloske y col.)
Volumen> de 0.3 cc
Color marrón (achocolatado) ó Gram + para bacterias
Enterocolitis Necrotizante Necrosis intestinal (sin perforación)
Enterocolitis Necrotizante
Aproximadamente 10% requieren un procedimiento quirúrgico
Descomprimir Desfuncionalizar Remover tejido necrótico Eliminar pus, MF, detritus
“Preservar la mayor cantidad de intestino posible”
Enterocolitis Necrotizante
Drenaje o laparotomía1. Cheu (Jou. Ped. Surg jun/88) n:92, 55% DP (67%) SV 35%2. Ein (Jou. Ped. Surg oct/90) n:37, 32% DP solo3. Takamatsu (Jou. Ped. Surg jun/92) n:4 DP4. Morgan (Jou.Ped.Surg fe/94) n:49, 29 DP,(17% solo DP) SV
74%5. Azarow (Ped.Surg fe/97) n:86, 51% DP (1/3 solo DP) SV
59%6. Ahmed (Jou.Ped.Surg oct/98) n:45, 23 DP (20% solo DP)
SV 25%7. Moss (Jou.Ped.Surg ago/01) n: 231, 49% DP, SV 58%
Enterocolitis Necrotizante
Blakely, et al (Ped, Abril/2006)
n : 156 51% DP n: 80 49% Lap
n:76 SV al alta: 46% 57% SV 20m c/DN: 63% 38% SV 20m s/DN: 37% 62%
Enterocolitis Necrotizante
Drenaje peritoneal: Tener en cuenta! Debe ser colocado para NEC/Neumoperitoneo
probado Debe indicarse laparotomía si no hay franca
mejoría o desmejoría en las 24 hs siguientes Ideal para < 1500 g o RN muy inestables No suele dar beneficios en RN con
plastrones/masas Si se requiere un 2º drenaje es indicación de
laparotomía
Enterocolitis Necrotizante
Estrategias
Trabajar en equipo Evaluación conjunta y continua Realizar más estudios
multicentricos, randomizados Prevenir la prematurez!!!
Muchas
gracias!!