Post on 19-Jul-2015
Seminario: Enfermedad oclusiva de la A. Carótida. Endarterectomía.
Dra. Yaima Mirabal García.
Sumario:
• Introducción.• Incidencia.• Fisiopatología.• Factores de riesgo.• Diagnóstico clínico.• Diagnóstico por imágenes.• Tratamiento quirúrgico ‘Endarterectomía”.• Conclusiones.
Introducción:
• Asociación entre la enfermedad ateromatosa de la arteria carótida cervical y el aumento de riesgo de accidente cerebrovascular.
• Se estima las tasas de ECV entre 6 - 7 % anual relacionado con estenosis carotídea sintomática y entre 2 - 3 % anual para la estenosis asintomática.
• La CEA es el mejor tratamiento para la:- Estenosis carotídea sintomática > 50%.- Estenosis asintomática > 60%.
Incidencia:
• La estenosis de la arteria carótida causa acerca de 300.000 - 400.000 (ACV) al año en los EE.UU.
• Casi 1/4 parte de estos eventos dejan en estos pacientes discapacidad grave o la muerte.
• La detección temprana y el tratamiento agresivo de la ECV extracraneal es una prioridad urgente para combatir y prevenir la enfermedad cerebral isquémica.
Fisiopatología:
1- Formación de la estría grasa.
2- Formación de las células espumosas.
3- Formación de placa fibrosa con diversos componentes degenerativos.
• Estas lesiones se pueden encontrar:
- Los orígenes de las arterias carótidas y vertebrales.
- La bifurcación de la carótida.
- Arteria carótida interna cavernosa.
- Arteria basilar.
- Arteria cerebral media.
Otras causas de estenosis de la carótida extracraneal cervical.
• Es una vasculopatía inflamatoria caracterizada por la estenosis arterial en sitios específicos en la vasculatura sistémica.
• Los sitios más comúnmente afectados son las arterias carótida cervical y renal.
• Representa la 2da causa más común de estenosis de la carótida extracraneal.
• Afecta a las mujeres blancas jóvenes (20 a 50 años de edad).
• Las lesiones son bilaterales, y las arterias vertebrales están implicadas con frecuencia.
Displasia fibromuscular.
Disección Carotídea. • Se clasifican como traumática o espontánea.
• Las disecciones traumáticas implican la arteria carótida interna extracraneal distal, a partir del pinzamiento de la arteria contra el proceso transverso de C2 durante la rotación con la extensión del cuello.
• Las disecciones espontáneas pueden ser asociadas con la aterosclerosis o displasia fibromuscular.
• Ambas lesiones se presentan con dolores de cabeza o dolor facial, parálisis oculosimpática (síndrome de Horner), y, a menudo, isquemia cerebral ipsilateral.
• La aparición en la angiografía de la disección de la arteria carótida interna es característico.
Radiación y estenosis carotídea.
• Se han demostrado lesiones de las membranas elásticas, engrosamiento de la íntima, la formación de la placa, y la fibrosis de las arterias musculares después de la irradiación focal en dosis mayores de 2.500 rad.
• A los 3 meses después de irradiación de alta dosis, estos vasos demuestran vacuolas endoteliales, engrosamiento de la íntima, y daños en las fibras elástica.
Factores de riesgo:
Factores de riesgo de ateromatosis carotídea, nivel de evidencia y recomendaciones.
Factor de riesgo. Nivel de evidencia Recomendaciones.
Hipertensión arterial Clase I, nivel de evidencia A TA : 120/ 80mmHg
Diabetes Mellitus. Clase I, nivel de evidencia A Hemoglobina glucosilada <7%.
Hipercolesterolemia Clase I, nivel de evidencia A Colesterol LDL <100 mg / dl o < 70mg / dl en los pacientes de alto riesgo y con múltiples factores deriesgo.
Alcoholismo Clase I, nivel de evidencia A Sólo el alcoholismo intenso aumenta el riesgo de accidente vascular cerebral y debe evitarse.
Fumar Clase I, nivel de evidencia C Cese del hábito defumar.
Obesidad Clase II B, nivel de evidencia C Mantener un índice de masacorporal de 18,5 a 24,9 kg/m2 ycircunferencia de la cintura <89 cmpara las mujeres y 101 cm para los hombres.
Sedentarismo. Clase II B, nivel de evidencia C Por lo menos 30 min de actividadfísica moderadapor día.
Diagnóstico clínico:• Debilidad del cuerpo contralateral a la lesión
(hemiparesia motora pura, que afecta más al brazo y compromete la cara).
• “Ataque de sacudidas" ("shaking spell"). Imitan convulsiones motoras del miembro superior.
• Trastornos sensitivos aislados.• Ceguera monocular transitoria ipsilateral a la estenosis,
o pérdida de visión total o parcial (ceguera "altitudinal").• Hemianopsia homónima congruente. • Soplo carotídeo (timbre alto, sonido intenso y duración
prolongada (holosistólico).• Soplo ocular (hallazgo sugestivo de una estenosis
carotídea significativa contralateral).
Diagnóstico de ateromas por imágenes.
• Métodos no invasivos incluyen:
- Ecografía.
- Angiografía por tomografía computarizada (CTA).
- Angiografía por resonancia magnética (MRA).
• Métodos invasivos incluye:
- Angiografía convencional o digital.
Ecografía (dopple)
• Se utiliza para visualizar el vaso y la placa de ateroma y para medir la velocidad del flujo de sangre y el grado de estenosis.
CTA: Angiotomografía.
• Es un método no invasivo.
• Se necesita de la aplicación de medio de contraste yodado.
MRA: Angioresonancia.
• Permite su aplicación a los pacientes alérgicos al yodo y para los pacientes con insuficiencia renal.
• Aumenta el grado de estenosis ya que proporciona una imagen falsa del flujo ausente (marcada estenosis (> 90%).
• Contraindicado para los pacientes con marcapasos o clips de aneurisma.
Angiografía convencional y digital:
• Ofrece las mejores imágenes de calidad en los estudios vasculares.
Tratamiento no quirúrgico:
• Control de los factores de riesgo ECV:
- Dejar de fumar.
- Medicamentos antihipertensivos.
- Reducción de lípidos en suero.
- Agentes antiplaquetarios desempeñan
un papel coadyuvante.
Tratamiento quirúrgico.
Selección de paciente para la endarterectomía carotídea.
• Pacientes con estenosis que van desde 50 a 69% ( menor de 2% de morbi – mortalidad).
• Pacientes con estenosis ≥ 60% ( menor del 3% morbi- mortalidad).
• Pacientes neurológicamente estables con estenosis carotídea ≥ 70% ( menor del 6% morbi – mortalidad).
Nota: Cuanto mayor sea el grado de estenosis, mayor es el beneficio de la cirugía.
Indicaciones quirúrgicas:• Las recomendaciones actuales para la CEA en
la estenosis de la arteria carótida extracraneal se basan en dos factores:
- La presencia o ausencia de síntomas isquémicos.
- El porcentaje de estenosis.
• Estenosis carotídea sintomática > 50%.• Estenosis asintomática > 60%.
- Edad.
Evaluación preoperatoria para la endarterectomía carotídea
• Historia de la presentación de los síntomas.
• Evaluación del riesgo perioperatorio.
- Estatus neurológico.- Riesgo médico.- Riesgo angiográfico.- % de morbi – mortalidad.
• Evaluación no invasiva.
Técnica de Endarterectomía.
Proceder quirúrgico y planificación.• No debe ser realizada durante la fase de post-isquemia cerebral aguda,
respetando un intervalo de 2 a 4 semanas después de la isquemia.
• Anticoagulante (aspirina a baja dosis perioperatoria de 81 - 325 mg) Clase I.
• Se recomienda que otros agentes antiplaquetarios, como clopidogrel y ticlopidina, se detendrán (con 7-10 días de antelación).
• La warfarina, siempre debe ser detenida.
• Puede ser realizado de forma segura con un goteo de heparina. Si se utiliza, heparinización debe continuar hasta el cierre de la arteriotomía intraoperatoria.
• Monitorización intraoperatoria ( EEG, PESS).
• Una vez que las lecturas de línea de base han sido adquirida, el paciente debe ser colocado en posición.
• Anestesia.
• Posición.
• Incisión.
• Técnica.
Incisión.
Fig. 5 Skin incisión
Fig. 6 Dissection and clipping of the carotid artery and it’s branches.
Fig. 7 After arteriotomy, atheroma dissection and removal.
Fig. 8 En bloc atheroma removal.
Fig. 9 Carotid suture with 6-0 Prolene®.
Fig. 10 Final result after carotid suture.
MONITOREO INTRAOPERATORIO Y USO DE SHUNT.
• Ofrece una evaluación del flujo sanguíneo cerebral durante la endarterectomía y puede facilitar la decisión de si se debe emplear un shunt durante el clipamiento de la carótida.
• Evalua la calidad del flujo en el vaso y el funcionamiento cerebral.
• Electroencefalografía.• Potenciales evocados somatosensoriales.• Doppler transcraneal.
Cuidados postoperatorios
• El paciente se mantiene en la unidad de cuidados intensivos durante las primeras 24 horas después de la cirugía.
• Monitorización invasiva de la presión arterial, electrocardiograma y oximetría.
• ASA es continuada durante el período postoperatorio.
• Vigilancia postoperatoria durante las primeras horas es el desarrollo de un hematoma en la región del cuello.
Complicaciones postoperatorias.
• Ruptura de la arteriotomía.
• Pseudoaneurisma.
• Ictus.
• Convulsiones.
• Síndrome de hiperperfusión.
• Lesión de nervio cranial.
Conclusiones:
• La endarterectomía carotídea es la técnica quirúrgica que tiene la más
extensa evidencia disponible sobre sus indicaciones y resultados en la historia de
la neurocirugía.
Bibliografía.
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD CAROTIDEA SINTOMATICA Y ASINTOMATICA
Dr. Conrado J. EstolDirector, Centro Neurológico de Tratamiento y Rehabilitación
Youmans Neurological Surgery (on 04 November 2007)
GRACIAS.GRACIAS.