Enfermedad Pulmonar Intersticial:Fisiopatología, Diagnostico y

Tratamiento

Eduardo M. Rodelo, M.DResidente de Medicina InternaHospital Universidad del Norte

Barranquilla, ATL

Objetivos

• Introducción• Clasificación• Fisiopatología• Diagnostico• Tratamiento• Conclusiones

Definición de Enfermedad Pulmonar Difusa (EPID)

Las enfermedades pulmonares difusas (EPD) Constituyen un grupo de afecciones con manifestaciones clínicas, radiológicas y funcionales similares, en las que las principales alteraciones anatomopatológicas afectan las estructuras alveolo intersticiales.

Fisiopatología de la EPID

Xaubet A, et al. Arch Bronconeumol. 2007;43(Supl 2):24-30

Clasificación de Enfermedad pulmonar Intersticial Difusa. ATS/ESR

Am. J. Respir. Crit. Care Med., Volume 165, Number 2, January 2002, 277-304

Clasificación de Neumonía Intersticiales Idiopáticas. ATS/ESR

• Fibrosis Pulmonar Idiopática (FBI)• Neumonía Intersticial Inespecífica (NSIP)• Neumonía Criptogenica Organizada ( COP )• Bronquiolitis Respiratoria Asociada a

Enfermedad Pulmonar Intersticial (RB-ILD)• Neumonía Intersticial Descamativa (DIP)• Neumonía Intersticial Linfocitica ( LIP )• Neumonía Intersticial Aguda ( AIP )

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Enfermedad Pulmonar Intersticial Difusa de Causa Conocida. ATS/ESR 1. Infecciosas

TBC, P. Jiroveci, CMV, Influenza, Micoplasma, Hongos ( Aspergilosis

Invasiva ).2. Drogas

Amiodarona, Bleomicina, Metotrexate, IECAS, Nitrofurnatoina.

3. Enfermedades del Tejido conectivo

Artritis Reumatoide, Esclerodermia, Síndrome de Sjogren,

Polimiositis/Dermatomiositis, LES, Enfermedad Mixta del Tejido Conectivo

4. Inhalación de partículas

Orgánicas ( Inmunitaria :NHS, No Inmunitaria)

Inorgánica ( Neumoconiosis: Antracosis, Silicosis)5. Vasculitis

Síndrome de Churg-Strauss, Granulomatosis de Wegener, Poliangitis microscopica

6. Neoplasias

Carcinomatosis linfáticaMetástasis

7. Neumonía Lipoidea

8. Enfermedades Inflamatoria Intestinal

Enfermedad de Crohn, Colitis Ulcerativa, Enfermedad de Whipple

EPID Asociados a Síndromes Específicos pero Idiopáticos. ATS/ESR

Am. J. Respir. Crit. Care Med., Volume 165, Number 2, January 2002, 277-304

1. Neumonía EosinofilicasNEANEC

2. Histiocitosis de la células de langerhans3. Sarcoidosis4. Linfangioleiomatosis5. Proteonosis alveolar,6. Microlitiasis Alveolar

Abordaje Diagnostico en Paciente con Sospecha de EPID

1.Historia Clínica, Radiografía de Tórax, Laboratorios, PFP

2.TACAR (HRCT )

3.Histopatología

Historia Clínica EPID

• Edad:– Entre los 20 – 40 años: son más frecuentes la

sarcoidosis, histiocitosis X, las asociadas a enfermedades del colágeno y linfangioleiomiomatosis.

– En mayores de 50 años: la fibrosis pulmonar idiopática (FPI).

• Sexo:– En mujeres son más frecuentes las EPID asociadas a

enfermedades del colágeno.– La linfangioleiomiomatosis es propia de las mujeres.

Historia Clínica EPID. (Cont.)• Antecedentes familiares:

– Puede haber historia hereditaria en FPI, microlitiasis alveolar, neurofibromatosis, sarcoidosis, esclerosis tuberosa.

• Tabaquismo:– Algunas EPID están asociadas al tabaquismo como la neumonía

intersticial descamativa (NID), bronquiolitis respiratoria, histiocitosis X.

• Uso de fármacos:Debe investigarse sobre los fármacos usados, la dosis y duración .– Quimioterápicos: busulfan, bleomicina, metotrexate.– Antibióticos: nitrofurantoina.– Miscelánea: amiodorona

Historia Clínica EPID. (Cont.)• Historia laboral: Debe consignarse la actividad laboral en orden cronológico,

señalando las posibles exposiciones con fechas y duración de las mismas.– Agentes orgánicos son causa de alveolitis alérgica

extrínseca.– Polvos inorgánicos son causa de neumoconiosis.

• Enfermedades sistémicas: Averiguar sobre síntomas de enfermedades sistémicas.– Colagenosis: LES, AR, ESP, síndrome de Sjogren,

polimiositis, dermatomiositis, espondilitis anquilosante, enfermedad mixta del tejido conectivo.

– Sistémicas: sarcoidosis, vasculitis, carcinomatosis linfangítica, síndromes hemorrágicos.

Historia Clínica EPID. (Cont.)

SÍNTOMAS:• Disnea progresiva asociada a alteraciones radiográficas

del tórax.• Tos irritativaEXAMEN FÍSICO:• Acropaquia• Estertores crepitantes

A medida que la EPID progresa puede aparecer hipertensión pulmonar que ocasiona cor pulmonale (edemas, ingurgitación yugular, hepatomegalia).

Historia Clínica EPID. (Cont.)•Inespecíficos: • Elevación de la velocidad de sedimentación.• Hipergammaglobulinemia.

Relacionados a determinadas enfermedades:Eosinofilia: Eosinofilias pulmonares.Aumento de la DHL: proteinosis alveolar.Hipercalcemia e hipercalciuria: sarcoidosis.Factor reumatoideo: AR.Anticuerpos antinucleares: LES.Anticuerpos anti-ENA: ESP.Anticuerpo anti Jo-I: dermatomiositis, polimiositis.Enzimas musculares (creatinfosfocinasa, aldolasa): dermatom., polimios.Anticuerpo anti-neutrófilo citopásmico (ANCA): vasculitis.

Radiografía de Tórax•El 90% de los casos presentan alteraciones Rx en el momento del diagnóstico.•Los patrones Rx son:• Vidrio esmerilado.• Nodular.• Reticular.• Retículonodular.• Panal de abeja.

•Localización difusa en ambos hemitórax.•Hay disminución del tamaño de los campos pulmonares.•Patrón alveolar: neumonía intersticial aguda, neumonía intersticial no específica, neumonía intersticial linfocítica, proteinosis alveolar, alveolitis alérgica extrínseca y eosinofilias pulmonares.

Pruebas de Función Pulmonar•Espirometría Forzada:

Patrón restrictivo.En algunos casos pueden cursar con patrón obstructivo

•Pletismografía:Capacidad pulmonar total y los diferentes volúmenes pulmonares disminuidos.

•Difusión de monóxido de carbono (DLCO): disminuido.

•GA:Gradiente alveoloarterial (A-a) 02 : aumentada.Moderada hipocapnea.Hipoxemia evidente e hipercapnia sólo en estadios avanzados.

•Prueba de Esfuerzo:Hipoxemia y desaturación desencadenada por el ejercicio.

TACAR ( HRCT)

•Es más sensible en el estudio de las alteraciones del intersticio pulmonar.•Puede detectar EPID en casos con Rx tórax normal.•Valora la extensión de las lesiones parenquimatosas y su naturaleza:

1. Imágenes reticulares indican fibrosis.2. Imágenes en vidrio esmerilado indican inflamación.

•Permite seleccionar el lugar adecuado para realizar el lavado broncoalveolar (LBA), biopsia transbronquial y quirúrgica.

•Los hallazgos de la TACAR en FPI, histiocitosis X, asbestosis, linfangioleiomiomatosis se consideran criterio diagnóstico.

TACAR ( HRCT)

•Es más sensible en el estudio de las alteraciones del intersticio pulmonar.•Puede detectar EPID en casos con Rx tórax normal.•Valora la extensión de las lesiones parenquimatosas y su naturaleza:

1. Imágenes reticulares indican fibrosis.2. Imágenes en vidrio esmerilado indican inflamación.

•Permite seleccionar el lugar adecuado para realizar el lavado broncoalveolar (LBA), biopsia transbronquial y quirúrgica.

•Los hallazgos de la TACAR en FPI, histiocitosis X, asbestosis, linfangioleiomiomatosis se consideran criterio diagnóstico.

Lavado Bronquio alveolar BAL en Neumonía Intersticiales Idiopáticas. • Usado como herramienta en el diagnostico de FPI• Limitaciones• 70-90% Neutrofilos• 40-60% Eosinofilos • Ausencia de Linfocitosis es necesario para el

diagnostico en ausencia de Biopsia. • Punto de corte 30% de linfocitos es de ayuda para

distinguir de FPI de la no idiopática.

Raghu G, et al. Am. J. Respir. Crit. Care Med., March 15, 2011; 183(6): 788 – 824Ohshimo S, F Bonella, A Cui, M Beume… - Am. J. Respir. Crit. Care Med, 2009 - 171.66.122.149

Biopsia en EPID

• BTB ( Biopsia Transbronquial )– Compromiso peribroncovascular ( Sarcoidosis,

proteinosis alveolar ).

• BVT ( Video Toracoscopia )

• Toracotomia

Biopsia en EPID

Biopsia en EPID

Biopsia en EPID

Biopsia en EPID

Clasificación de Enfermedad pulmonar Intersticial Difusa. ATS/ESR

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Neumonía Intersticial Usual: NIU

• Clínica• >50 años• Crónica• Disnea• Tos seca• 75% acropaquía• Estertores velcro bibasales (90%)

NIU: Histopatología

• Focos fibroblasticos dispersos• Heterogéneo• Infiltrado inflamatorio mínimo en las aéreas de

fibrosis• Pseudoquistes

NIU: Histopatología

NIU- TCAR

• Engrosamiento de los septos interlobulillares(retículo)• Predominio subpleural• Bronquiectasias por tracción• Espacios aéreos quísticos agrupados en panal

de abejas

NIU- TCAR

NIU- TCAR

• Bilaterales y en parches• Periférico y subpleural, predominantemente en los segmentos posteriores• Predominantemente basal

NIU- Diagnostico diferencial

• Neumonitis por Hipersensibilidad• Enfermedad Del Colágeno• Asbestosis

NIH NIU

NIU- TCAR

• Bilaterales y en parches• Periférico y subpleural, predominantemente en los segmentos posteriores• Predominantemente basal

Evolución y Complicaciones

• Extensión progresiva del Panal de abejas a segmentos medio y superiores

• Incremento del tamaño de los quistes• Reducción del grosor de las paredes• Reducción progresiva del volumen pulmonar• Aumento de la incidencia de CA de pulmón

Diagnóstico de FPI (Consenso ERS-ATS 2002) en Ausencia de Biopsia.

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Tratamiento

• ESTEROIDES: los esteroides, en combinación con azatioprina ciclofosfamida, se han recomendado como terapia potencial en el

consenso de la ERS-ATS

• ACETILCISTEÍNA: se ha estudiado su uso en combinación con esteroides y azatioprina .

• Los resultados de este estudio concluyeron que la combinación de estos agentes (GC+AZA+N-AC) enlenteció la progresión de la enfermedad en comparación con AZA sola.

DEMETDS, M. et al. IFIGENIA NEJM 2005; 353: 2229-2242

Neumonía Intersticial No Especifica (NINE)NINE idiopática• Enfermedad del tejido conectivo (esclerodermia, síndrome de

Sjögren, PM/DM)• Drogas• NHS subaguda y crónica• Infecciones• Inmunodeficiencias (incluyendo VIH)

Clínica• Cualquier edad• SUBAGUDO• Tos y disnea

Neumonía Intersticial No Especifica (NINE)• Homogénea• NINE Celular: Infiltrado

abundante en los septos alveolares.

• NINE Fibrosa: Predomina la fibrosis densa o laxa.

NINE- TCAR

• Difusa patrón intersticial• Simétrica y Bilateral generalmente en parche• Periférica• Volumen normal o parcialmente disminuido

NINE- TCAR

Neumonía Organizativa Criptogenica NOC.Clínica

• 55 años• Evolución＜3 meses• Tos, disnea• subaguda,• fiebre, síntomas generalesAsociaciones:

Enfermedades del tejido conectivo (AR, Sjögren, polimiositis-dermatomiositis)• Drogas• Exposición a agentes tóxicos• Neumonía aspirativa• Infecciones• NHS• Neumonía eosinofílica• Enfermedades inflamatorias intestinales• En la periferia de otro proceso patológico (cáncer, absceso, Wegener)

Neumonía Organizativa Criptogenica

• Pólipos de tejidos de granulación en bronquiolos terminales y conductos alveolares

• Los septum están engrosados con exudado crónico inflamatorio

• Arquitectura Pulmonar preservada.

NOC- TCAR

NOC Otros Signos Radiológicos

• Nódulos centrolobulillares 50%• Opacidades lineares irregulares• 1 o mas nódulos mayores de 3 cm ( Opacidades grandes

redondeadas )

NOC- TCAR

• Generalmente Bilateral en parches• Periférico subpleural• Basal• Volumen pulmonar es normal

NOC: Aspectos clínicos

Diagnósticos diferenciales• Ca bronquiolo alveolar• Neumonía eosinofilica crónica• NINE

Evolución y Complicaciones• Las opacidades pueden resolverse espontáneamente• Si no se trata puede progresar a fibrosis o bronquiectasias• La COP puede considerarse en áreas descritas como

neumonía que persisten o migran luego de la antibioticoterapia

Bronquiolitis Respiratoria Asociada a Enfermedad Pulmonar Intersticial BR-EPI

• Tabaquismo• Hombre: MujerClínica• 50 años• Tos, disnea esfuerzo• Volúmenes aumentados• Mejora al abandonar el TBQ

BR-EPI Histopatología

• Acumulación multifocal de macrófagos pigmentados en los bronquiolos respiratorios

• Vías aéreas leve fibrosis• Septos alveolares

peribronquiales: ligeramente engrosados

BR-EPI: TCAR

BR-EPI: TCAR

• Bilateral en parche• Distribución al azar• Segmentos superiores y medios• El volumen pulmonar es normal

Evolución y Complicaciones

• Puede estar relacionada con otras enfermedades relacionados con el tabaquismo.

• Regresión total de las lesión con la suspensión del tabaco

• Corticoides• Diagnostico solo por biopsia

Neumonía Intersticial Descamativa: NID• ¨Neumonía Macrófago Alveolar ¨• Etiología y patogénesis desconocida• Similitud con BR-EPI ( Extremo de un espectro de

enfermedades )• Tabaquismo y no relacionados• 4 y 5 década de la vida• Hombre-Mujer 2:1• Disnea Progresiva

NID: Hallazgos Histopatologicos

Acumulación de macrófagos pigmentados con escasos células epiteliales descamativaen espacios alveolares

NID: Otros signos radiológicos

• Opacidades basales reticulares• Moderada Distorsión de la arquitectura• Pequeños quistes en área de vidrio despulido

NID: Diagnostico diferencial

• Neumonía por P. jiroveci• NHI

NID: Evolución y complicaciones

• Puede estar asociada a enfermedades ¨humo inducidas¨ • Las lesiones pueden estar estable durante un

tiempo o remitir posterior a cese del tabaco

Neumonía Intersticial Linfocitica

• Idiopática o asociada a otras enfermedades Inmunológicas

• Infiltración del intersticio por linfocitos, células plasmáticas

• Etiología: Teoría de la hiperplasia linfática del tejido linfático pulmonar, LNH de bajo grado

• 40-50 años• Mujeres• Artralgias, perdida de peso, adenopatías

NIL: Histopatología

• Infiltrado linfocitico y células plasmáticas en el intersticio en los septos alveolares

• Formación de folículos

NIL: TACAR

NIL: Distribución

• Difusa uniforme bilateral• Volumen pulmonar es normal

NIL: Otros signos radiológicos

• Nódulos Centrolobulillares• Engrosamiento nodular del

intersticio peribroncovascular y perilobular

• Consolidaciones parenquimatosas irregulares en 30%

• Adenopatías Mediastinales: SIDA

NIL: Diagnostico Diferencial

• BR- EPI• NIH

NIL: Evolución y complicaciones

• Curso radiológico puede mejorar o empeorar• Aislada o en asociación con enfermedades:• AR• Sjogren• Anemia perniciosa• Miastenia Gravis• Cirrosis biliar primaria• LES• Hepatitis Autoinmune

Neumonía Intersticial Aguda: NIA

• ¨Síndrome de Hamman Rich¨, Neumonía Intersticial Fulminante

• La única NII con inicio AGUDO de los síntomas• SDRA• Forma rápidamente progresiva de daño pulmonar

que nace en forma abrupta en forma aparentemente sanas

• Causa desconocida• 50 años• Hombre >mujer

NIA: Hallazgos clínicos

• Inicio agudo• Tos• Disnea• Fiebre• Pródromos similares a un cuadro gripal

NIA: Histopatología

• Fase Aguda (exudativa):• M. hialinas. Los septos alveolares

están edematizados. Trombosis de arteriolas de pequeños o mediano tamaño

• Fase organizada ( Proliferativa ) Tejido de granulación

• Fase crónica (Fibrotica)

NIA: TACAR

NIA: Distribución

• Difusa o en parche, generalmente bilateral y simétrica

• En ocasiones de predomino periférico e inferior• El volumen pulmonar es normal o reducido

NIA: Diagnósticos diferenciales

• Neumonías atípicas o neumonías oportunistas en sujetos inmunodeprimidos

• Neumonía criptogenica organizada• Hemorragia alveolar difusa• Edema pulmonar

NIA: Evolución y complicaciones

• No se conocen enfermedades asociadas• Los pacientes que sobrevives a la fase aguda• Fibrosis pulmonar• Tratamiento• 02 suplementario• Corticoides: Útiles en fase temprana• Mortalidad 50%

NIA: Diagnostico Invasivo

• Biopsia• Biopsia transbronquial: útil para estrechar el DD• BAL– Hemorragia alveolar– Neumonía eosinofilica– Toxicidad pulmonar inducida por drogas– Neoplasias de crecimiento rápido– Neumonía criptogenica organizada

NPI

Conclusiones

Conclusiones

GRACIAS