EL CÀNCER DE PULMÓ

A GRANOLLERS

23 de gener del 2014

Dr. Enric Barbeta

Unitat de Pneumologia

Guió

Una història de terror....

Diagnòstic i estadificació: aproximació clàssica

Càncer de pulmó a Granollers 1995 – 2012

“A propòsit d’un cas”

L’estadiatge molecular, el futur es avui

Guió

Una història de terror.... i suspens

Diagnòstic i estadificació: aproximació clàssica

Càncer de pulmó a Granollers 1995 – 2012

“A propòsit d’un cas”

L’estadiatge molecular, el futur es avui

How Many Ways Can We Say That Cigarette Smoking Is Bad for You? CHEST / 126 / 6 / DECEMBER, 2004

El tabaquisme es una epidèmia que afecta a un de

cada tres adults en el mon

Als Estats Units, el tabac causa mes morts que el

SIDA, els suïcidis, els assassinats, els accident de

cotxe i l'ús de drogues il·legals, tots plegats

http://canalsalut.gencat.cat

http://canalsalut.gencat.cat 4017 vs 3900

http://canalsalut.gencat.cat

Guió

Una història de terror.... i suspens

Diagnòstic i estadificació: aproximació clàssica

Càncer de pulmó a Granollers 1995 – 2012

“A propòsit d’un cas”

L’estadiatge molecular, el futur es avui

CLASSIFICACIÓ CB

Carcinoma broncògen no cèl·lula petita – CBNCP

(80%)

- adenocarcinoma

- escamós o epidermoide

- cèl·lula gran

Carcinoma broncògen cèl·lula petita

CB

NC

P –

cla

ss

ifica

ció

TN

M

T

N

M

TNM - CBNCP Tx Citologia positiva

Tis Carcinoma in situ

T1 ≤ 3 cm rodejat de pulmó o pleura visceral, sense evidència broncoscòpica d’invasió més proximal que el bronqui lobar

T2 > 3 cm; afecta bronqui principal a ≥ 2 cm de carina; invadeix pleura visceral; atelectasia o pneumonitis obstructiva que no afecta a la totalitat del pulmó

T3 Qualsevol tamany amb invasió directa de paret toràcica, diafragma, pleura mediastínica o pericardi; tumor a < 2 cm de carina; atelectasia o pneumonitis obstructiva de tot el pulmó

T4 Qualsevol tamany amb invasió de mediastí, cor, grans vasos, tràquea, esòfag, cos vertebral, carina; vessament pleural maligne

TNM - CBNCP Tx Citologia positiva

Tis Carcinoma in situ

T1 ≤ 3 cm rodejat de pulmó o pleura visceral, sense evidència broncoscòpica d’invasió més proximal que el bronqui lobar

T2 > 3 cm; afecta bronqui principal a ≥ 2 cm de carina; invadeix pleura visceral; atelectasia o pneumonitis obstructiva que no afecta a la totalitat del pulmó

T3 Qualsevol tamany amb invasió directa de paret toràcica, diafragma, pleura mediastínica o pericardi; tumor a < 2 cm de carina; atelectasia o pneumonitis obstructiva de tot el pulmó

T4 Qualsevol tamany amb invasió de mediastí, cor, grans vasos, tràquea, esòfag, cos vertebral, carina; vessament pleural maligne

N0 Sense metàstasi ganglionars regionals

N1 Ganglis peribronquials i/o hiliars ipsilaterals

N2 Ganglis mediastínics ipsilaterals i/o subcarínics

N3 Ganglis mediastínics o hiliars contralaterals, escalènics o supraclaviculars

TNM - CBNCP Tx Citologia positiva

Tis Carcinoma in situ

T1 ≤ 3 cm rodejat de pulmó o pleura visceral, sense evidència broncoscòpica d’invasió més proximal que el bronqui lobar

T2 > 3 cm; afecta bronqui principal a ≥ 2 cm de carina; invadeix pleura visceral; atelectasia o pneumonitis obstructiva que no afecta a la totalitat del pulmó

T3 Qualsevol tamany amb invasió directa de paret toràcica, diafragma, pleura mediastínica o pericardi; tumor a < 2 cm de carina; atelectasia o pneumonitis obstructiva de tot el pulmó

T4 Qualsevol tamany amb invasió de mediastí, cor, grans vasos, tràquea, esòfag, cos vertebral, carina; vessament pleural maligne

N0 Sense metàstasi ganglionars regionals

N1 Ganglis peribronquials i/o hiliars ipsilaterals

N2 Ganglis mediastínics ipsilaterals i/o subcarínics

N3 Ganglis mediastínics o hiliars contralaterals, escalènics o supraclaviculars

M0 Sense metàstasi a distància

M1 Metàstasi a distància

Carcinoma ocult TX N0 M0

Estadi 0 Tis N0 M0

Estadi IA T1 N0 M0

Estadi IB T2 N0 M0

Estadi IIA T1 N1 M0

Estadi IIB T2 N1 M0

T3 N0 M0

Estadi IIIA T1 N2 M0

T2 N2 M0

T3 N1 M0

T3 N2 M0

Estadi IIIB qualsevol T N3 M0

T4 qualsevol N M0

Estadi IV qualsevol T qualsevol N M1

Estadis - CBNCP

Tractament

CBNCP

― Malaltia localitzada (I i II): cirurgia curativa

― Malaltia localment avançada (III): QT ± RT

― Malaltia avançada (IV): QT pal·liativa

Tractament

Carcinoma indiferenciat de cèl·lula petita

• Quimioteràpia – 15% malaltia localitzada i 40-50% malaltia

disseminada progressen durant el tractament

• Radioteràpia toràcica en malaltia localitzada – 50 – 60 Gy (fraccions diàries 1.8 – 2 Gy en 5-6

setmanes)

• RT cranial, si resposta completa

Supervivència del cancer de pulmó

Estadi Ia 73%

Estadi Ib 56%

Estadi IIa 68%

Estadi II b 46%

Estadi IIIa 27%

Estadi IIIb 31%

GCCB-S. Lung Cancer 2000; 29: 79 - 81

Guió

Una història de terror.... i suspens

Diagnòstic i estadificació: aproximació clàssica

Càncer de pulmó a Granollers 1995 – 2012

“A propòsit d’un cas”

L’estadiatge molecular, el futur es avui

Comitè de Càncer de Pulmó - HGG

Des de 1995

Membres: pneumòlegs, radiòleg, especialista en

Medicina Nuclear, patòleg, oncòlegs, cirurgians

toràcics i internista-UDR

Periodicitat setmanal

1995-1996

Nº casos anuals 53,5

(%) 8,4

Escamós (%) 43

ADK (%) 25,2

Cèl·lula gran (%) 5

CBCP (%) 21,5

Altres (%) 6

A. Soler, E. Barbeta, E. Mariscal, M. Mateu, S. Montull, R. Rami, A. Serrano, C. Tornero, M.Torrella. Ressecabilitat del càncer de

pulmó a l’Hospital General de Granollers. XV Diada Pneumològica. Tarragona, abril 1997

1995-1996

Estadi I (%) 10

Estadi II (%) 6

Estadi IIIa (%) 26

Estadi IIIb (%) 17

Estadi IV (%) 30

Tractament quirúrgic 19 %

A. Soler, E. Barbeta, E. Mariscal, M. Mateu, S. Montull, R. Rami, A. Serrano, C. Tornero, M.Torrella. Ressecabilitat del càncer de

pulmó a l’Hospital General de Granollers. XV Diada Pneumològica. Tarragona, abril 1997

Del 2007 al 2011 s’han presentat 674 nous

pacients:

620 processos neoplàsics intratoràcics

81% homes

Edat mitjana 67 11 anys

J. Tárrega, R. Saumench, R. Rami, J. Belda, E. Barbeta. Experiència de 5 anys d’un Comitè Multidisciplinari de Càncer de

Pulmó (CCP) en un hospital general. XXX Diada Pneumològica. Sant Joan Despi, març de 2012

J. Tárrega, R. Saumench, R. Rami, J. Belda, E. Barbeta. Experiència de 5 anys d’un Comitè Multidisciplinari de Càncer de

Pulmó (CCP) en un hospital general. XXX Diada Pneumològica. Sant Joan Despi, març de 2012

J. Tárrega, R. Saumench, R. Rami, J. Belda, E. Barbeta. Experiència de 5 anys d’un Comitè Multidisciplinari de Càncer de

Pulmó (CCP) en un hospital general. XXX Diada Pneumològica. Sant Joan Despi, març de 2012

10

25

5

14

29

44

185

79

Ia

Ib

IIa

Iib

IIIa

IIIb

IV

no estadiats

ESTADIATGE CBNCP

J. Tárrega, R. Saumench, R. Rami, J. Belda, E. Barbeta. Experiència de 5 anys d’un Comitè Multidisciplinari de Càncer de

Pulmó (CCP) en un hospital general. XXX Diada Pneumològica. Sant Joan Despi, març de 2012

Van ser sotmesos a cirurgia amb intenció curativa

73 pacients (18.5%) ERS 20%

- Supervivència a 30 d’abril de 2012: 57.5%

(42/73)

- N2p: 8.1% GCCB – SEPAR 19.6%

* fins abril 2012

1995-1996 2007 - 2011

Nº casos anuals 53,5 96

(%) 8,4 19

J. Tárrega, R. Saumench, R. Rami, J. Belda, E. Barbeta. Experiència de 5 anys d’un Comitè Multidisciplinari de Càncer de

Pulmó (CCP) en un hospital general. XXX Diada Pneumològica. Sant Joan Despi, març de 2012

1995-1996 2007 - 2011

Nº casos anuals 53,5 96

(%) 8,4 19

Escamós (%) 43 32

ADK (%) 25,2 39

Cèl·lula gran (%) 5 3

CBCP (%) 21,5 17

Altres (%) 6 9

J. Tárrega, R. Saumench, R. Rami, J. Belda, E. Barbeta. Experiència de 5 anys d’un Comitè Multidisciplinari de Càncer de

Pulmó (CCP) en un hospital general. XXX Diada Pneumològica. Sant Joan Despi, març de 2012

1995-1996 2007 - 2011

Estadi I (%) 10 9

Estadi II (%) 6 6

Estadi IIIa (%) 26 7

Estadi IIIb (%) 17 11

Estadi IV (%) 30 47

Tractament quirúrgic 19 % 17 %

J. Tárrega, R. Saumench, R. Rami, J. Belda, E. Barbeta. Experiència de 5 anys d’un Comitè Multidisciplinari de Càncer de

Pulmó (CCP) en un hospital general. XXX Diada Pneumològica. Sant Joan Despi, març de 2012

Que ha canviat ?

1.- En els últims 15 anys, s’ha doblat el nombre anual de

casos de Carcinoma Broncògen, així com la proporció de

dones.

2.- El percentatge d’adenocarcinomes ha augmentat en

detriment de tots els altres tipus histològics.

3.- Se segueixen diagnosticant en estadi avançat, la taxa

de reseccions curatives no ha variat de forma significativa.

Càncer intratoràcic 2013

• Pulmó 96

• Carcinoide 1

• Mesotelioma 2

• Limfoma 3

• Metastasis 6

• …

• Total 121

Tipus histològics CP

• Adenocarcinoma 37

• Carcinoma escamos 24

• Cel·lula Petita 12

• Neuroendocri 1

• Carcinoma 16

• No diag. histiologic 6

• Total 96

Taxa de ressecció sobre CPNCP 2013

• 16/ 84 (19%)

Mortalitat de tots els càncers intratoràcics 2013

•43/121 (35%)

Guió

Una història de terror.... i suspens

Diagnòstic i estadificació: aproximació clàssica

Càncer de pulmó a Granollers 1995 – 2012

“A propòsit d’un cas”

L’estadiatge molecular, el futur es avui

//upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/f/f8/Jekyll_and_Hyde_Title.jpg

Dona de 69 anys d’edat

Fumadora fins fa 14 anys - índex 35 pacs/any

1999 diarrea i acropaquia TC de tòrax: patró intersticial

PFR normals

2000 Malaltia de Crohn

Infliximab

2003 Methotrexate

2004 canvi infliximab per adamilumab

Juny 2006 TAC:

massa pulmonar de 2,5cm en LID amb 2 nòduls

satèl·lits

limfadenopaties hiliars i mediastíniques

Juny 2006

Biòpsia guiada per TAC: Adenocarcinoma

– Inmunohistoquímica: receptors TNF tipus 1 i 2 +

Diagnòstic: Càncer de pulmó no Microcitic

– T4 N2 M0 estadi IIIb

• STOP Adamilumab

• Continua Methotrexate

Abril 2007

2008 No evidència clínica ni radiològica del càncer

Una història de terror

Diagnòstic i estadificació: aproximació clàssica

Càncer de pulmó a Granollers 1995 - 2012

Una història de terror …. i suspens: “A propòsit

d’un cas”

L’estadiatge molecular, el futur es avui

Estadificació MOLECULAR

Anàlisi GENÈTIC

Valor pronòstic

Ajuda en presa de decisions terapèutiques

DIANA TERAPÈUTICA

EGFR – Epidermal Growth Factor Receptor

Gefitinib (Iressa®), erlotinib (Tarceva®)

Cetuximab

VEGF - Vascular Endothelial Growth Factor

Bevacizumab

ALK - Anaplastic Limphoma Kinase

Crizotinib

1994

Astra Zeneca desenvolupa 1º TKi

2003

FDA aprova gefinitib

2004

erlotinib

2009

European Medicine Agency EMEA gefinitib

2011

crizotinib

EGFR

ALK

• Frequència de marcadors genètics de

tumorogènesis en pacients no fumadors amb

adenocarcinoma de pulmó:

EGFR + en el 50%

ALK + en el 20%

N Engl J Med 2010;363:1693-703

RECOMANACIÓ

• A partir de les dadess disponibles, en l’actualitat s’hauria de determinar les mutacions activadores del gen EGFR en mostres tumorals de pacients amb CPNCP estadi IV no fumadors, així como en els pacients amb histologia d’adenocarcinoma ex-fumadors (>1 any )

• En els pacients no fumadors o ex-fumadors amb histologia d’adenocarcinoma a els que s’ha descartat mutació activadora de l’EGFR, s’hauria de fer estudi de translocacio d’ALK-EML4.

Novembre 2011

CONCLUSIONS

• El CB segueix sent la principal causa de mort per

càncer

• En els darrers 30 anys, hem avançat molt poc en el

tractament del CB

• Al nostre centre mantenim uns estàndards de qualitat

elevats en l’estadiatge i tractament del CB

(benchmarking)

• Evidenciem un increment dels casos de CB,

especialment amb dones i en forma d’ADK

• L’estadiatge molecular i les noves dianes

terapèutiques en l’ADK obren un nou camí en el

tractament del CB

• La disminució de l’hàbit de fumar i els nous

tractaments de biologia molecular propicien un futur

esperançador

CONCLUSIONS

Tobacco and Cancer: Recent Epidemiological Evidence P. Vineis, M. Alavanja, P. Buffler Journal of the National Cancer Institute, Vol. 96, No. 2, January 21, 2004

» Iniciat en 1999 - 1520 pacients de risc.

» TAC inicial: 782/1520 pacients (51%) tenien ≥ 1 nòdul pulmonar no calcificat.

» Després de 3 TACs: 1049/1520 (69%) tenien nòduls no calcificats

―Total: 2832 nòduls no calcificats ― Nº càncers: 38 - Prevalència: 27 - Incidència: 11

Mayo Clinic Spiral CT Scan Screening Trial Swense SJ, Radiology 2003; 226: 756-761

Baseline Findings of a Randomized Feasibility

Trial of Lung Cancer Screening With Spiral CT

Scan vs Chest Radiograph*

The Lung Screening Study of the National

Cancer Institute.

John Gohagan, PhD; Pamela Marcus, PhD; Richard Fagerstrom, PhD; Paul

Pinsky, PhD; Barnett Kramer, MD; and Philip Prorok, PhD; for The Lung Screening

Study Research Group†.

CHEST 2004; 126:114–121

» Pretén incloure 50.000 pacients de risc (55 – 74 anys).

» Randomitza TAC vs Rx tòrax – anual.

» Període reclutament: setembre 2002 – agost 2004.

» Resultats sobre 3.318 pacients randomitzats:

Nòduls Càncer detectat

TAC 20.5% 1.9%

RX 9.8% 0.45%

National Lung Cancer Screening Trial

Mètodes d’screening

mètodes biològics

– Detecció en esput de proteines que actuen com marcadors de càncer

– Detecció d’alteracions genètiques i

cromosòmiques en cel·lules epitelials d’esput

– Epidemiologia molecular: definir fenotips de risc

– En fase de desenvolupament i recerca