Post on 03-May-2020
El asma y su diagnóstico
Ejercicio en el AsmaRiesgo
Beneficio
Crisis
Discutible
Ejercicio en el PacienteCrecimiento y Desarrollo
EstructuralMentalSocial
Asma inducida por ejercicioMAFyD vs Neumología
Deportista
Normativa
Diagnóstico
Ámbito diferente
Documentos
PBDMetacolina
EsfuerzoManitolHVI
Medicaciones para el deportista con asmaAgencia Mundial Antidopaje
B-2-agonistas permitidosSalbutamol, formoteroly salmeterolCon solicitud de autorización terapéuticaTerbutalinaCorticoidesEn aerosol o nasal no necesitan declaración de uso
Prevalencia del Asma Inducida por el Esfuerzo
• La prevalencia de asma es de un 5-10 % en la población.
• Entre un 75-95% de los asmáticos padecen AIE.
• Alrededor de un 40% de rinitis alérgicas
Un 10-25% de la población es susceptible de padecer síntomas de AIE.
Entre un 3-11% de deportistas sin HC padecen ssAIE.
Controles HB en deporteCAR
2003 - 2004
2007 - 2008
2011 - 2012
48
62
123 Natación1 Sincronizada1 Ciclista
Asma en los Juegos OlímpicosJJOO Equipo %
1976 Montreal Australia 9,7%1980 Moscú Australia 8,5%1984 Los Angeles Australia 7,2%
EEUU 11,2%1988 Seúl Australia 8,2%
EEUU 7,8%1992 Barcelona España 4,4%1996 Atlanta EEUU 15,0%
Asma Uso de
Deporte InfanciaAdulto B2n - % % % %
Baloncesto 176 - 78% 6 3 2
Fútbol 215 - 45% 3 1 0
Balonmano 92 - 38% 9 1 2
Waterpolo 45 - 25% 13 7 7
Ciclismo 40 - 26% 18 13 18
Hockey p. 34 - 19% 0 0 0Total 602 6 3 3
Deporte Asma B2% (n) % (n)
Fútbol 8 (2) 17
Baloncesto 20 (3) 27 (4)
Balonmano 13 (2) 20 (3)
H. patines 17 (2) 25 (3)
Futbol base 4-7 (9)Otras secciones .....n > 2000
Temporada 2003-04
“Inicialmente pensaba que tenia todos los conocimientos que necesitaba. Estaba equivocada. Nunca se esta demasiado
informado sobre el asma"http:/www.asthmacontrol.com
¿ Es todo Asma ?
Síntomas y enfermedad
TosDisneaOpresiónSibilanciasEpistaxisDolor
E. InfecciosasE. Corazón-vasosAsmaEPOCE. RestrictivasCancer….Fisiológico
Intensidad del ejercicio o del nivel de entrenamiento
Poco ExcesivoModerado
Frec
uenc
ia d
e infe
ccione
s
Frecuencia de infecciones de vías respiratorias altas en función del trabajo físico realizado
Nadadores Controles Valor de P• Celulas totales 6.6 4.6• Eosinófilos 2.7 0.2 0.005• Neutrófilos 54.7 29.9 0.005• Linfocitos 0.7 0.6• C. epiteliales b. 0.3 0.2• EPO 28.1 4.5 0.001• HNL 12.443 7.110 0.05
Helenius IJ y cols. Allergy; 1998;53:346-352
Características del esputo inducido en nadadores de élite
• Bernard A, Carbonnelle S, de Burbure C, Michel O, Nickmilder M. Chlorinated pool attendance, atopy, and the risk of asthma during childhood. Environ Health Perspect. 2006 Oct;114(10):1567-73.
• Bernard A, Carbonnelle S, Michel O, Higuet S, De Burbure C, Buchet JP, Hermans C, Dumont X, Doyle I. Lung hyperpermeability and asthma prevalence in schoolchildren: unexpected associations with the attendance at indoor chlorinated swimming pools. Occup Environ Med. 2003 Jun;60(6):385-94.
• Bernard A, Carbonnelle S, Nickmilder M, de Burbure C. Non-invasive biomarkers of pulmonary damage and inflammation: Application to children exposed to ozone and trichloramine. Toxicol Appl Pharmacol. 2005 Aug 7;206(2):185-90.
• Bernard A, Nickmilder M. Respiratory health and baby swimming. Arch Dis Child. 2006 Jul;91(7):620-1. No abstract available.
• Bonetto G, Corradi M, Carraro S, Zanconato S, Alinovi R, Folesani G, Da Dalt L, Mutti A, Baraldi E. Longitudinal monitoring of lung injury in children after acute chlorine exposure in a swimming pool. Am J Respir Crit Care Med. 2006 Sep 1;174(5):545-9.
Referencias: natación – lesión pulmonar• Carbonnelle S, Francaux M, Doyle I, Dumont X, de
Burbure C, Morel G, Michel O, Bernard A. Changes in serum pneumoproteins caused by short-term exposures to nitrogen trichloride in indoor chlorinated swimming pools. Biomarkers. 2002 Nov-Dec;7(6):464-78.
• Carraro S, Pasquale MF, Da Fre M, Rusconi F, Bonetto G, Zanconato S, Baraldi E. Swimming pool attendance and exhaled nitric oxide in children.J Allergy Clin Immunol. 2006 Oct;118(4):958-60.
• Drobnic F, Freixa A, Casan P, Sanchis J, Guardino X. Assessment of chlorine exposure in swimmers during training. Med. Sci. Sports Exerc. 28(2):271-274, 1996.
• Freixa A, Guardino X, Drobnic F. El nedador d’elit, exposició al clor en piscines cobertes. Apunts de Medicina de l’Esport 32:105-117, 1995.
• Mutschin PC, Pickering CAC. “Coughing water”: bronchial reactivity induced by swimming in chlorinated pool. Thorax 34: 682-683, 1979.
• Zwick H, Popp W, Budick G, Wanke T, Rauscher H. Increased sensitization to aeroallergens in competitive swimmers. Lung 168:111-115, 1990.
Areteios de Capadocia (Siglo II d.J.C.)
... si corriendo, haciendo gimnasia o cualquier otro trabajo la respiración se hace difícil, a esto se le llama asma.
Sir John J. Floyer (1698)
... todos los ejercicios hacen que la respiración del asmático se acorte ...
... bailar es más asmógeno que caminar y éste que montar a caballo ...
Salter (1864)... el paso de aire fresco por las
membranas de la mucosa bronquial puede ser el responsable por vía directa o por irritación del sistema nervioso.
31
30
29
28
27
26
25
10 20 40 60 80 100 120 80 40 20
ºC
Ventilación l/min
Aire espirado
Aire inspirado
Parada
Variación de la Tª del aire durante el ejercicio
0
50
100
150
200
250
300
0 5 10 15 20 25
% P
EFR
(l/m
in)
Tiempo (Min)
Godfrey y cols. J.Allergy Clin Immunol. 1973; 52:199-209
Respuesta típica del PEFR
Ejercicio
Elevación
Descenso
Basal
% Elevación = Elevación*100Basal
% Descenso = Descenso*100Basal
Indice de Labilidad Bronquial%Elevación + %Descenso
70
80
90
100
110
0 5 10 15 20
% FEV1 Predicho
Tiempo (Min)
O´Cain y cols. JAP; 198:49:875
Broncoconstricción por aire frío
Prueba Aire VEA BTPS 123B Frío 61C Frío 123
A
B
C
Ejercicio
Características del AIEBroncoconstricción de las vías aéreas para un ejercicio intenso (>70% max) o prolongado(>6 min)
Crisis a los 5-15 min postesfuerzo
Resolución espontánea a los 30-60 min.
Posible fase tardía (2-4 h)
Periodo refractario de 1-2 h.
Diagnóstico AIE• Historia clínica.• Exploración.• Pruebas funcionales:
– Espirometría basal.– Bd.– Broncorreactividad
– esfuerzo – manitol• Complementarias
– Prick test, ON, Broncorreactividad (Metacolina)– PCE, patron inflamatorio BAL, Aire exhalado
Aire frío y seco
Medidas• Espirometría forzada
– FEV1
– PEFR– MEF 25-75
• Nivel de corte• Otras medidas
-30
-25
-20
-15
-10
-5
0
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Minutos postejercicio
Des
cens
o de
l FE
V1
(%) Area sobre la curva
Máximo descenso del FEV1
Periodo de tiempo entre el máximo descenso del FEV1 y la recuperación a un 5% del basal
Retorno al 5% del FEV1 basal
P.Esfuerzo
Otras medidas
ASMAHB
Deporte
Entorno
Inflamación
ASMAHB
DopajeTratamiento
Efecto ergogénico de los β2 agonistas
• Desestructuración protéica• Hipertrofia muscular • Depósito de grasa
No
Agonistas B2
SalbutamolTerbutalina SalmeterolFormoterol
Corticosteroides
CromoglicatoNedocromil
BromuroIpratropioTiotropio
Teofilina
Antileucotrienos
CERTIFICADO
Limitación por sintomatologíaCírculo del descondicionamiento
Dificultad respiratoriapara esfuerzos
moderados
Dificultad respiratoriapara esfuerzos pequeños
Miedo
Dificultad respiratoriapara esfuerzos mínimos
Disminución de laactividad
Decondicionamiento
Más inactividad
Más descondicionamiento
Beneficios del ejercicio en el asma
Aumento de la tolerancia al ejercicio.
Mejora de la condición física y mayor conocimiento del esquema corporal.
Mayor conocimiento de las limitaciones de la enfermedad
Disminución de la terapia medicamentosaDisminución de la exención de la escuela
Aumento de la confianza en uno mismo.–Independencia social y psicológica–Independencia física
¿Actividad física en el niño enfermo?
Actividad física regular como otros niños
Pobre condición física
Necesidad de sentirse integrado en el grupo
Desarrollo de una actitud positiva al juego
Relación entre ejercicio, respuesta ventilatoria y efecto del entrenamiento
A
BC
Indice de dísnea (VE/VVM %)
Frec
uenc
ia c
ardí
aca
(% P
redi
cho) Efecto del
entrenamiento garantizado
La duración del entrenamiento se afecta por la hiperpnea
No hay efecto del entrenamiento
Intensidad de entrenamiento inadecuada
100
90
80
70
60
50
40
30
20 30 40 50 60 70 80 90 100
Rodrigo GJ, Plaza V, Características clínicas de la agudización grave del asma en Lationaemérica y España. En ASMA AGUDA, Ed Etgon, Barcelona 2007
IRA 64,8 %Neumonía 3,5 %Aeroalergenos 3,6 %Gases 0,6 %Medicamentos 0,4 %Ejercicio 0,2 %
Causa de la crisis de asma en pacientes hospitalizados 1994-2004 en España
Becker et al. Asthma deaths during sports: Report of a 7 year experience. J Allergy Clin Immunol 2004: 113: 264-267
Muertes por asma durante el ejercicio –I-
263 casos en 7 añosEdad: 10-14 años51 % durante la competición en los deportistas (18-35 años)Deportes, raza, sexo...
Becker et al. Asthma deaths during sports: Report of a 7 year experience. J Allergy Clin Immunol 2004: 113: 264-267
La severidad de la enfermedadPacientes con poca adherenciaReciente hospitalizaciónSubestimación de la enfermedad
Muertes por asma durante el ejercicio –II-
Tratamiento del AIE
Educación del asmaConocer el asmaConocer los desencadenantes y evitarlosPautas y conductas específicas del AIE
Tratar el asma
Montaña
Prevención del AIETto. del asmaTto. preventivo con Bd. y/o cromona. Calentamiento duradero.Deporte donde la actividad física sea a intérvalos, submáxima.Evitar los ambientes muy fríos y secos.
Evitar el ejercicio en periodos inestables.Evitar el ejercicio o aumentar los cuidados cuando las condiciones ambientales así lo orienten. (polución, contaminación, infecciones respiratorias altas, estrés...)
OLIMPISMO: Ejecutiva del COI en Dakar
El asma puede enmascarar el dopingLa Vanguardia - - 08/02/2001
DAKAR. Agencias
“El declararse asmático puede servir a un deportista para tomar impunemente esteroides anabolizantes ya que todos los medicamentos que emplean los asmáticos contienen dicho componente.
Si el deportista presenta un certificado que le declara enfermo y bajo tratamiento médico por esa dolencia, no puede ser sancionado por dopaje aunque dé positivo en un control
“Seiscientos siete de los 10.655 participantes en Sydney, padecían esta enfermedad tan popular entre los deportistas”
“El porcentaje de asmáticos entre la población general es de 1%”
ASMA Y DEPORTE
ASMAHB
DopajeTratamiento
Agonistas B2
SalbutamolTerbutalina SalmeterolFormoterol
Corticosteroides
CromoglicatoNedocromil
Bromuro de Ipratropio
Teofilina
Antileucotrienos
Tiotropio
"O hay error en el diagnóstico de los deportistas olímpicos, o puede afirmarse que los Juegos son para que compitan en ellos personas enfermas“
OLIMPISMO: Ejecutiva del COI en Dakar
El asma puede enmascarar el dopingLa Vanguardia - - 08/02/2001
DAKAR. Agencias
¿?
Pero parece que no podemos fiarnos de los certificados que
firman algunos médicos“
“El problema es que si uno se trata de asma cuando no la
padece, puede llegar adesarrollarla"
Efecto ergogénico de los β-agonistas• Desestructuración protéica• Hipertrofia musculoesquelética• Depósitos de grasa
• Nadadores con y sin asma que tomaron:– 5 dosis de 4 mg (20 mg)– 2 dosis de 100 μg (200 μg)
• Sujetos– 1600 μg /24h de los que 800 μg en las
últimas 4h.
Niveles permitidos de salbutamol
POSITIVIDADSalbutamol libre + conjugado > 100 e <1000 ng/ml
2009-2010
2.011S3. BETA-2 AGONISTS
• All beta-2 agonists (including both optical isomers where relevant) are prohibited except salbutamol (maximum 1600 micrograms over 24 hours) and salmeterol when taken by inhalation in accordance with the manufacturers’ recommended therapeutic regime.
• The presence of salbutamol in urine in excess of 1000 ng/mL is presumed not to be an intended therapeutic use of the substance and will be considered as an Adverse Analytical Finding unless the Athlete proves, through a controlled pharmacokinetic study, that the abnormal result was the consequence of the use of a therapeutic dose (maximum 1600 micrograms over 24 hours) of inhaled salbutamol.