Efectos del Tabaco Sobre la Salud

Dra. Suyapa Bejarano

Depto. Médico Pfizer 2010

Factores de riesgo mayores

• Hipertensión (PA 140/90 mmHg o con tratamiento antihipertensivo)

• HDL colesterol bajo (<40 mg/dL)† • LDL colesterol alto• Historia prematura de EAC

– EAC en parientes masculinos de primer grado <55 años

– EAC en parientes femeninos de primer grado <65 años

• Edad (hombres 45 años; mujeres 55 años)

• Fumado

• Estado nutricional

• Sobrepeso• Preescolares 6.2%• Escolares 14.9%• Mujeres:• 23.2%(15-19 años)• 45.9 (20-44 años)• 75%(45-59 años)

• ENCUESTA NACIONAL DE NUTRICION,1996

Actualmente

• Menos comida

• Más comida por menos precio

• Actividad física

• 53,4% sedentarios

• Encuesta nacional sobre consumo de drogas en CR,1999

Historia del tabaco• El TABACO. Consumido por las culturas precolombinas en rituales y

ceremonias mágico-religiosas. Tenía un marcado carácter medicinal.

• En el siglo XVI Se destacan sus propiedades curativas.• Jean Nicot( al que se debe el nombre de Nicotiana), emperador francés en

Portugal, introdujo su consumo en Francia al enviarle a la reina Catalina de Médicis, polvo de hojas de tabaco para sus fuertes jaquecas.

• El Papa Urbano VII publicó una bula en 1624 en la que consideraba al tabaco un producto infernal.

• A fines del siglo XIX se incrementa el consumo, sobre todo, a partir de la Primera Guerra Mundial(1914-1918).

• A partir de la Segunda Guerra Mundial(1939-1945) y de las transformaciones sociales que siguieron, se produce la incorporación de las mujeres al consumo del tabaco.

• .Pese a que desde el siglo XV ha habido detractores y partidarios del tabaco, es a partir de los años 50 del siglo XX cuando se demuestra el claro incremento del riesgo para la salud que tienen los/as fumadores/as.

• -Tras el descubrimiento del nuevo mundo el tabaco llega a Europa de manos de Francisco Hernández de Boncalo, médico de cámara de Felipe II e ilustre botánico.-Sembró las primeras semillas en unas tierras situadas en los alrededores de Toledo (llamadas cigarrales).

• Toledo

• -Desde entonces el tabaco ha pasado por multitud de vicisitudes:

• -Desde serle atribuídas propiedades curativas, casi mágicas.-Hasta considerarlo con propiedades casi demoníacas (los papas Urbano VII e Inocencio XII dictaron excomunión a los fumadores).

• -Sin embargo, hoy día se ha demostrado que el consumo de cigarrillos no es un hábito, sino una ADICCION, que la DROGA responsable es la NICOTINA.

• -Y que el tabaquismo constituye la PRINCIPAL CAUSA

DE MUERTE EVITABLE EN LOS PAISES DESARROLLADOS.

Componentes del humo del tabaco

• NICOTINA. Sustancia estimulante del sistema nervioso central. taquicardias, vasoconstricción periférica, aumento de la presión arterial y agregación plaquetaria. Además, provoca dependencia física.

• ALQUITRANES. Sustancias probadamente cancerígenas,.Aparece en los componentes sólidos del cigarrillo. Se desprende de la combustión del papel del cigarrillo y, en menor medida, del tabaco. Es responsable de la mayor parte de los cánceres que produce el tabaco.

• MONÓXIDO DE CARBONO. Es un gas incoloro, se produce en la combustión del tabaco y del papel del cigarrillo.La sangre lo absorbe más fácilmente que el oxígeno, que resulta desplazado.

• Factor de mayor responsabilidad en producir los infartos de miocardio, muerte súbita, arteriosclerosis y enfermedades respiratorias crónicas.

• IRRITANTES. Tóxicos responsables de la irritación del sistema respiratorio ocasionado por el consumo de tabaco(faringitis, tos, mucosidades).

•Fumar es la principal causa de enfermedad y muerte

prevenible

• Surgeon General`s Report. The health consecuences of smoking 2004

•Muertes en Estados Unidos

• Surgeon General`s Report. The health consecuences of smoking 2004

•El tabaquismo es una enfermedad

• Fumador es la persona que ha consumido más de 100 cigarrillos en su vida.

• Fumador activo es aquel que continúa fumando.

• Fumador pasivo es aquel que se encuentra permanentemente expuesto al humo del tabaco.

•El tabaco es considerado como una sustancia

adictiva

• American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders:

DSM-IV. 4th ed. Washington

1. Desarrolla tolerancia fisiológica. Los fumadores aumentan gradualmente ladosis de nicotina que se autoadministran hasta conseguir el valor estable quesatisface su adicción.

2. Los fumadores tienen en general un deseo real de abandonar su adicción eintentan dejar de fumar sin conseguirlo.

3.Cuando el fumador deja de fumar sufre síntomas de abstinencia.

4.El fumador se ve atado a su adicción durante mucho más tiempo del que

inicialmente esperó.

5.La mayoría de los fumadores continúan con su adicción a pesar de saber que

es perjudicial para su salud.

TABACO-ADICCION

• Nicotina es una droga con igual o mayor poder de adicción que cocaína o heroína.

• 65-70% de los fumadores quieren dejar la adicción pero no pueden.

• Sólo <3% podrán dejarlo sin ayuda.

NICOTINA-ADICCION

Circuitos cerebrales de recompensa

VIA DOPAMINERGICA

DEL AREA TEGUMENTALAL NUCLEO ACCUMBENS

NICOTINA

DOPAMINATAMBIEN NORADRENALINAY SEROTONINA

ACCIONDIRECTARECEPTORESCOLINERGICOSNICOTINICOS

ESTIMULACIONCENTRAL

NICOTINA-ADICCION• TOLERANCIA: es parcial

pero globalmente se necesita aumentar la dosis para mantener los efectos.

• SINDROME DE ABSTINENCIA:

comienza 6-12 horas tras dejar de fumar, alcanza mayor intensidad en segundo o tercer día y dura 3-4 semanas de media.

NICOTINA-ADICCION

SINDROME DE ABSTINENCIA:1)Malestar general, irritabilidad,

inquietud, ansiedad, dificultad para concentrarse.

2)Craving

3)Somnolencia, cefaleas, aumeto del apetito, insomnio

4)Temblor, tos, molestias gastrointestinales.

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Honduras• 807 cigarros anuales percápita por adultos para 1988• Del 30 al 50% de las consultas del Instituto Nacional del Tórax, se

relacionan con el tabaquismo,• Costo para el estado de 150 lempiras diarios por paciente

hospitalizado,• Adolescentes forman el mayor número de fumadores crónicos

(60%), que iniciaron desde los 13 años de edad. • En esta institución se realizan entre 600 a 700 broncoscopías, de

las cuales, entre 30 y 40% resultan ser cánceres de pulmón relacionados al consumo del cigarrillo.

• La mujer es la más afectado en la actualidad, debido al tabaquismo entre las mujeres que usan anticonceptivos orales incrementa el riesgo de complicaciones cardiovasculares riesgo de sufrir un ataque cardíaco aumenta 40 veces.

• Aumento de las lesiones precusoras del cáncer de cuello uterino. • El tabaquismo puede favorecer esterilidad, la posibilidad de

abortos y mayor incidencia de partos prematuros y favorece la osteoporosis después de la menopausia.

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POR QUÉ ES CATALOGADO COMO UNA ENFERMEDAD

CRONICA

ADICTIVA Y RECURRENTE?

•…….Tabaquismo

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Estimulación continua de receptores

nicotínicos de neuronas dopaminérgicas• 200 dosis de nicotina durante el día • (20 cigarrillos)

• 73,000 inhalaciones al año un fumador • que fuma una cajetilla por día.

• Aumento de la liberación de dopamina= • efecto de recompensa

• Incremento (up-regulation) de los • receptores nicotínicos

Resultado de la autoadministración de tabaco

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Dopamina Placer, Disminuye el Apetito

Norepinefrina Estimulante, Disminuye el Apetito

Acetilcolina Estimula la Cognición

Vasopresina Mejora la Memoria

Serotonina Mejora el Humor, Disminuye el Apetito

Beta Endorfinas Reduce la Ansiedad y la Tensión

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isore

sNicotina y neurotransmisores

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Número de Fumadores

¿Le gustaría dejar de fumar por su salud?

70%

¿Haría un intento por dejar de fumar en los próximos 12 meses?

46%

¿Ha intentado dejar de fumar alguna vez en su vida?

30%

¿Ha utilizado medicamentos para ayudarse en el proceso de dejar de fumar?

8%

¿Ha acudido a una clínica de tabaquismo o seguido una terapia cognitivo-conductual para ayudarse a dejar de fumar?

2%

Prevalencia estimada de índices de motivación para dejar de fumar

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Cuáles son las intervenciones que podemos utilizar para ayudar a un paciente?

• Consejo médico.• Terapia de Reemplazo de Nicotina• Terapia con compuestos no Nicotinicos• Antidepresivos• Tartrato de Varenicline• Vacunas• Laser• Terapia de Apoyo psicológico.

Consumo de tabaco es causa directa y conocida de al menos 25 enfermedades que incluyen:

InfartoCáncer de boca y esófago

Cáncer de laringe

Enfermedad coronaria EPOC

Cáncer de pulmón

Cáncer de páncreasÚlcera péptica

Cáncer de vejigaEnfermedad vascular

periférica

Bebés de bajo peso

Cáncer de cérvix

TABAQUISMO PASIVO• EN ADULTOS:

• Es la tercera causa evitable de muerte.

• Relación directa con Cáncer de Pulmón.

• Relación directa con Cardiopatía Isquémica.

• EN NIÑOS:• Incremento de ingresos

hospitalarios.• Incremento de síntomas

inespecíficos de enfermedad respiratoria (tos, esputos, sibilancias, ect.)

• Incremento de infecciones ORL y respiratorias.

• Incremento de cólicos postpandriales.

• Retardo del crecimiento pulmonar.

•Factores que condicionan el proceso de abandono

• Tobacco use by youth: a surveillance report from the Global Youth Tobacco Survey project. Bull World Health Organ 2000;78:868-76.

•Tratamiento del tabaquismo

• A partir de los años 80 los programas incluyeron:

1. Entrenamiento de habilidades.2. Prevención de recaída.3. Utilización de medios de comunicación. 4. Consejo profesional.

• La última revisión del Cochrane Tobacco Addiction Review

• Group evidencia que los programas de tratamiento en la

• clínica constituyen un arma importante.

•PAUTAS DE TRATAMIENTO

1. Cuestionario rutinario sobre hábito tabáquico: cantidad consumida y número de paquetes/año, intentos para dejar de fumar.

• 2. Incluir el Dx de tabaquismo CIE en la historia clínica.

• 3. Clasificación de Prochaska – Diclemente. • 4. Plan de manejo.• 5. Identificar la historia clínica con una marca.

• Clinical Practice Guideline: treating tobacco use and dependence. US Department

of health and human services. Public health service, june 2000.

•PAUTAS DE TRATAMIENTO

• 1. Establecer conversación para generar conciencia (5 Rs).

• 2. Acompañar en el proceso para que dejen de fumar (5 As).

• 3. Ofrecer ayuda independiente de la motivación.

• Clinical Practice Guideline: treating tobacco use and dependence. US Department of health and human services. Public health service, june 2000

•PAUTAS DE TRATAMIENTO

• Asesoría práctica (resolución de problemas/entrenamiento de habilidades).

• Apoyo social como parte del tratamiento.• Asegurar apoyo social en el medio

externo al tratamiento.• La efectividad aumenta con la intensidad

del • tratamiento.

• Clinical Practice Guideline: treating tobacco use and dependence. US Departament of health and human services. Public health service, june 2000

•ESQUEMA DE LAS 5 As.

• ASK (AVERIGUE).• ADVISE (ACONSEJE). • ASSESS (ANALICE).• ASSIST (AYUDE). • ARRANGE (ACUERDE).

• Clinical Practice Guideline: treating tobacco use and dependence. US Departament of health and human services. Public health

service, june 2000

• EFECTOS POSITIVOS DE DEJAR DE FUMAR

• -AUMENTO DE LA CAPACIDAD PULMONAR

• -MEJORIA DEL RENDIMIENTO FISICO Y DEPORTIVO

• EFECTOS POSITIVOS DE DEJAR DE FUMAR

• -MAYOR BELLEZA FISICA:

• -NO MAL ALIENTO

• -NO DIENTES MANCHADOS

• -NO MAL OLOR CORPORAL

• -CUERPOS MAS ATLETICOS

• EFECTOS POSITIVOS DE DEJAR DE FUMAR

• -MENOR RIESGO DE MULTIPLES ENFERMEDADES.

• RIESGO DISMINUYE PROGRESIVAMENTE• DESDE EL MISMO MOMENTO QUE SE• DEJA EL TABACO

• -MAYOR BIENESTAR FISICO (Y PSIQUICO).

• -MENOR NUMERO DE CATARROS E INFECCIONES

• EFECTOS POSITIVOS DE DEJAR DE FUMAR

• -AHORRO IMPORTANTE DE DINERO

• EFECTOS POSITIVOS DE DEJAR DE FUMAR

• -MEJORA DEL ECOSISTEMA• (MENOS INCENDIOS Y NO DESTRUCCION

DE SUPERFICIES ARBOLADAS PARA SU PLANTACION Y ELABORACION)

Enfermedades Causadas por el tabaco

• Cánceres:- Pulmón, tráquea y bronquios.- Labio, cavidad oral, faringe.- Esófago.- Páncreas.- Cerviz uterino.

- Vejiga. Riñón. • Enfermedades cardiovasculares:

Hipertensión.- Cardiopatía isquémica.- Enfermedad cerebrovascular.- Arteriosclerosis.- Aneurisma de la aorta.- Otros aneurismas.

• Enfermedades respiratorias:- Neumonía, gripe.- Bronquitis.- Enfisema.- Obstrucción crónica de las vías respiratorias.

• • Enfermedades pediátricas (menores de 1 año).• - Parto prematuro.

- Bajo peso al nacer.- Disnea.- Otras afecciones respiratorias del recién nacido.- Síndrome de muerte infantil repentina.

Estrategias para el abandono del fumado

• Advertencia médica. Los resultados son escasos. Sólo abandona el 5%.

Folletos informativos y manuales de autoayuda. Destinados a personas que no necesitan ayuda profesional.

Técnicas aversivas, como la de fumar rápido, retener el humo, saciación o fumar focalizado han quedado obsoletas, al surgir programas multicomponentes.

Técnica de reducción gradual de ingestión de nicotina y alquitrán. Válida para reducir la dependencia de nicotina y la dependencia conductual.

Programas multicomponentes. Son el procedimiento de elección• Tres fases: preparación, abandono y mantenimiento. • En adolescentes, la etapa de preparación es especialmente importante dado

que su nivel de dependencia está poco consolidado, • Después se decide si el procedimiento de abandono va a ser gradual o

brusco. Control de estímulos, contratos de contingencias, entrenamiento en habilidades y de solución de problemas, entrenamiento de relajación, estrategias para no sufrir los síntomas de la abstinencia de la nicotina.

• fase de mantenimiento, hay que aplicar estrategias para prevenir la recaída, como habilidades de resistencia a la tentación, solución de problemas, etc.

• Técnicas contraindicadas en jóvenes.

• Técnicas del chicle y parches de nicotina, ya que se sustituye la adicción a los cigarrillos por la de los chicles de nicotina, sin permitir el desarrollo de estrategias para enfrentarse a los problemas cotidianos.

• técnicas de la acupuntura y la hipnosis tampoco permiten enfrentarse a la situación de fumar ni a Tos problemas asociados con la misma. No podemos olvidar que los/as jóvenes fuman por muchas causas y en un contexto social determinado, con una gran incidencia de su grupo de amigos/as.Entrenamiento en fumar controlado, al menos como técnica inicial de control, ya que les llevaría a seguir con su hábito y no plantearse el abandono a corto plazo.

En adolescentes, la abstinencia definitiva del tabaco es imprescindible, tanto para su salud como para facilitarles el proceso de crecimiento físico y desarrollo psicológico y emocional.

Programa "Packing it in?“• Promovido en el Reino Unido para que los/as jóvenes de 15 a 19 años dejen de

fumar. • Tipificó los distintos tipos de fumadores/as adolescentes, distinguiendo los

siguientes: fumadores/as de sensaciones, confort, concentración, tiempo de placer, seguridad, confianza social, estimulante, automático y adicto.

• Los/as fumadores/as de sensaciones disfrutan del proceso de sacar el cigarrillo, acercarlo a la El Programa adecua para cada tipo de fumador/a un abandono distinto. Esta tipología permite conocer las razones que tienen los/as jóvenes para fumar y actuar sobre las mismas, elaborando un plan personalizado.

CHAMPIX

• Tartrato de vareniclina

• Ocupa el sitio de la nicotina en el receptor α4β2.

• Se originó del alcaloide citisina.

• Aprobada por la FDA el 11 de mayo del 2006.

•La vareniclina actúa en dos niveles:

• 1) Ocupa el sitio de la nicotina en el receptor. • 2) Produce estimulación dopaminérgica

leve a moderada.

• Se obtiene un 40% de la respuesta máxima obtenida con la nicotina.

• Reduce de forma significativa el síndrome de abstinencia.

•Mecanismo de acción

• Modificado de: J. Foukls. The neurobiological basis for partial agonist treatment of nicotine dependence: varenicline. Int J Clin Pract. 2006;60(5):571-6.

•Farmacocinética• La concentración máxima se logra en 3-4 horas.• Estado estable 4 días.• Biodisponibilidad oral no afectada por alimentos.• Cinética lineal.• La absorción es prácticamente completa.• Baja unión a proteínas. • 92% excretado sin alterar en la orina.• Vida media de eliminación 24 horas.• No se inhiben las enzimas del citocromo P450.

• Champix. Resumen de características del producto. Pfizer Ltd. UK 2006

•Farmacocinética• No hay interacciones

medicamentosas clínicamente significativas.

• No es necesario ajustar la dosis en caso de insuficiencia hepática o renal.

• No requiere ajuste de dosis en ancianos.

• Puede ser usada en pacientes con insuficiencia renal moderada.

• Champix. Resumen de características del producto. Pfizer Ltd. UK 2006

•Disminución en el número promedio de cigarrillos

fumados por día• Cigarrillos provistos a libre demanda. • Sin instrucciones para dejar de fumar.

• Varenicline for smoking cessation

• Issue date July 2007• Review July 2010• National Institute for Health and Clinical Excellence• MidCity Place• 71 High Holborn• London • WC1V 6NA• www.nice.org.uk

• NICE technology appraisal guidance 123

•GUÍA NICE

•Conclusiones de la Guía NICE

• La vareniclina es recomendada para fumadores que desean dejar de fumar.

• Debe prescribirse como parte de un programa de apoyo conductual.

• El análisis de los estudios, la evidencia clínica y la revisión sistemática realizada demostraron que la vareniclina es superior a bupropión en lograr abstinencia continua.

• Las tasas de éxito con vareniclina ha hecho útil su adicción a la variedad de las intervenciones disponibles para dejar de fumar.

• El Comité NICE ha considerado que la vareniclina es un tratamiento para dejar de fumar costo efectivo para ser utilizado en el NHS del Reino Unido.

•Conclusiones de la Guía NICE

•INDICACIÓN

• La vareniclina debe normalmente ser entregada en conjunto con consejería conductual y apoyo, pero si tal apoyo no está disponible o el paciente se niega a recibirlo, esto no debe impedir el tratamiento con vareniclina.

•INFORMACIÓN PARA PRESCRIBIR CHAMPIX

• Indicado para cesación de tabaquismo en adultos.

• El periodo de tratamiento mínimo es de 12 semanas.

• Administración por vía oral en dos concentraciones: tabletas por 0.5 y 1.0mg.

•DOSIS DE CHAMPIX

• La dosis es 1mg 2 veces por día, con la siguiente titulación luego de 1 semana:

• Días 1-3: 0.5mg 1 vez por día.

• Días 4-7: 0.5mg 2 veces por día.

• Día 8-fin del tratamiento: 1mg 2 veces por día.

• El paciente debe fijar un día para dejar de

fumar

• La administración de Champix debe comenzar de 1 a 2 semanas antes de esa fecha.

• A los pacientes que lograron dejar de fumar al finalizar las 12 semanas, se les recomienda otro curso adicional de tratamiento de 12 semanas en dosis de 1mg, 2 veces por día, para aumentar aún más la probabilidad de una abstinencia prolongada.

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Bibliografia• ASOCIACIÓN ESPAÑOLA CONTRA EL CÁNCER (INFORME).

BECOÑA, E. (1994): Teorías explicativas de la conducta de fumar. Madrid. Ed. Debate.

• BECOÑA, E, PALOMARES, A., GARCÍA, Mª. P.: (1994): Tabaco y salud. Guía de prevención y tratamiento del tabaquismo. Madrid. Ed. Pirámide.CALAFAT, A., AMENGUAL, M., FARRÉS, C., MEJÍAS, G., BORRÁS, M. (1992): Tú decides. Programa de educación sobre drogas. Mallorca. Ed. Consell Insular.COMPANY, Ll. (1985): El mundo del tabaco. Madrid. Ed. Alhambra.MELERO, J.C., PÉREZ, J.A. (2001): Drogas:+Información-Riesgos. Tu Guía. Plan Nacional sobre Drogas. Madrid. Ed. Ministerio del Interior.ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD - DÍA MUNDIAL SIN TABACO (INFORMES).ORGANIZACIÓN PANAMERICANA DE LA SALUD - DÍA MUNDIAL SIN TABACO (INFORMES).