SINDROME METABÓLICO

Dra. Victoria Novik Assael Endocrinóloga Diabetóloga Agosto 2016

DEFINICIÓN SINDROME METABÓLICO

¢ Constelación de trastornos que se asocian con

mayor frecuencia que el azar. ¢ Denominador común: aumento de riesgo

cardiovascular. ¢ Centro patogénico: insulinoresistencia y

asociación con obesidad abdominal. ¢  IMPORTANCIA: MAYOR RIESGO

CARDIOVASCULAR Y DE DESARROLLAR DIABETES

Consenso Sociedad Chilena de Endocrinología y diabetes

¿POR QUÉ ESTE AUMENTO DE SINDROME METABÓLICO? ¢ Modo de vida:

�  Anarquía alimentaria: ¢ Exceso de calorías ¢ Exceso de azúcares refinados ¢ Exceso de grasas

�  Sedentarismo

�  Sobrepeso, obesidad

�  Insulinoresistencia

�  Diabetes

Terreno hereditario

¿ES LO MISMO RESISTENCIA A LA INSULINA QUE SINDROME METABÓLICO?

DEFINICIÓN DE INSULINORESISTENCIA : ¢  Fenómeno fisiológico o patológico con base

poligénica y ambiental.

¢ Determina menor acción de la insulina en el metabolismo glucídico.

¢ Ocasiona hiperinsulinemia.

Consenso Sociedad Chilena de Endocrinología y diabetes

HIPERINSULINEMIA: LABORATORIO CLÍNICO

¢  INSULINEMIA DE AYUNAS > 12.5 uU/ml

¢  GLICEMIA/INSULINEMIA DE AYUNAS < 4.5

¢  INSULINEMIA 2 h POST 75 g glucosa > 80 uU/ml

¢  HOMEOSTASIS MODEL ASSESMENT HOMA >2.5

FORMULA Insulinemia (uU/ml ) x Glicemia (mg%) 405

CLAMP EUGLICÉMICO HIPERINSULINÉMICO (“Gold

standard”) PERFIL LIPIDICO TG / HDLcol > 3.5

EL USO DE MEDICIONES DE INSULINA DE AYUNAS O POST CARGA:

¢ Tiene limitaciones. ¢  Falta control de calidad para casos

seleccionados. ¢ Se propone uniformar técnicas ya que hay

valores variables.

Consenso Sociedad Chilena de Endocrinología y diabetes

Normal IGT Type 2 diabetes

Post-prandial glucose

Abnormal glucose tolerance

Insulin resistance

Increased insulin resistance

Fasting glucose Hyperglycemia

Insulin secretion

Hyperinsulinemia, then β-cell failure

Adapted from Type 2 Diabetes BASICS. International Diabetes Center, Minneapolis, 2000.

Resistencia a la insulina y disfunción de la célula β son fundamentales para la DM tipo 2

La obesidad abdominal es un determinante

de la insulino resistencia.

La obesidad abdominal medida como

circunferencia de cintura (CC) tiene mayor

correlación con el riesgo CV que el aumento

de peso (IMC).

Tejido adiposo como órgano endocrino y

metabólico.

HIPÓTESIS DE LA ACUMULACIÓN DE GRASAS ¢ Depósito en los “órganos equivocados”podría

explicar insulinoresistencia e insulinopenia. ¢ Grasa abdominal (provee aumento de AGL al

hígado, el que aumenta VLDL triglicéridos) ¢ Depósito de grasa en Hígado, músculo,

células beta páncreas.

INSULINA Y TRANSPORTE DE GLUCOSA

Shepherd. N Engl J Med 1999. Le Roith. Diabetes Care 2001.

Citokinas Acidos Grasos

TNFα Angiotensina II F. Crecimiento

Activadores de PKC Insulina

Kwon H, Pessin J. Front Endocrinol 2013, 71 (4)

ENTONCES….

¢ La resistencia a la insulina sería el mecanismo fisiopatológico principal en el sindrome metabólico.

¢ El sindrome metabólico es una constelación de factores de riesgo para desarrollar un evento cardiovascular y diabetes mellitus a futuro.

RESISTENCIA A LA INSULINA NO ES UN DIAGNÓSTICO

CIE 10 MINSAL

Diagnóstico fundamentalmente clínico.

La obesidad es un componente

fundamental.

Medir cifras de presión arterial.

Laboratorio:

�  Glicemia ayunas

�  Perfil Lipídico

SÍNDROME METABÓLICO: CRITERIOS NCEP-ATP III (1):

Obesidad abdominal > 102 cm (masc) > 88 cm (fem)

Triglicéridos > = 150 mg.%

Colesterol HDL < 40 mg.% (masc) < 50 mg.% (fem)

Presión arterial >= 130/85 mm Hg

Glicemia en ayunas > 100 mg.% (2)

Tres o más de los siguientes factores de riesgo:

(2) 2003 New ADA IFG criteria (Expert Panel…,Diabetes Care 26:3160-3167, 2003)

(1) National Cholesterol Educational Program, Adult Treatment Panel (ATP) III; JAMA 2001.

CATEGORÍAS DE LA PRUEBA DE TOLERANCIA A LA GLUCOSA

Adapted from The Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care. 1997;20:1183-1197.

G Ayunas

126 mg/dl

100 mg/dl

l Intolerancia a la Glucosa en ayunas

Normal

PTGO

200 mg/dl

140 mg/dl

Diabetes Mellitus

Intolerancia a la Glucosa

Normal

Diabetes Mellitus

SÍNDROME METABÓLICO

SINDROME METABÓLICO

¢ Es complejo medir: �  El impacto relativo en el aumento de riesgo

cardiovascular �  El efecto de su tratamiento

¢  Todo está relacionado entre sí.

CONSECUENCIAS DEL SÍNDROME METABÓLICO: ¢ Progresión a falla células Beta (DM). ¢ Hipertensión arterial. ¢ Hipercoagulabilidad (trombosis). ¢ Aceleramiento de la aterosclerosis:

�  Disminución del efecto vasodilatador del óxido nítrico.

�  Aumento de la proliferación celular por efecto de los niveles elevados de insulina en el receptor IGF1.

¢ Anovulación crónica e hiperandrogenismo.

AUMENTO DE MORTALIDAD

SÍNDROME METABÓLICO: CONSECUENCIAS

¢ Quintuplica la posibilidad de padecer DM tipo

2, si no estaba presente previamente. ¢ Triplica el riesgo de Infarto agudo al miocardio

o Accidente Vascular Encefálico. ¢ Duplica la mortalidad de estas condiciones.

SÍNDROME METABÓLICO

ENFOQUE DE RIESGO PARA LA PREVENCIÓN DE ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES Consenso 2014 . Subsecretaría de Salud Pública. División de Prevención y Control de Enfermedades . Departamento de Enfermedades No Transmisibles

“Conjunto de alteraciones físicas y metabólicas” Importancia: mayor riesgo para el desarrollo futuro de ECV y diabetes

mellitus.

¿PARA QUÉ TRATAR EL SINDROME METABÓLICO?

DISMINUIR RIESGO CARDIOVASCULAR

DISMINUIR RIESGO DE DIABETES

MEJORAR CALIDAD DE VIDA

DISMINUIR COSTOS EN SALUD

TRATAMIENTO DEL SM:

¢ Pérdida de peso �  Hábitos alimentarios �  Ejercicio

¢ Control de los factores de riesgo mayores: �  C-LDL �  hipertensión arterial �  alteración en el metabolismo de hidratos de

carbono. ¢ Por lo tanto, la evaluación inicial de todo

paciente con SM debe considerar la valoración de su riesgo cardiovascular global.

ENFOQUE DEL MANEJO DEL SM COMO ENTIDAD CLÍNICA

¢ Optimizar el control integral de los factores de riesgo asociados mediante cambios en el estilo de vida: �  realización de actividad física �  ingesta de una dieta equilibrada �  suspensión del tabaquismo.

MANEJO DEL SINDROME METABÓLICO

Hábitos de vida saludable

Prevalencia de Sedentarismo en Chile

Encuesta Nacional de Salud – MINSAL, 2004.

EJERCICIO ¢ El ejercicio debe ser adoptado como una

herramienta rutinaria en la prevención de la DM2 en sujetos de riesgo.

¢  Importancia de la prevención primaria.

¢ ¿Intensidad, duración y frecuencia?

¿QUÉ SIGNIFICA ALIMENTARSE BIEN?

?

¿significa comer sólo vegetales?

http://web.minsal.cl/wp-content/uploads/2016/06/banner-etiquetado-de-alimentos_660x300-660x300.png

CAMBIOS EN ESTILO DE VIDA ¿SON ÚTILES PARA PREVENIR LA DIABETES?

• 47-49 años; Pacientes con IGT o DM2 VS control.

• Resultado: (↓)incidencia de DM2 Malmö Study

• 45 años; Pacientes con IGT • Resultado: (↓) DM31% c/dieta, (↓)46% c/

ejercicio Da Qing

• Pacientes c/sobrepeso u obesos + IGT • (↓) de DM2 a la mitad.

DiabetesPrevention

Study (DPS)

• Estilo de vida vs metformina vs control • Resultado: estilo de vida + efectivo y (↓)

mortalidad HTA y SD metabólico.

Diabetes Prevention

Program (DPP)

• Población con mayor insulino-resistencia • Similares tendencias pero en menor medida.

Indian Diabetes Prevention

Program (IDPP)

IGT:ImpairedGlucoseTolerance

¢ En Sd. Metabólico, medidas costo efectivas. ¢  114 participantes ¢  IMC 38 Kg/m2 ¢  6 meses de CEV mejoró cada parámetro del SM

SEDENTARY TIME UPS CVD RISK IN DOSE-RESPONSE WAY: STUDY

¢ Sedentarismo de más de 10 hrs. al día aumenta el riesgo CV.

¢ Factor independiente de peso corporal. ¢ Tiempo exacto de ejercicio poco claro. ¢ Relación entre sedentarismo y riesgo CV es no

lineal. ¢ Metaanálisis de 9 estudios, 720.425

participantes.

Pandey A. Continuous dose-response association between sedentary time and risk for cardiovascular disease. A meta-analysis. JAMA Cardiology Julio 2016

CARDIOVASCULAR 06.08.2016 CONFIRMED: HEART-HEALTHY LIVING CUTS DIABETES RISK ¢ A los 11 años de seguimiento, aquel que lograba

metas (factores de RCV*) desarrollaron menos diabetes. (HR:0,25 (95% CI 0.18-0.35)

¢ Entre años 2000 a 2015, 5.341 participantes de distintas razas.

¢ Mayor riesgo: Afro americano, hispánicos. ¢ Mayor beneficio: blancos y chinos americanos.

�  * dieta, ejercicio, tabaco, presión arterial, perfil lipídico e IMC

Joseph J, et al "The association of ideal cardiovascular health with incident type 2 diabetes mellitus: the multi-ethnic study of atherosclerosis" Diabetologia 2016

Is When We Eat Important to Health? Two analyses examine eating irregularity, meal times, and adverse effects

¢  “CRONONUTRICIÓN” ¢ Un artículo dice que los horarios de alimentación

se asocian con disminución del riesgo metabólico. �  Trabajo en UK, 1.768 participantes �  Saltarse una comida (de 5) aumenta obesidad

¢ Otro artículo dice que comer con horarios ordenados se asocia con variación en el peso �  Hacer turnos produce obesidad �  Mecanismo poco claro

Proceedings of the Nutrition Society Junio 2016

FALTAN ESTUDIOS A GRAN ESCALA

Monzillo LU et al. Obes Res. 2003;11:1048-1054.

*P<0.05.†P=0.05.

Lep,n TNF-α

Interleukin-6 Adiponec,n

Baseline 6Months

© 2003 PPS®

* †

**

• DPP, IDPP: reduce en 31% DM2, 17% Sd Metabólico • Contra: Acidosis láctica, efectos GI, IMC bajo. Metformina

• STOP-NIDDM: (↓)25% RRR de DM2 (↓) 49% eventos CV • Contra: efectos GI que provoca 32% de abandono. Acarbosa

• DREAM: Ramipril + rosiglitazona • (↓)60% DM2, 70% revierte intolerancia a glucosa. • Contra: falta estudio de efectos adversos (ICC, aumento de peso)

Glitazonas

• (↓) Absorción de triglicéridos, (↓) peso • Contra: efectos GI Orlistat

• Mejoran sensibilidad a insulina (↓) DM 27-23% • Contra: DREAM: Ramipril sin efecto significativo. IECA, ARAII

Actos (Pioglitazona) for Prevention of Diabetes

(ACT NOW)

Adultos 2,1% de conversión a diabetes, comparado con 7,6% con placebo

RESISTENCIA INSULÍNICA:

¢ Metformina

¢ Pioglitazona

¢  Liraglutide

"Desde nuestra perspectiva en CDC, la utilización de medicamentos claramente es una decisión que deben comentar el paciente y su médico. Se deben considerar como herramientas en el arsenal que las personas debieran poder utilizar, pero aun si se emplean éstas, el estilo de vida todavía es la base del tratamiento".

Dra. Ann Albright, PhD, directora de la División de Diabetes Aplicada del CDC

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

En algunos casos el Manejo no Farmacológico y el de las terapias Farmacológicas no logra resultados adecuados en la OBESIDAD MÓRBIDA ni en relación al control adecuado de la DIABETES , por lo que está indicado Intervención Quirúrgica.

Definición de Obesidad

¡  Condición crónica, compleja y multifactorial. Incluye un componente genético, metabólico, sociológico y psicológico.

¡  Exceso de grasa corporal

¡  Compromete la salud y el bienestar del individuo

OMS 1998.

Grados de Obesidad según IMC IMC (18.5 – 24.9 k/m2 normal)

GRADO TIPO DE OBESIDAD

25 – 29.9 SOBREPESO

30 – 34.9 I Leve

35 – 39.9 II Moderada

40 – 50 III Mórbida

> 50 IV Super-obesidad

Tratamiento de la obesidad: multidisciplinario

Atención primaria

Asist Social

Entorno familiar y social

Endocrino y nutrición.

Cir. Plástica

RH

Salud mental Sicología

Cirugía

Paciente

¢ Pacientes con alteración del metabolismo a la glucosa: �  Dieta intensiva y actividad física (al menos 150 min/

sem), para bajar al menos 7% del peso corporal. �  Seguimiento para consejo. �  Idealmente Programas financiados. �  Metformina: en pacientes con PTGO, glicemia ayunas

y/o HbA1c alteradas; especialmente en IMC > 35 Kg/mt2, < 60 años y mujeres con antecedentes de D gestacional.

¢ Pacientes con alteración del metabolismo a la glucosa: �  Monitoreo anual del desarrollo de diabetes. �  Monitoreo y manejo de otros factores de riesgo

cardiovascular. �  ¿Medicamentos?: evaluar caso a caso.

SIEMPRE CAMBIOS DE ESTILO DE VIDA