Post on 02-Oct-2018
Dr. Eduardo Ticona Chávez
Hospital Nacional Dos de Mayo
1.El Agente “Vibrio cholerae… ”
2.Los susceptibles (la población)
3.Deficiente cobertura de agua y saneamiento
Perú y el continente americano: 1991
19 años después
Complejidad del escenario hospitalario al inicio de la epidemia
Tasa de letalidad hospitalaria al inicio
de la epidemia. Haití
Tasa de letalidad hospitalaria
Numero de casos hospitalizados
Misión en República Dominicana 2010 - 2011
0
200
400
600
800
1000
1200
1400
4243444546474849505152 1 2 3 4 5 6 7 8 9 101112131415161718192021222324
2010 2011
No
. de
caso
s
Semana epidemiologica
Confirmados Casos sospechosos
Total: 7000 casos sospechosos, 62 defunciones confirmadas
TA: 0.07% TL: 0.88%
Sala de situación de cólera. Dirección General de Epidemiología (DIGEPI). Ministerio de Salud Pública. República Dominicana
Patogenia
Patogenia Dosis: 103-106 Agua
102-104 Alimentos
ph: Acido : protección
Acción patógena : ph alcalino Absorción de líquidos
Diarrea acuosa
Cuadro clínico • Periodo de incubación: 2 – 5 días (1 día)
• Diarrea de inicio súbito o gradual
• Rápida perdida de agua con las deposiciones • En casos severos pueden presentar perdida de 500 – 1000 ml/hora
de fluido con altas concentraciones de electrolitos.
• Vómitos, frecuentemente acuosos.
• Fiebre es infrecuente
Evolución a severidad
Pacientes con deshidratación grave
Figure 214-4 A Peruvian patient with
severe cholera. Sunken eyes and washer
woman's hands are typical of patients with
Mandell: Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases, 7th ed.
Síntomas y signos Sin deshidratación Con algún grado de
deshidratación Deshidratación grave
Estado de conciencia Alerta Normal, inquieto o
irritable
Apatía, letárgica,
inconsciencia
Ojos Normal Levemente hundidos Profundamente hundidos
Lagrimas Presentes Disminuidas Ausentes
Boca y Lengua Húmedas Secas Resecas
Sed Ingesta normal de
líquidos o rechazo
Sediento, bebe
ávidamente
Incapaz de beber /
presencia de vómitos
Pliegue Cutáneo Retrocede
inmediatamente
Retrocede en menos de
2 seg.
Retrocede en más de 5
seg.
Ritmo cardiaco Normal Normal o taquicardia Taquicardia, bradicardia
en casos graves
Pulso Normal Normal o aumentado Débil
Respiración Normal Normal a rápida Intensa o profunda
Llenado capilar Normal Ligeramente Lento Lento
Extremidades Tibias Frías Muy frías, marmórea o
cianóticas
Diuresis Normal o levemente
disminuida
Disminuida (Oliguria) Muy disminuida o anuria
Como valorar el Estado de Deshidratación
THE LANCET • Vol 363 • January 17, 2004
1. Inadecuada organización de los servicios
2. falta de preparación del personal de salud
para una adecuada respuesta
3. Falta de una respuesta en el 1er nivel de
atención
Factores que condicionan esta situación
Antecedentes de casos hospitalizados de Cólera
Casos Reportados, Cases que requirieron cuidados ambulatorios y
hospitalización, 1991 y
Enero – Marzo 1992*
Total Cases:
1991 1992 Total
322,562 100% 93,411 100% 415,973 100%
Ambulatorios 203,039 62,9% 51,607 55,2% 254,646 61,2%
Hospitalizados 119,523 37,10% 41,804 44,80% 161,327 38,80%
Muertes: 2,909 0,90% 328 0,4% 3,237 0,8%
* Oficina General de Epidemiología del Ministerio de Salud del Perú, a fines de Marzo de 1992
Nota: Son todas las muertes, incluyen las ambulatorias y las de casos hospitalizados.
Rehidratación
Plan A
Plan B
Plan C
Antibioterapia en Plan B y C
Esquema para niños
Esquema para embarazadas y mujeres lactantes
Esquema para adultos
Tratamiento de cólera
Plan A: Hidratación en casa o
comunitaria
Plan B: Hidratación en C. de Salud
Plan C: hidratación en UTC/CTC
Acceso venoso rápido y seguro
Canalizando dos vías
en la flexura del codo.
Plan C: Volumen EV a administrar Tipo de Infusión:
Lactato de Ringer
Cloruro de Sodio al 0.9%
Velocidad de perfusión:
1ª hora: 50 ml / kg
2ª hora: 25 ml / kg
3ª hora: 25 ml / kg
Persona de 60 Kg de peso
1ra hora: 3 lts
2da hora: 1.5 lts
3ra hora : 1.5Lts
Total en 3 horas: 6 lts
Hidratación Endovenosa
Lo planificado para las 3 hs Lo conseguido
en las 3 hs
1. Mejorar el estado de hidratación 2. Mejorar la acidosis 3. Desaparecer o calmar los vómitos 4. Mejorar la diuresis
HEV Paciente con
deshidratación severa
Shock hipovol Insf Renal Total
T.Hospitalizacion <60 >60 <60 >60
6 hrs 1 1 -- -- 2
6 - 12 hrs -- 2 -- -- 2
13 - 24 2 2 -- -- 4
25 - 36 -- 2 -- -- 2
37 - 48 -- 3 -- -- 3
49 - 60 -- -- 1 1 2
61 - 72 -- -- -- 1 1
73 - 84 -- -- -- 1 1
85 - 96 -- -- -- -- 0
96 hrs -- -- 1 2 3
Total 3 10 2 5 20
Mortalidad por cólera Hospital Dos de Mayo. Perú 1991
Archivos de inicios de la epidemia
Servicio de Enfermedades Infecciosas y Tropicales del Hospital Dos de Mayo de Lima, Perú
Shock hipovolémico
Insuficiencia renal
Hipopotasemia
Hipoglucemia
Convulsiones
Neumonía aspirativa
Edema agudo del pulmón.
Complicaciones
En Plan C: Luego de la
estabilización del paciente
Luego de fase de hidratación EV
intensa
Evaluar a la 2da - 3ra hora: si
paciente puede beber
1. Sentar al paciente
2. Inicie antibioticoterapia
3. Inicie H. O. vigilada
Hidratación oral vigilada
El sueño perturba adecuada RHO
Hidratación Oral
Lo conseguido en las 3 hs REV
1. Mejorar el estado de hidratación 2. Mejorar la acidosis 3. Desaparecer o calmar los vómitos 4. Mejorar la diuresis
RHO 1. Completar la rehidratación
2. Mantener y/o recuperar el equilibrio A-B
3. Evitar sobrehidratación 4. Evitar complicaciones
electrolíticas
La hidratación oral en paciente no compensado
demanda mas cuidados
Antibioterapia en Plan B y C
Edad Medicamentos Dosis y Vía
Menores de 8 años
Primera opción Azitromicina 20mg/kg VO, dosis única
Segunda opción Eritromicina 12.5mg/kg cada 6 horas,
VO, durante tres (3) días
Tercera opción Doxiciclina 2-4mg/kg VO en dosis
única
Mayores de 8 años y adultos
Primera opción Doxiciclina
300 mg en dosis única VO.
Segunda opción Azitromicina
1gr V.O., dosis única.
Embarazadas y mujeres lactando
Primera opción Azitromicina
1gr V.O., dosis única. Ó
Segunda opción Eritromicina
500mg cada 6 horas V.O.,
durante tres (3) días
ROV
El antibiótico
disminuye la
perdida
Evaluando el momento del alta horas 1 2 3 4 5 6 7 8 9
HEV
HOV
ATB
Volumen
de
diarrea
Diuresis
Alta
Criterios de Egreso
cumplir todos los criterios:
Paciente que no presenta signos de deshidratación.
Volumen de diarrea escaso (una diarrea en las últimas dos horas).
Tolerando adecuadamente la vía oral.
Condiciones generales buenas.
Sin condiciones sociales de riesgo.
Entregar sobres de SRO en cantidad suficiente para dos días.
Educar en reconocimiento de signos de alarma.
Aumento en el número de evacuaciones
Vomita todo lo que ingiere
Orina poco o no orina.
Disminución del reflejo de succión (lactante)
Letárgica o inconsciencia
Convulsiones
Signos de alarma
Cólera y comorbilidad
1. Un tratamiento efectivo del cólera, evita que la comorbilidad se descompense. 2. Un buen manejo del cólera, logra un tratamiento exitoso del paciente con comorbilidad. 3. Una vez que el paciente haya completado los criterios de alta del cólera:
1. La comorbilidad este compensada: sale de alta 2. La comorbilidad este descompensada: debe de pasar al servicio correspondiente, para su
manejo especializado.
Cólera Comorbilidad
Lavamanos
Mesa para RHO
J J J J J
J J J J J J
Ingreso
Mesa con deposito de agua segura
y preparación de SRO Banca
Zafacones
ropa
Otro material
contaminado
Salida de
material contaminado
Lavadero de patos
Deposito de patos
Banca
Camilla de recepción Camillas sin ruedas
Paño con cloro en
el piso
Vitrina para almacenar
infusiones EV, SRO,
etc
Carro de medicamentos
baños
Lampara florescente
potente
Elaborado por: Dr. Eduardo Ticona Chávez. Hospital Nacional Dos de Mayo. Lima - PERU
Diseño de una Unidad de Tratamiento de Cólera
AÑO CASOS
1991 7143
1992 5825
1993 1584
1994 130
1995 661
1996 5
1997 0
1998 303
1999 0
2000 11
2001 0
CASOS DE COLERA POR AÑO
HNDM 1991-2001
Lavamanos
Mesa para RHO
J J J J J
J J J J J J
Ingreso
Mesa con deposito de agua segura
y preparación de SRO Banca
Zafacones
ropa
Otro material
contaminado
Salida de
material contaminado
Lavadero de patos
Deposito de patos
Banca
Camilla de recepción Camillas sin ruedas
Paño con cloro en
el piso
Vitrina para almacenar
infusiones EV, SRO,
etc
Carro de medicamentos
baños
Lampara florescente
potente
Elaborado por: Dr. Eduardo Ticona Chávez. Hospital Nacional Dos de Mayo. Lima - PERU
Diseño de una Unidad de Tratamiento de Cólera
Capacitación y Abogacia permanentes República Dominicana 2010 - 2011
Gracias