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ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR
Es la articulación entre el hueso temporal y la mandíbula. En realidad son dos
articulaciones, una a cada lado de la cabeza, que funcionan sincrónicamente.
Es la única articulación móvil entre los huesos de la cabeza permitiendo el
movimiento de la mandíbula.
GENERALIDADES
La Articulación Temporomandibular está compuesta por un conjunto de
estructuras anatómicas que, con la ayuda de grupos musculares específicos,
permite a la mandíbula ejecutar variados movimientos aplicados a la función
masticatoria (apertura y cierre, protrusión, retrusión, lateralidad ). Existe,
además, una
dentaria
entre las
piezas de los
dos
maxilares,
que
mantiene
una relación
de
interdepende
ncia con la
ATM:
Cualquier
trastorno
funcional o
patológico de
localización en cualquiera de ellas será capaz de alterar la integridad de sus
respectivos elementos constitutivos. (A veces se habla de Articulación
Temporomandibulodentaria)
La ATM está formada por el cóndilo de la mandíbula, con la cavidad glenoidea
y el cóndilo del hueso temporal. Entre ellos existe una almohadilla fibrosa:
Disco articular. Por encima y por debajo de este disco existen pequeños
compartimentos en forma de saco denominados cavidades sinoviales. Toda la
ATM está rodeada de una cápsula articular fibrosa. La cara lateral de esta
cápsula es más gruesa y se llama ligamento temporomandibular, evitando que
el cóndilo se desplace demasiado hacia abajo y hacia atrás, además de
proporcionar resistencia al movimiento lateral. Los cóndilos temporal y
mandibular son los únicos elementos activos participantes en la dinámica
articular por lo que se considera a esta articulación una Diartrosis doble
condílea (bicondilea es cuando los 2 condilos estan en el mismo sector
enfrentados a 2 cavidades para articularse).
COMPONENTES DE LA ATM
Representadas por el cóndilo de la
mandíbula y por la cavidad glenoidea y
el cóndilo del temporal.
SUPERFICIES ARTICULARES
Sección sagital de la ATM. Pueden
verse el cóndilo de la mandíbula
(proceso posterior de la rama
ascendente) y el cóndilo del temporal.
En medio, el menisco articular.
CÓNDILO MANDIBULAR: Eminencia elipsoidea situada en el borde superior
de la rama ascendente de la mandíbula, a la que está unida por un segmento
llamado cuello del cóndilo. La superficie articular tiene dos vertientes: Una
anterior, convexa, que mira arriba y adelante y otra posterior, plana y vertical.
EL TUBÉRCULO ARTICULAR Y LA FOSA MANDIBULAR representan las
superficies articulares del temporal, en correspondencia con la de la mandíbula.
La cavidad glenoidea se encuentra dividida en dos zonas, separadas por la
Cisura de Glasser: Una zona anterior, articular, y una zona posterior que
corresponde a la pared anterior de la región timpánica del temporal (no
articular). En la parte más profunda de la cavidad glenoidea la pared es muy
fina siendo esa una zona con alta vulnerabilidad a fracturas. Ambas superficies
articulares están cubiertas por tejido fibroso que resiste los roces. Está ausente
en la parte más profunda. Amortigua las presiones y las distribuye sobre las
superficies articulares.
DISCO ARTICULAR
Entre ambas superficies articulares se emerge en la cara superior un disco
articular entre el condilo de la mandibula y la fosa madibular. En la periferia se
confunde con el sistema ligamentoso y la cápsula articular. Esto divide a la
ATM en dos cavidades: Una superior o suprameniscal y otra inferior o
inframeniscal. El menisco presenta dos caras: Una, anterosuperior, que es
cóncava en su parte más anterior para adaptarse al cóndilo temporal, y
convexa en la parte más posterior, que se adapta a la cavidad glenoidea. Otra
posteroinferior, cóncava, que cubre al cóndilo mandibular. El borde posterior
del menisco es más grueso que el anterior y se divide en dos láminas elásticas,
ligeramente distensibles: Una se dirige hacia el hueso temporal (freno meniscal
superior) y la otra al cóndilo mandibular (freno meniscal inferior). Las dos
extremidades laterales (interna y externa) se doblan ligeramente hacia abajo y
se fijan por medio de delgados fascículos fibrosos a ambos polos del cóndilo
mandibular, lo que explica que el menisco acompañe a la mandíbula en sus
desplazamientos. Se puede afirmar que menisco y cóndilo mandibular forman
una unidad anatómica y funcional.
SISTEMA LIGAMENTOSO
CÁPSULA ARTICULAR:
Revestimiento fibroso y laxo alrededor de toda la articulación. Permite una gran
amplitud de movimientos. Se inserta en las superficies óseas de la vecindad.
Está formada por dos planos de haces de fibras verticales: Uno superficial, de
fibras largas y gruesas, desde la base del cráneo al cuello de la mandíbula.
Otro profundo, de fibras cortas, que van
del temporal al menisco, y del menisco al
cóndilo mandibular. La cápsula articular es
delgada en casi toda su extensión, sobre
todo en la parte anterior, donde se insertan
algunos fascículos de los pterigoideos
externos. En zonas donde las fuerzas de
tracción son mayores se engruesa para
formar los ligamentos de refuerzo. En la
parte posterior de la ATM, a los haces
fibrosos de la cápsula se añaden unos
haces elásticos que nacen cerca de la
cisura de Glasser y se insertan en la parte
posterior del menisco (haces retroarticulares). Estos haces facilitan el
desplazamiento del menisco, pero también limitan su recorrido y el del cóndilo
en los movimientos de descenso y los dirigen hacia atrás cuando la mandíbula
está en reposo. Se les conoce también como “frenos meniscales”.
LIGAMENTOS DE REFUERZO:
Tienen una función pasiva; sólo limitan los movimientos. Son intrínsecos a la
cápsula (son engrosamientos de la misma):
LIGAMENTO LATERAL EXTERNO: Es el principal medio de unión de la ATM,
reforzándola por fuera.
LIGAMENTO LATERAL INTERNO: Ocupa el lado interno de la cápsula. Es
más delgado que el externo.
LIGAMENTO ANTERIOR Y LIGAMENTO POSTERIOR: Estos son simples
engrosamientos mal delimitados.
LIGAMENTOS ACCESORIOS: No son exactamente elementos integrantes de
la ATM, pero sí contribuyen a limitar sus movimientos extremos. Son el
esfenomandibular, el estilomandibular, y el pterigomandibular.
SINOVIALES
Son membranas de tejido conectivo laxo que tapizan la cápsula articular por su
superficie interior. Es la parte más ricamente vascularizada de la articulación.
Segrega el líquido sinovial: líquido viscoso que lubrica la articulación. Son
dos: La membrana sinovial superior y la membrana sinovial inferior.
IRRIGACIÓN SANGUÍNEA
Arteria carótida con sus ramas en relación con cuello y mandíbula.Las
arterias de la ATM proceden de varios orígenes:
Arteria Temporal Superficial, rama de la Carótida externa.
Arteria Timpánica, arteria Meníngea media y arteria temporal profunda media,
ramas de la Arteria Maxilar interna.
Arteria Parotídea, rama de la arteria auricular posterior
Arteria Palatina ascendente, rama de la Facial
Arteria Faríngea ascendente
MOVIMIENTOS DE LA ATM
El maxilar inferior puede ejecutar tres clases de movimientos:
Movimientos de descenso y elevación
Movimientos de proyección hacia delante y hacia atrás
Movimientos de lateralidad o diducción.
Movimientos de descenso y elevación: Se efectúan alrededor de un eje
transversal que pasa por la parte media de la rama ascendente del maxilar
inferior, un poco por encima del orificio del conducto dentario. Sobre este eje,
entonces, el mentón y el cóndilo se desplazan simultáneamente en sentido
inverso. En el movimiento de descenso el mentón se dirige hacia abajo y atrás,
mientras el cóndilo se desliza de atrás adelante, abandonando la cavidad
glenoidea y colocándose bajo la raíz transversa del arco cigomático. El
recorrido del cóndilo es de aproximadamente un centímetro. El menisco
interarticular acompaña al cóndilo en su recorrido, debido a sus uniones
ligamentosas y también a que el m. Pterigoideo externo se inserta en ambas
estructuras. Se diferencian dos tiempos en el movimiento de descenso: En un
primer tiempo tanto el cóndilo como el menisco abandonan la cavidad
glenoidea y se dirigen hacia delante; en el segundo tiempo el menisco se
detiene y el cóndilo, continuando su movimiento, se desliza de atrás adelante
sobre la cara inferior del menisco, aproximándose a su borde anterior. El
menisco parte de una posición oblicua hacia abajo y adelante, se horizontaliza
en el primer tiempo y se dispone oblicuo hacia abajo y hacia atrás al final del
segundo tiempo.
El movimiento de elevación se efectúa por el mismo mecanismo pero en
sentido inverso. En el primer tiempo el cóndilo se dirige hacia atrás
recuperando su relación con el menisco y en el segundo tiempo ambos
regresan a la cavidad glenoidea.
Movimientos de protusión y retrusión: Estos movimientos son bastante
limitados en el ser humano, pero de gran importancia para los roedores. Se
efectúan en el plano horizontal. La protusión es un movimiento por el cual el
maxilar inferior se dirige hacia delante, pero conservando el contacto con el
maxilar superior. Ambos cóndilos abandonan la cavidad glenoidea y se colocan
bajo la raíz transversa. El arco dentario inferior se sitúa así unos 4 ó 5
milímetros por delante del arco dentario superior. La retrusión es el movimiento
por el que el maxilar inferior, deslizándose en sentido inverso, vuelve al punto
de partida.
Movimientos de lateralidad o diducción: Son movimientos por los cuales el
mentón se inclina alternativamente a derecha e izquierda. Tiene por objeto
deslizar los molares inferiores sobre los superiores y desmenuzar los alimentos
por efecto de esa fricción (efecto de “muela”). El movimiento se produce
cuando uno de los dos cóndilos se desplaza hacia delante colocándose bajo la
raíz transversa correspondiente, mientras el otro cóndilo permanece fijo,
actuando como eje de giro. Con esto el mentón se desplaza al lado contrario al
del cóndilo desplazado. Éstos son realizados por el temporal y
contralateralmente por el pterigoideo externo y el masetero.
Músculos de la ATM Elevadores:
Vientre anterior del Digástrico, Milohioideo. Accesoriamente también el
Genihioideo y todos los músculos infrahioideos para mantener fijado el hueso
hioides.
Depresores: Temporal, Masetero, Pterigoideo interno
Proyectores hacia delante: Los dos pterigoideos externos contrayéndose
simultáneamente.
Proyectores hacia atrás: Digástrico, fibras horizontales del temporal
Diductores: Los pterigoideos internos y, sobre todo los externos
contrayéndose alternativamente de un solo lado.
ALTERACIONES DE LA ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR
La función de la articulación temporomandibular se ve afectada por patologías
ocasionadas por diversas causas entre las cuales resaltan la incongruencia
articular que la predispone a desequilibrios y el disbalance muscular.
Entre las alteraciones más comunes encontramos:
PROCESOS INFLAMATORIOS:
Síndrome de la articulación temporomandibular
Es un estado doloroso que afecta la articulación temporomandibular encargada
de permitir los movimientos de la boca. La enfermedad afecta los músculos que
rodean la articulación y los de la columna cervical.
Este síndrome se caracteriza por causar:
Dolor en la musculatura comprometida
Inflamación
Espasmos musculares
Chasquidos al movimiento de la articulación
Sensación de bloqueo
Movimiento limitado
Muchas veces la causa exacta del síndrome no es clara. Las posibles
causas incluyen:
Tensión excesiva
Alineación dental defectuosa
Movimiento desequilibrado de la articulación
Posición o desplazamiento anormal de la articulación mandibular o del disco
Inflamación de la articulación
Movimiento excesivo o limitado
Lesiones traumáticas de mandíbula o cara
Los factores predisponentes pueden ser el estrés, hábitos orales inadecuados,
el género (femenino), la edad (procesos degenerativos en el adulto
mayor)condiciones medicas (fibromialgia, artritis)o dentaduras postizas mal
alineadas.
Se puede diagnosticar de diversas formas entre las cuales encontramos:
Examen de los dientes, articulaciones y músculos de la cara y cabeza
Palpación de las articulaciones mandibulares y los músculos de la cara y
cabeza
Pruebas de movilidad articular y contractilidad
Radiografías de la articulación mandibular
Artrograma (Radiografía tomada después de inyectar un medio de
contraste.
Tomografía computarizada (placas del interior de la articulación
mandibular)
Resonancia magnética ( toma imágenes del interior de la articulación
mandibular)
El tratamiento del síndrome de la articulación temporomandibular se
enfoca en disminuir en dolor e incrementar la movilidad articular.
El tratamiento médico incluye recomendaciones sobre dieta blanda, relajantes
musculares, analgésicos no esteroideos, infiltración de medicamentos y
antidepresivos si se requieren.
El tratamiento quirúrgico consiste en artroplastia o condilotomia.
El tratamiento odontológico consiste en ortodoncia.
El tratamiento fisioterapéutico incluye modalidades físicas como termoterapia,
crioterapia, ultrasonido, TENS, entre otros; cinesiterapia activa y pasiva,
estiramientos musculares, masajes, higiene postural y técnicas de relajación y
control.
BRUXISMO
Es una afección que consiste en hacer rechinar o juntar fuertemente los dientes
superiores y los inferiores ejerciendo presión sobre los músculos, los tejidos y
otras estructuras que rodean la mandíbula lo cual puede llevar a que se
presente:
Dolor en la articulación
Inflamación
Dolor de cabeza
Dolor de oído
Daño en los dientes
El tratamiento busca reducir el dolor, prevenir el daño dental permanente
y disminuir este comportamiento al máximo
El tratamiento odontológico consiste en el uso de férulas o placas nocturnas
El tratamiento fisioterapéutico incluye modalidades físicas como termoterapia y
crioterapia, técnicas de relajación, masajes de los músculos faciales,
mandibulares, del cuello y del hombro, estiramientos musculares para equilibrar
la acción muscular e higiene postural.
ARTRITIS
Es una enfermedad en la cual se presenta inflamación de las membranas
sinoviales de evolución gradual que suele extenderse a las estructuras
circundantes
Se caracteriza por presentar:
Dolor y sensibilidad en la mandíbula
Dolor facial
Dolor de cabeza
Hinchazón
Limitación del movimiento
El tratamiento busca reducir la sintomatología y conservar la función al
máximo.
El tratamiento medico consiste en formular analgésicos y antiinflamatorios
El tratamiento fisioterapéutico incluye termoterapia, masajes, cinesiterapia
activa y pasiva, higiene postural y recomendaciones a cerca de la dieta.
PROCESOS TRAUMÁTICOS
Fracturas: la incidencia de las fracturas del cóndilo dentro del conjunto de las
fracturas mandibulares es alta y podemos considerar que oscilan entre el 25 y
el 50% afectando anatómicamente a la región intracapsular o capital, el cuello y
la región subcondilea,
Se caracteriza por presencia de:
Dolor
Hematoma
Inflamación
Alteración de la sensibilidad
Crepitación
Deformidad
Impotencia funcional
El tratamiento de las fracturas mandibulares se enfoca en estabilizar la
estructura y buscar la funcionalidad.
El tratamiento quirúrgico consiste en reducción de los fragmentos con placas,
alambres, fijadores intra medulares y fijadores externos.
El tratamiento fisioterapéutico incluye modalidades físicas como ultrasonido,
crioterapia, termoterapia, cinesiterapia activa y pasiva, higiene postural,
estiramientos musculares y reequilibrio muscular.
LUXACIÓN / SUBLUXACIÓN
Se pueden encontrar tres situaciones:
Hipermovilidad articular: Al abrir la boca el cóndilo sobrepasa la eminencia y
se produce una translocación de la articulación. Se caracteriza por presentar
chasquido sin dolor ante el movimiento.
Subluxación: Existe desplazamiento condilar pero persiste el contacto entre
las superficies articulares. Se caracteriza por presentar chasquido con dolor
ante el movimiento y excesiva apertura oral.
Luxación: Las superficies articulares están separadas completamente.
Requiere reducción.
Se caracteriza por presentar dolor sin chasquido ante el movimiento, excesiva
apertura oral y bloqueo.
La luxación/ subluxación se puede deber a:
Bruxismo
Causada por:
Hábitos neuróticos
Hábitos laborales inadecuados
Osteoartrosis
Hiperlaxitud ligamentosa
Traumatismos
El tratamiento de la luxación mandibular busca la reducción de las
estructuras, disminución del dolor y recuperación de la movilidad.
El tratamiento medico consiste en formular Miorrelajantes y reducir la luxación.
El tratamiento fisioterapéutico consiste en aplicación de modalidades físicas
como ultrasonido y termoterapia, masajes, cinesiterapia activa, higiene
postural, estiramientos musculares y reequilibrio muscular
TRASTORNOS DEL DISCO ARTICULAR
Algunas irregularidades de la eminencia temporalinterfieren con el movimiento
del disco articular. Entonces se produce un chasquido y un grado determinado
de apertura bucal, tanto en el movimiento de apertura como en el cierre, que el
paciente suele poder evitar o reducir mediante diferentes maniobras, la
irregularidad puede deberse a alteraciones del desarrollo, traumatismos,
remodelación de la articulación o situaciones de hipomovilidad crónica de la
articulación contralateral.
INCOORDINACIÓN DISCO- CONDILAR : es un trastorno en el que el disco
articular no se sitúa sobre el cóndilo en sus movimientos rotación o de
traslación. El disco se encuentra desplazado (generalmente hacia delante y
hacia el lado medial) debido a una elongación de sus inserciones posteriores
y/o aumento de la tensión de las inserciones posteriores fundamentalmente del
musculo pterigoideo externo.
Las alteraciones del disco condilar es un trastorno progresivo que produce la
deliberación del disco y la aparición de deformación, enfermedad articular
degenerativa. Si bien no todo los desplazamientos articulares evolucionan
hasta producir un bloqueo articular cerrado, si se distingue 3 cuadros clínicos
que son
DESPLAZAMIENTO DISCAL ANTERIOR se produce cuando con la boca
cerrada el disco articular se encuentra adelantado respecto al cóndilo, pero no
a perdido contacto con la superficie articular y banda posterior del disco no es
ningún impedimento para la traslación del cóndilo
LUXACIÓN DISCAL CON REDUCCIÓNes una situación en que el disco se
encuentran luxación hacia delante, de modo que el cóndilo, para superar la
banda posterior del disco y recapturarlo debe avanzarse
El desplazamiento discal anterior (DDA): se produce cuando con la boca
cerrada el disco articular se encuentra adelantado respecto al cóndilo, pero no
ha perdido contacto con la superficie articular y la banda posterior del disco no
es ningún impedimento para la traslación del cóndilo.
Luxacion discal con reducción (LdcR): se caracteriza por el chasquido que
produce el movimiento de apertura y cierre mandibular. El disco articular se
encuentra luxado hacia delante. La disfunción momentánea del disco puede ser
causa de irregularidades en la superficie articular, de la degradación del líquido
sinovial, descoordinación de la unión disco-cóndilo, aumento de la actividad
muscular o la deformación discal.
Luxación discal sin reducción (LDsR): donde el disco queda
permanentemente desplazado por delante del disco. Se caracteriza por una
limitación en la apertura bucal que se limita a unos 25-30 mm. El bloqueo
puede ser bilateral o unilateral
TUMORES BENIGNOS
Las neoplasias son originadas en estructuras de la ATM muchas de ellas son
clínicamente inflamación de la región articular, por lo cual debe hacerse el
diagnostico diferencial con la patología de la glandula parótidas algunos
pueden producir limitación de la apertura oral , dolor y maloclusión dentaria
CONDROMA Es un tumor central benigno , lentamente progresivo esta
relaciodado con sitios que tengan restos cartilaginosos como la region del
mentón , procero coronoide y cóndilo es una lesión destructiva y eventualmente
puede presentar cambios sarcomatosos
OSTEOCONDROMA formado apartir del fibrocartilagomarticular condileo que
histológicamente se compone de células oseas y cartílago hiperplasicas. Tiene
un crecimiento lento y se diagnostica en personas mayores su tratamiento es
quirúrgico mediante artrotomia, resecccion del cóndilo mandibular y cuidados
despegamiento de la porción medial, ya que los grandes y los nervios
craneales, discurren en profundidad
MIXOMA fibromixoma odontogenico es una neoplasia benigna que se origina
en la porción mesenquimatosa del germen dental, ya sea en la papila dental,
folículo o ligamento periodontal y se encuentra constituido por células con un
abundante estoma mucoide. El mixoma odontológico está normalmente
asociado a dientes no erupcionados o ausentes. Histológicamente es una
lesión constituida por escasas células de morfología estelar o fusiforme
inmersas en un estroma mixoide abundante
TUMORES MALIGNOS los tumores malignos primarios de tejidos de la atm
son extremadamente raros . han sido descrito algunos tipos de sarcomas
osteosarcoma condrosarcoma y carcinomas epidérmicos algo mas
frecuentes son casos de mieloma multiples plasmocitoma solitario y linfoma
sin embargo los tumores malignos más frecuentes. Son las metástasis de
otros tumores a la mandíbula como es el carcinoma de mama , pulmones
tiroides próstata y riñon . El síntoma más precoz es un dolor que se asemeja a
una disfunción craneomandibular, aunque puede debutar como una fractura de
cóndilo patológica. Se ven como lesiones osteolíticas irregulares. El tratamiento
generalmente es paliativo.
PROCESOS GENÉTICOS Y DEL DESARROLLO
Agenecia
Agenecia del cóndilo mandibular, asociada o no a otros déficit como la
apófisis coronoides , fosa glenoidea o rama ascendente mandibula, suele
formar parte de un síndrome hereditario autosómico dominante llamado
síndrome de treacher- Collins se manifiesta por una asimetría facial de origen
mandibular, maloclusion dentaria severa y desviación de la línea media
mandibular hacia el lado afectado suele manifestarse junto a otro déficit facial
como el hueso malar, pabellón auricular u oído medio.
Hipoplasia puede tener una etiología doble, congénita o adquirida donde la
adquirida puede ser causada por factores locales ( traumas infecciones del
hueso mandibular o el oído medio , radioterapia ) o por factores sistémicos (
infecciones por agentes tóxicos artritis reumatoides , mucopolisacariosis
síndrome de pfaundier hurler). La etiología congénita agrupa varios
síndromes como lo son la disostosis otomandibular disostosis mandibulofacial
síndrome de Pierre robín y un síndrome congénito esporádico que es la
microsomia hemifacial o síndrome de goldenhar esto factores provocan un
daño en el cartílago del crecimiento condilar que conduce a una deformidad
progresiva con asimetría facial desviación mandibular hacia el lado afecto y
maloclucion dentaria pudiendo asociarse a anquilosis fibrosa de atm
HIPERPLASIA HEMIMANDIBULAR
La hiperplasia condilar es una alteración caracterizada por crecimiento
excesivo y progresivo, que afecta el cóndilo, cuello, cuerpo y rama
mandibulares. Es una enfermedad autolimitante y deformante, porque el
crecimiento es desproporcionado desde antes de terminar el crecimiento
general del individuo y continúa cuando aquel ha terminado. El paciente
consulta por franca asimetría facial con desviación mandibular, maloclusión y
en algunos casos sintomatología articular, se detecta usualmente entre la
segunda y la tercera décadas de la vida
HIPERPLASIA MANDIBULAR
La hiperplasia condilar es una alteración caracterizada por crecimiento
excesivo y progresivo, que afecta el cóndilo, cuello, cuerpo y rama
mandibulares. Es una enfermedad autolimitante y deformante, porque el
crecimiento es desproporcionado desde antes de terminar el crecimiento
general del individuo y continúa cuando aquel ha terminado. El paciente
consulta por franca asimetría facial con desviación mandibular, maloclusión y
en algunos casos sintomatología articular, se detecta usualmente entre la
segunda y la tercera décadas de la vida
Trastornos de la musculatura masticatoria
Los trastornos dolorosos del músculo témporo-mandibular o mialgias
masticatorias pueden ser debidos a una disfunción en los músculos
masticatorios o aparecer en el contexto de alguna enfermedad. El dolor por lo
general es descrito por el paciente el músculo alterado, pero en ocasiones es
referido a estructuras distantes, circunstancia que confunde y complica el
diagnóstico.
-DOLOR MIOFASCIAL: es la lesión muscular más común, se caracteriza por
ser un dolor regional cuya característica principal es la asociación con áreas
sensibles (puntos de gatillo) . La reproducción del dolor a la palpación del punto
de gatillo se considera diagnóstico de este tipo de dolor. Aunque el dolor
típicamente ocurra sobre el punto gatillo, puede remitirse a áreas distantes, por
ejemplo, el dolor en el área temporal es referido en la región frontal y el
masetero en el oído. El dolor miofascial es la causa más común de dolor
muscular de origen masticatorio, representando el 60% de los casos de dolor
de la articulación témporo-mandibular Aunque la etiología de dolor miofascial
sea confusa, existen hipótesis sobre macro o microtraumas producidos sobre
un músculo normal o debilitado, bien por una herida o por la contracción
mantenida del mismo (bruxismo) .
-Miositis es la lesión menos común y aguda que implica la inflamación de
músculo y del tejido conectivo produciendo dolor e hinchazón de la zona.
Puede ser séptica o aséptica. No existen ni punto gatillo ni actividad
electromiográfica aumentada. El dolor se caracteriza porque se pone de
manifiesto o se intensifica con el movimiento. La inflamación suele producirse
por una causa local como la infección de una pieza dental, pericoronitis, un
traumatismo, o celulitis.
-Espasmo muscular es otro trastorno agudo caracterizado por la contracción
transitoria involuntaria y tónica de un músculo. Esto puede ocurrir después del
sobreestiramiento de un músculo que se encontraba debilitado por diferentes
causas como por un uso agudo excesivo. Un espasmo produce un músculo
acortado y doloroso que va a limitar los movimientos de la mandíbula, y se
identifica por una actividad electromiográfica aumentada del músculo en estado
de reposo
Contractura muscular es una lesión crónica caracterizada por una debilidad
persistente del músculo. Esto puede ocurrir después de un trauma, infección, o
hipomovilidad prolongada. Si el músculo es mantenido en un estado acortado,
la fibrosis y la contractura pueden durar varios meses. El dolor a menudo es
disminuido con el reposo muscular.
DIAGNOSTICOS DE LA PATOLOGÍA DE LA ATM
Anamnesis donde se investiga la presencia de actividades parafuncionales,
como el bruxismo, rechinar de dientes o cualquier otro hábito oral, que pueden
desarrollarse por mecanismos subconscientes, actividades funcionales o
accidentes con latigazo cervical, así como el efecto de la tensión emocional y la
fatiga.
Una exploración activa y pasiva. Activa intraoral donde medimos el grado y la
fuerza de apertura de la boca considerando cualquier tipo de desviación o
movimiento y pasiva mediante la palpación articular por parte de un
examinador donde debemos hallar sonidos articulares, tanto clics como
crepitaciones, y además reconocer si se producen durante la apertura, el cierre
o durante ambas acciones. Esta palpación articular consta de 3 fases: la
palpación lateral con la boca cerrada, la palpación lateral durante la apertura y
el cierre y la palpación digital detrás del cóndilo con la boca totalmente abierta.
Exploración física el movimiento mandibular activo de abertura bucal debe
ser rectilíneo y simétrico si se observa desde el plano corocal , sin
interrupciones . La articulación debe realizar todos los movimientos sin ruidos
. esta también incluye de la musculatura masticatoria y cervical
Análisis oclusal la oclusión puede ser la causa de que aparesca una
alteración de la articulación temporomandibular , si existen una situación de
inestabilidad maxilomandibular no compensada que provoca una sobre carga
articular ya sea porque dicha inestabilidad produce bruxismo o porque obligue
a trabajar a la articulación en una situación de carga desfavorable
Diagnostico por imagen
RADIOGRAFIA DE LA ATMLa rxde la articulación temporomandibulara
bocacerrada y abierta y cerrada es el examen habitual.
Existen dos procedimienetos: El transcraneanoque permite visualización de
lasestructuras condilaresy de las corticales del techo y pared de la cavidad
glenoidea.
Transfaringeocon esta técnica se obtiene una imagenmas limpia de la cabeza y
cuello del cóndilo pero hacedificilrelacionarlos con la cavidad glenoidea.
TOMOGRAFIA LINEAL
Procedimiento en que la fuente emisora se mueve demanera coordinada y
reciproca con la película obteniendo cortes de la ATM sin superpocionde
otrasestructuras. Es un exelenteprocedimiento paraobservar estructuras y
relaciones de la articulación sinsobreposiciones.
Tomografía computarizadaEs el procedimiento de elección para observar
anomalías morfológicas y estructurales oseas con mayor certeza. Nos permite
observar con claridad el disco articular
Artrografiaconsiste en la infiltración de una sustancia radiopaca la cual
observada en una rxtranscranealpermite la comprobación de un
posibledesplazamiento discal o su alteración morfológica.
Resonancia magnéticaEs el procedimiento de elección para observar tejidos
blandos de la ATM, disco , Tejidoretrodiscaly músculosadyacentes , aquellos
tejidos oprocesos de mayor contenido acuoso tendrán unaintensidad de señal
mas alta .
TRATAMIENTO DE LAS PATOLOGIAS DE LA ATM
Tratamiento oclusal: modifica la oclusión del paciente temporalmente con el
fin de aliviar los cuadros clínicos desencadenados o agravados por una
alteración en la relación maxilo-mandibular. Para ello se emplean férulas
intermaxilares para tratar cuadros de dolor muscular, son preferibles las férulas
planas o de Michigan. La férula de Michigan se emplea para el tratamiento de
los trastornos musculares y articulares. Aunque puede producir una reducción
del bruxismo inicialmente, no lo elimina, pero limita su capacidad lesiva sobre
los dientes y los músculos masticatorios. La férula de Michigan se coloca sobre
el maxilar superior, se ajusta en relación céntrica, es decir, de forma que los
cóndilos estén centrados respecto a la fosa mandibular (glenoidea), en su
posición más superior.
Tratamiento físico: las medidas auto administrativas por el paciente son muy
útiles en el tratamiento de las alteraciones dolorosas de la ATM y la
musculatura masticatoria, entre ellas está la aplicación de calor durante unos
minutos unas 4 veces al día, que puede alternarse con aplicaciones de frio, la
dieta blanda, la evitación de los estimulantes, como la cafeína, adoptar de una
postura relajada y correcta en la actividad diaria y los ejercicios de
estiramiento.
ARTROSCOPIA Y ARTROCENTESIS
La artroscopia es una técnica quirúrgica mínimamente invasiva que permite el
tratamiento de los trastornos intracapsulares de la ATM que no pueden ser
resueltos por tratamientos no quirúrgicos. Su principal ventaja es la minina
visibilidad: las incisiones son de pocos milímetros, existe poco dolor
postoperatorio y las complicaciones son escasas. Esto permite la terapia física
rehabilitadora pueda comenzar pronto.
En la artroscopia se efectúa un lavado del compartimiento articular y si existen
adhesiones, la lisis de la misma. Existen distintas técnicas adicionales como la
sinovectomia la coagulación retro discal, la sutura retro discal, la sección pre
discal, la limpieza de cuerpos libres o el remodelado del cóndilo mandibular. La
artroscopia requiere el uso de un artroscopio, que se introduce en el espacio
articular empleando un trocar, una cánula de irrigación y cánulas accesorias
para guiar los instrumentos quirúrgicos necesarios, que actúan por
triangulación. Se pueden introducir ganchos o sondas de exploración-
palpación, instrumentos de corte, como bisturís, tijeras o fórceps de biopsia,
dispositivos de aspiración, instrumental rotatorio, electro bisturí o laser.
La artrocentecis consiste en el lavado de la articulación mediante una técnica
de doble punción y el paso de una solución isotónica (lactato de ringer) con
presión suficiente. Aunque no permite la visión directa de la articulación, la
obtención de líquido sinovial es una ayuda para el diagnóstico, especialmente
en artritis sépticas y metabólicas (análisis del líquido sinovial).
Cirugía abierta funcional de atm
Se han descrito distintas técnicas, principalmente la condilotomia, la
meniscoplastia, la meniscoplastia de sustitución, la meniscopexia y la plicatura
meniscocondilar. En casos en el que el disco articular se encuentre muy
destruido y no es posible conservarlo, es preciso su eliminación (disectomia
con o sin reposición)
Condilotomia: se emplea para el desplazamiento discal doloroso que
no responde al tratamiento conservador. Consiste en practicar una
osteotomía del cóndilo mandibular que permite que la ATM tenga una
nueva relación con respecto a la mandíbula (podría asimilarse a la
técnica de cirugía ortognatica)
Meniscoplastia: tiene por objeto la liberación del disco articular
mediante la liberación de sus inserciones laterales. no obstante, existen
diferentes técnicas que tienen por objeto eliminar zonas dañadas del
anclaje posterior del disco y reponerlo mediante sutura a la lámina retro
discal o a la capsula articular.
Plicatura meniscal o meniscopexia: tiene por objeto restringir la
movilidad del disco articular, el disco articular es suturado a la capsula
articular anulando el espacio articular superior.
Disectomia: se emplea cuando el disco está muy deteriorado. en casos
de desplazamiento muy avanzado del disco, con una importante
distorsión de la forma del mismo, la disectomia es una alternativa más
efectiva que las técnicas de reposición del disco. Puede optarse por no
colocar ningún material entre las superficies articulares o emplear un
material autologo (colgajo del musculo temporal o cartílago auricular),
aunque parece ser que la disectomia sin interposición de injerto tiene
buenos resultados clínicos a largo plazo. Sin embargo, una secuela
frecuente es la aparición de crepitación, por degeneración de las
superficies articulares.
ABORDAJES QUIRÚRGICOS
Abordaje preauricular: es útil en las fracturas de cuello y sub condileas altas.
Permite la revisión de la articulación, un buen reposicionamiento y fijación
mediante mini placas. Además se puede retirar el hematoma presente para
prevenir la osteoartrosis y la enfermedad crónica degenerativa de la ATM en
ocasiones por esta vía, se realiza una mayor desperiostizacion del fragmento
condileo lo que aumenta el riesgo de necrosis vascular.
Abordaje submandibular: se realiza una incisión horizontal, siguiendo los
pliegues cutáneos a unos 2cm del ángulo y del cuerpo mandibular y se eleva el
colgajo que incluye piel, tcs, muscula platisma y fascia. Es preciso ligar la
arteria facial, la dirección se dirige hacia el ángulo y se incide en su inserción
del musculo masetero se diseca el subperiostio hasta alcanzar el cuello
condileo y la escotadura sigmoidea. La gran distancia entre la incisión cutánea
y la fractura supone un gran inconveniente en la utilización de este abordaje.
Abordaje intraoral: esta vía de abordaje presenta dos grandes ventajas: evita
la cicatriz cutánea visible y minimiza el riesgo de lesión de las ramas del nervio
facial.
Meniscopexia
Es la reposición del menisco articular de tal forma que se consiga una correcta
relación menisco- cóndilo y cavidad glenoidea.
Indicaciones
Luxación del menisco
Síndrome de difusión de la ATM
Pacientes en el que existe un obstáculo mecanico claro o que la
artrocestesis o artroscopia ha fracasado.
PROTOCOLO
Instrumental
Canasta de tabique
Canasta de plastia
Arco de Erich
Alambre de 0.5 mm
Elementos
Paquete de ropa
Lápiz del electro
Insumos
Gasas
Guantes
Aplicadores
Jeringa de 10 y 5 cc
Aguja hipodérmica
Micropore
Yelco 19-16
Hb 15
Equipo
Equipo de fresado
Equipo de electrocauterio
Bala de nitrógeno
Soluciones y medicamentos
Xilocaina al 1 o 2 con o sin epinefrina
Suero fisiológico
Azul de metileno
Suturas
Polímero de poliamida 4/0 5/0 aguja de 3/8 de circulo punta cortante de
20mm
Poliglactin 910 3/0 4/0 aguja de medio circulo punta redonda de 17 mm
Poliglactin 910 o polipropileno 1 aguja de medio circulo punta redonda
de 36.4mm
TECNICA CONVENCIONAL
Asepsia y antisepsia
Posición de cubito supino con hiperextensión cervical
Colocación de campos en forma de turbante dejando las orejas
descubiertas
Infiltración con xilocaina al 1 o 2% con o sin epinefrina
Se demarca el sitio de la incisión con azul de metileno o marcador
indeleble
Se realiza una incisión pre auricular de piel, tejidp celular subcutáneo,
fascia y musculos
Se repara la piel y musculo con seda 4/0 y pinzas mosquito
Con ayuda de separadores de senn miller visualizamos ATM
Disecamos la capsula con dsector de free y tijera de metzembaut fina
Se incide la capsula con mango de bisturí 3 hoja 15, que puede hacerse
de tres maneras:
Incisión horizontal sobre el borde lateral de la fosa glenoidea
Incisión horizontal debaj del borde lateral de la fosa glenoidea
Incisión en L,T, cruz a cielo abierto
Se sacan los colgajos visualizando la cavidad glenoidea y el cóndilo
Se realizan 2 orificios en el cóndilo con ayuda de las fresas
Se pasa el polipropileno 1 Ct1 por el primer agujero y luego por el
menisco se pasa el segundo y se anuda quedando fijo el menisco
Se realiz el cierre con suturas antes descritas.
Técnica con mitek
Después de realizar la incisión capsular, se procede a realizar un orificio
en el cóndilo con la broca
Luego se toma el mitek se enhebra la sutura y se monta en el insertor
Luego se introduce el mitek en el cóndilo y se abre para quedar fija a
este (el procedimiento se realiza con ayuda de la guía) la sutura se
pasa por el menisco para luego anudar y cortar la sutura sobrante.
Cierre normal
Cuidado
Arterias y venas superficiales
Nervio articular temporal
Tronco del nervio facial
Arteria maxilar inferior
MENISECTOMIA
Es la extirpación quirúrgica del menisco de ATM el cual es restituido por un
material autologo o heterologo
Indicaciones
Dolor agudo de la articulación
Limitaciones marcadas en el movimiento
Material autologo
Injerto de cartílago articular
Injerto dérmico
Injerto de costilla ideal
Material heterologo
Silicona-teflon. Actualmente en desuso por causar lesiones en el hueso
y reacción a cuerpos extraños.
TECNICA QUIRURGICA
Asepsia y antisepsia
Introducción de torunda impregnada con solución antibiótica en conducto
auditivo externo
Obtención del injerto
Incisión en la concha auricular con mango de bisturí 3 hoja 15
Hemostasia con electrobisturi y pinzas mosquito
Se diseca la piel del cartílago con tijera fina y dseccion con garra
Se resecca la cantidad de cartílago necesario para el injerto con mango
de bisturí 3 hoja 15
Se sumerge el injerto en solución salina con antibiótico
Hemostasia con electrobisturi
Cierre de piel con polímero de poliamida 4/0 5/0 Sc20
Preparación de la zona receptora
Infiltración con xilocaina
Demarcación con azul de metileno
Incision preauricular con mango de bisturí 3 hoja 15 hasta el musculo
Se reparan los bordes de la insicion con seda 4/0
Disecamos la capsula con dsector de free y tijera de plastia
Incisión de la capsula con mango de bisturí 3 hoja 15 en forma de V, T o
Y.
Se visualiza la cavidad glenoidea, el cóndilo y el menisco
Se toma el menisco con diseccion abson braum y se reseca con mango
de bisturí 3 hoja 15
Se coloca el injerto y se fija con prolene 1 Ct1
Se realiza conteo de los insumos y cierre por planos
Complicaciones
Lesión del nervio facial
Hematomas
Fibrosis del movimiento
Nfecciones
Perdida de sensibilidad en el oído
REMPLAZO DEL ATM
Indicaciones
Anquilosis temporomandibular
Fractura subcondilia o intercapsular
Infecciones a nivel del oído medio
Limitaciones de la apertura bucal
PROTOCOLO
Instrumental
Canasta de maxilofacial
Canasta de hernia
Fresas
Set de implantes
Elementos
Paquete de ropa
Lápiz del electro
Insumos
Gasas
Guantes
Aplcadores
Jeringa de 10 y 5 cc
Aguja hipodérmicas
Hoja de bisturí 15
Equipos
Equipo de fresados
Aquipo de monopolar
Soluciones y medicamentos
Xilocaina
Suero fisiológico
Suturas
Polímero de poliamida 4/0 Sc20
Poliglactin 910 o catgut cromico 3/0 4/0 Rb1
Técnica
Asepsia y antisepsia
Infiltacion con xilocaina al 1 o 2% con o sin epinefrina
Incisión endoaural con mango de bisturí 3 hoja 15 y pinza de diseccion a
lo largo del cartílago tragal desendiendo al espacio articular
Dseccion subcutánea hasta el arco cigomático con electro o tijera fina y
diseccion adson con garra
Incison de la capsula en T o semilunar con mb 3 hoja 15 y con ayuda
delos separadores de senn miller se expone el cóndilo
Se aisla el cuello con pnza Kelly y se realiza condilectomia en dos pasos
Se reseca el cóndilo 10 mm por debajo del borde superior con ayuda de
fresas, se retira la pieza con un poco de fibras del musculo pterigoideo
externo
El muñon del cóndilo se regulariza con raspa de huesos
Se coloca el implante de titanio se realizan los orificios y se fija el cuello
del cóndilo distal con tornillos
Se sutura la capsula con vicryl 4/0 Rb1 y piel con naylon 4/0 Sc20
Complicaciones
Rechazo del implante
Dehiscencia de sutura
Lesión del nervio facial
FUENTES:
http://www.efisioterapia.net/articulos/alteraciones-la-articulacion-
temporomandibular