Dra Guillermina Barril Coordinadora grupo Virus en Diálisis de la SEN

AEHR

Diálisis del paciente con hepatitis C Crónica

Indice !  ¿Existe contraindicación para TRS en pacientes con hepatopatía

VHC? !  Que modalidad de Diálisis puede estar más indicada. Esquemas

!  ¿Tienen mortalidad diferente? !  ¿Pasan los virus al baño HD o liquido de DP? !  Podría tener la modalidad influencia en la evolución hepática?

!  Papel del HGF y disminución viral

!  Posibilidades de trasmisión del VHC. Resultados Grupo de trabajo, Guías SEN.

!  Casos especiales: !  �Diálisis en hepatopatía descompensada con ascitis� !  Diálisis en coinfección VIH-VHC

EASL clinical practice guidelines

Criterios de TRS

!  TRS puede ser utilizada en pacientes con hepatopatía que reúnan criterios para soporte renal.

!  Hay datos limitados en sístemas de soporte renal, y son necesarios más estudios antes de que su práctica clínica pueda ser recomendada. (Nivel B1).

Journal of Hepatology 2010 vol. 53, 397–417

Indicaciones de Diálisis en pacientes con hepatopatía

!  Aguda.- !  Descompensación como paso previo a Tx !  Sindrome Hepato-renal que no responde a fármacos !  Hepatopatía con FRAgudo

!  Crónica.- !  Paciente con ERC y hepatopatía que precisa inicio de Diálisis por progresión de la

ERCA !  Paciente con ERC y hepatopatía que por descompensación de esta última hace difícil

el tratamiento conservador y obliga a plantear indicación e inicio de diálisis.

Tipos y esquemas de HD !  Hemodiálisis:

!  Submodalidad: !  Dializado o baño HD

!  Habitual o  Esquema: intermitente, HDF online, HD diaria

!  Albumina: MARS, Prometheus, Paso simple

!  Localización: Hospital o centro Satélite, domicilio

!  Dialisis Peritoneal: !  Esquemas: CAPD, DPA

Dialisis con Albúmina !  Sistema empleado fundamentalmente en fallo hepático

para eliminar sustancias que la HD no es capaz de eliminar.

!  Se depuran sustancias lipofílicas , sustancias unidas a la albúmina como bilirrubina, acidos biliares, metabolitos de aa aromáticos, acidos grasos de cadena media y citoqinas.

!  Mecanismo fundamental adsorción a la albúmina. !  Fallo hepático en espera de Tx !  Sindrome hepato-renal ! Prurito que no cede a tto farmacológico.

¿Que modalidad de TRS puede estar más indicada?

¿Tienen mortalidad distinta?

VHC y Membrana de Diálisis

!  ¿Pasa la membrana de Diálisis? !  ¿Mejor HDDomicilio ó DP para evitar infección

nosocomial, como un tipo de aislamiento?

!  ¿Disminuye la carga viral a través de la sesión de HD?

!  ¿La producción aumentada de HGF en HD protege de la progresión de hepatopatía por VHC?

¿Que modalidad de TRS puede estar más indicada? Podría influir en la evolución de la hepatopatía?

HCV en Membrana HD ,UF y DP !  Evidence against transmission of HCV through HD ultrafiltrate and peritoneal

fluid. Caramelo et als. Nephron 1994;66(4):470-473

!  Detection of HCV in dialysate and in blood ultrafiltrate of HCV+ patients.Sampietro M. Nephron 1994;68(1)140

!  HCV does it penetrate the HD membrane? PCR analysis of HD UF and whole blood. Hubman et als Nephrol Dial Transplant 1995;10(4):541-42

!  Is the dialysis membrane a safe barrier against HCV infection? Lombardi et als Nephrol Dial Transplant 1995; 10(4):578-79

!  Diffusion of HCV through peritoneal membrane in HCV + patients treated with CAPD. Ponticelli et als Nephrol Dial Yransplant 1997;12(5):978-80

!  Evidence of HCV passage across dialysis membrane. Valtuille R, Nephron 1998;80(2:194-96

Existen Indicaciones HD y DP en pacientes VHC+ ?

!  Home HD protects against HCV transmission. Pascual J et als Nephron 1993;64(2):314

!  Mantenance HD decreases serum hepatitis C virus (HCV) RNA levels in HD patients with chronic HCV infection Furusyo N et als Am J Gastroenterol 2000

!  Hemodialysis prevents liver disease caused by hepatitis HCV. Role of Hepatocyte Growth Factor. Rampino T et als Kidney Int 56:2286-91 , 1999

!  �Hemodialysis stimulates hepatocyte growth factor release�. Rampino Tet als. Kidney IntI 1998

!  �Activation of hepatocyte growth factor/activin A/follistatin system during hemodialysis: role of heparin�.Borawski J, Naumnik B, Mysliwiec M. Kidney Int 2003

!  �Relations between oxidative stress, hepatocyte growth factor, and liver disease in hemodialysis patients�.Borawski J et als. Ren Fail. 2002 �

!  Intermittent and Short Daily Hemodialysis Increase Hepatocyte Growth Factor (HGF) Plasma Levels and Diminishes the HCV Viral Load. G. Barril, J. Bartolome*, P. Sanz, E. Buoncristiani** J.A. Traver, R. Selgas, V. Carreño*, U. Buoncristiani**. Conference dialysis Tampa 2005

Existen Indicaciones HD y DP en pacientes HCV+ ?

!  Home HD protects against HCV transmission. Pascual J et als Nephron 1993;64(2):314

!  Is HCV infection another reason to opt for peritoneal dialysis in end stage renal failure? Lombardi M and Sisca S. Nephron 1997;76(3):357

!  CAPD: A control strategy to prevent spread of HCV infection in end stage renal disease . Akpolat T. Perit Dial Int 2001 21(1):77-79

HGF y evolución de hepatopatía en Hemodiálisis

!  Ha sido descrita la disminución de la carga viral y estimulación de HGF durante las sesiones de hemodiálisis. �Hemodialysis stimulates hepatocyte growth factor release�. Rampino Tet als. Kidney IntI 1998 �Activation of hepatocyte growth factor/activin A/follistatin system during hemodialysis: role of heparin�.Borawski J, Naumnik B, Mysliwiec M. Kidney Int 2003

!  Así mismo existe evidencia de que la estimulación del HGF durante la HD puede producir efectos beneficiosos en el grado de hepatopatía crónica en pacientes VHC+ en HD. �Hemodialysis prevents liver disease caused by hepatitis C virus: role of hepatocyte growth factor�. Rampino T et als. Kidney Int 1999. �Relations between oxidative stress, hepatocyte growth factor, and liver disease in hemodialysis patients�.Borawski J et als. Ren Fail. 2002 �

!  Estudiamos 42 pacientes en HD de 2 Centros: HUP y H.San Silvestrin

!  xEdad (años): 63.36±15.4 !  xHDDiaria 63.3±14.2 !  xHDintermitente 62.4±17.6

!  xTiempo en HD (meses) 109.10±263.40

!  HD diaria 220.4± 401.7 !  HD Intermitente 47.7±63.9

!  Sexo: 17 (41.5%) son varones Esquema de HD : !  26 pacientes (8 VHC +) en HD intermitente (6 en HDF on line), 3 en AFB !  15 pacientes (4 VHC+) en HD corta diaria

!  38 pacientes usaban membranas sintéticas: ( HD diaria 3 low-flux y 12 high-flux).

J.Med Virol 2010.(82) 763-767

Material y Métodos

!  RNA VHC (carga viral) fue determinada mediante test Amplicor (Roche) en muestras de suero pre y post HD.

!  Niveles de HGF fueron determinados en todos los pacientes

(VHC + y VHC -) mediante (ELISA) en los tiempos siguientes: basal, 15 minutos, final de la sesión e inicio de la sesión siguiente

Disminución de la carga viral VHC durante la sesión de HD ( Todos los pacientes VHC+ )

P< 0.01

(IU/ml) 866,887 x 103

437,207 x 103

Test Wilcoxon p=0,003

Disminución de la carga viral VHC durante la sesión de HD según esquema de HD

1015,70 x 103

554,576 x 103

470,067 x 103

124,22 x 103

Test Wilcoxon p=0,012

Disminución carga viral VHC con membranas High/LowFlux

p<0.068

P<0.01

(IU/ml)

Disminución de la carga viral para VHC durante la sesión de HD.

!  xRNA-VHC disminuye significativamente durante la sesión de HD.(p<0.01) !  Las membranas High-flux fueron más eficientes reduciendo la virémia (67%

vs 45%), mientras que la carga viral pre y post HD fueron mayores en los pacientes con membranas Low-flux.

!  Xcarga viral basal en HDD es menor que en intermetente (470067.3 ± 663974.5 vs 1015695.5 ± 1202679.0 IU/ml)

!  La disminución de carga viral es mayor en HDD (74%) que en intermitente (46%).

Niveles de HGF en VHC+/VHC- en pacientes en HD

Los niveles de HGF basales , al final de la sesión y al inicio de la sesión siguiente son significativamente mayores en pacientes VHC+ que en VHC-. El nivel máximo de HGF aparece siempre a los 15 minutos del inicio.

Variaciones de HGF en HD Diaria (pg/ml)

Conclusiones !  Estimulación del HGF aparece tanto en HD diaria como intermitente

mostrando niveles más elevados en la diaria

!  Los pacientes VHC+ tienen niveles mas elevados que los VHC-, independientemente de la frecuencia de las sesiones de HD.

!  La carga viral para VHC disminuyó en todas las sesiones, siendo la disminución mayor en pacientes dializados con membranas High-Flux y con HD Diaria.

!  La doble frecuencia de las sesiones con HD diaria genera un mayor y constante aumento de HGF y mayor eficacia en la disminución de la carga viral para el VHC.

Identificación de RNA-VHC en DP

CONCLUSIONES !  Los datos confirman el paso de HCV a través de la membrana peritoneal y puede ser

detectado en el baño de un alto % de pacientes con viremia.

!  Este paso no parece depender de la carga viral serica aunque el número de muestra es pequeño para ser conclusivo.

!  Los datos del estudio soportan la necesidad de manejar con cuidado los fluidos de DP y la desinfección local para prevenir trasmisión en el entorno institucional y doméstico.

Posibilidades de trasmisión VHC

EVOLUCION DE LA PREVALENCIA DE VHC EN HEMODIALISIS EN ESPAÑA

1991 2003

36,07

9,2

2005

SHECTS 5,6 % (2010-2011)

Estudio SHECTS nos enseñó que estaba insuficientemente estudiada y tratada la hepatopatía

1991 2003

AISLAMIENTO / CENTROS

% SI

29,8

96

AISLAMIENTO monitores

Personal Zona

Reserva

1995 2003

15,7 14,5

61,4 93

79.3

98,5 %

Zona

Turno Unidad solo para VHC+

monitor

personal

Antiviral Research, Volume 60, Issue 2, October 2003, Pages 129-134

Significación de variables dependientes / variables Independientes (Manova)

Prev <0.0001 0.47 <0.0001

SeroHD 0.032 0.62 0.401

NposHD <0.0001 0.94 0.41

PrevHD <0.0001 0.44 <0.0001

Tiempo Aisla Prev 1993

*0.014 0.082

0.069

*0.034

!  Ac HCV negativos con RNA viral detectable en periodo ventana. (coinfección con HIV, HD, donantes).Brojer 2001,Schneeberger 1998,Thompson 2009.

!  Ac VHC positivos con RNA negativos en pacientes tratados o

espontanea.

!  Virus C Oculto.Castillo 2004, Barril 2006

Anexos !  Anexo 1.- Conceptos

!  Anexo 2.- Aplicación de precauciones universales. VHC;VHB,VIH

!  Anexo 3.- Brotes epidémicos de infecciones víricas en unidades de HD

!  Anexo 4.- Tratamiento de las hepatopatías VHB y VHC

!  Anexo 5.- Criterios de inclusión en lista de espera de trasplante de pacientes con infecciones víricas

!  Anexo 6.- Legislación relacionada

!  Bibliografía

!  Autores

Consideraciones sobre VHC en HD

!  Disminución de prevalencia e incidencia del VHC en HD !  Trasmisión Nosocomial horizontal !  No se precisa monitor específico para VHC+ (si desinfección

correcta interna y EXTERNA) !  Necesidad de usar las medidas ó precauciones universales !  Aislamiento o concentración en zonas de la unidad con

personal para ellos !  Enzimas elevadas como alerta de infección !  Tratar previo a Tx

�Diálisis en hepatopatía descompensada con ascitis� DP como alternativa?

Causas de Ascitis en Diálisis Incidencia del 0,7-20% !  Causa hepática (enfermedades viricas, enolismo,……) !  Cardiaca !  Peritonitis !  Desnutrición fundamentalmente proteica !  Oncológica !  Idiopática

Hepatopatía evolucionada y DP Cortesía Dr Cirugeda

Diálisis en hepatopatía descompensada con ascitis ¿Como ajustamos la modalidad HD?

Hepatopatía evolucionada y HD !  Adoptar esquemas de HD idóneos: HDF, HDD

!  No perdidas de albúmina con la técnica

!  Puede precisar perfundir albúmina al inicio para mejor p. oncótica

!  Si paracentesis puede hacerse lenta durante HD

!  Utilizar perfiles, sensores y biocontroles para garantizar estabilidad hemodinámica. (hemomaster, hemocontrol…)

!  Suplementación calórica-proteica si precisa !  Ajustar bicarbonato en baño de HD

Pacientes en Diálisis con Coinfección VIH-VHC.

Características de pacientes VIH en Diálisis

•  Desde la terapia TARGA mayor supervivencia, indicaciones diálisis, indicación TOS

•  Alto porcentaje asociado a VHC+

•  No es necesario aislar por caracteristicas virus, carga viral negativa casi todos .Si P.U.

•  Las complicaciones asociadas a hepatopatía terminal en pacientes coinfectados VHC son una de las principales causas de morbimortalidad.

•  Influencia negativa de VIH en la progresión de la hepatitis C es el argumento más importante para establecer el tratamiento.

•  Infección VHC en diálisis aumenta ligeramente la mortalidad y puede impactar negativamente en la supervivencia del injerto y paciente trasplantado con co-infección.

Por qué tratar el VHC en pacientes coinfectados por VIH

•  Pocos datos sobre tratamiento coinfección en VIH con ERC en diálisis por falta de estudios al respecto.

•  Con fármacos clásicos Peg INF+ Ribavirina tasas de respuesta del 35% en genotipo 1 y del 73% en genotipos 2 y 3 , si bien algunos fármacos pueden interferir con el tto VIH dando mayor anemia o toxicidad mitocondrial.

•  Tratamiento no contraindicado y debe realizarse con equipo multidisciplinar.

•  Hasta el momento Peg-INF+ Ribavirina combinado o no con Boceprevir ó Telaprevir. 2 pacientes tratados en nuestra unidad uno recidiva precoz otro no respuesta con 3 fármacos.

•  No experiencia con nuevos fármacos pero es un colectivo de pacientes en los que la incidencia aumentará y debe ser tenido en cuenta.

•  El tratamiento específico de la infección por VHC se realizará según las guías terapéuticas de tratamiento de la hepatitis C.

•  Si existe GNMP y sobre todo con crioglobulinemia el tto ideal es erradicar el virus.(Si resistencia o intolerancia esteroides, rituximab o plasmaféresis).

•  Pacientes VIH coinfectados con VHC en lista de Tx es aconsejable tratar para erradicar el VHC antes del Tx.

•  En el momento actual con nuevos fármacos cambia el panorama?

Gracias por su atención