Post on 30-Jul-2015
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DILATADORES CORONARIOS
EQUIPO 19
•Ataques pasajeros de isquemia del miocardio debido a un desequilibrio entre la demanda y el aporte de oxígeno al miocardio•Dolor opresivo retroesternal
•Aumenta la demanda de oxígeno
Angina de pecho típica
•No hay incremento de la demanda de oxígeno sino una reducción del flujo sanguíneo
Angina de pecho inestable
•Vasoespasmo
Angina de pecho variante o Prinzmetal
ANGINA DE PECHO
NITROVASODILATADORE
S ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES
ADRENÉRGICOS BETA
ANTAGONISTAS DE LOS CANALES DEL Ca.
ANTIPLAQUETARIOS
INHIBIDORES DE HMG-
CoA
Fármacos para el tratamiento de la
angina
•Nitroglicerina•Dinitrato de isosorbida•5-mononitrato de isosorbida•Nitrito de amilo
NITROVASODILATADORES
NITRATOS ORGANICOS
Generalidades Los nitratos son ésteres del ÁCIDO NÍTRICO Los nitritos son ésteres del ÁCIDO NITROSO
Estos fármacos tienen la capacidad de reducir el consumo miocárdico de oxígeno y aumentar su aporte, por distintos mecanismos.
Mecanismo de acción
Originan la formación de oxido nítrico
Activa la ciclasa de guanililo
Aumenta la concentración
celular de GMP cíclico
Activa la PKGRegula la
actividad de la PDE
PKG activa
Fosforilación de la cadena
ligera de miosina
Concentraciónes bajas de
Ca.
En el músculo liso
Efectos hemodinámicas
venodilatacionVENODILATACIÓN
El tamaño de las cámaras ventriculares y las presiones al final de la diástole, hay pocos cambios en la resistencia vascular sistémica. La presión arterial disminuye ligeramente y no cambia la frecuencia cardiaca
Dilatación arterial en cara y cuello que da como resultado rubor o dilatación de los vasos arteriales meníngeos y da como resultado cefalea
En dosis altas de nitratos orgánicos cusan mayor estancamiento venoso, disminuye la resistencia arteriolar Reduce las presiones arteriales sistólica y diastólica, el gasto cardiaco, originando palidez
Efecto en flujo sanguíneo
Estrechamiento arteriosclerótico VASODILATACIÓ
N
Efectos en requerimientos de oxígeno Determinantes del consumo miocárdico de oxígeno
PRECARGA Aumento de la capacitancia venosa con nitratos hace que se disminuya el retorno venoso al corazón Reduce el volumen ventricular al final de la diástoleDisminuye el consumo de oxígeno
POSCARGALa disminución de la resistencia periféricaReduce la poscarga Reduce el trabajo del miocardio y el consumo de oxígeno
Tensión de la pared del ventrículo izquierdo
Frecuencia cardiaca
Contractilidad miocárdica
Vía de administración: oral, sublingual, transdérmica,
Metabolismo: hepático
Vida media: 1 a 3 minutos
Concentración máxima: 4minutos
La vía sublingual se toma en el momento de una crisis de angina, ocuando se anticipa ejercicio o estrés
Tiene una biodisponibilidad oral muy baja siendo la vía sublingual la mas utilizada
NITROGLICERINA
•Los parches de nitroglicerina permiten la absorción gradual y una concentración de nitrato durante 24 horas •Inicio de acción lento•Efectos máximos en 1 o 2 horas después•Profilaxis prolongada de ataques isquémicos
•En la administración sublingual alcanza concentraciones máximas en 6 minutos
•Vida media: aproximadamente 45 minutos
•Metabolismo: hepático
•Metabolitos: mononitrato de isosorbida-2 y mononitrato de isosrbida-5
•Los metabolitos tienen una vida media mas prolongada
•Biodisponibilidad baja cuando se administra por vía oral
DINITRATO DE ISOSORBIDE (ISORDIL, SORBITRATE)
•Vía de administración: oral
•Metabolismo: hepático
•Tiene una vida media mas prolongada que el dinitrato de isosarbida
•Biodisponibilidad del 100%
5-MONONITRATO DE ISOSORBIDA (IMDUR)
•Líquido muy volátil
•Vía de administración: inhalación
•Ampolleta cubierta con tela
•Acción de corta duración
•Obsoleto para la angina de pecho
NITRITO DE AMILO
Tolerancia
Los nitratos orgánicos por vía sublingual deben tomarse en el momento de una crisis de angina, o cuando se anticipa ejercicio o estrés.
TOLERANCIA VASCULAR VERDADERA
Consecuencia de la incapacidad del músculo liso de vasos de convertir
nitroglicerina en ON.
PSEUDOTOLERANCIAPor activación de mecanismos no propios de la pared vascular
Toxicidad y respuestas adversasLa cefalea es frecuente y puede ser grave.Pueden aparecer crisis transitorias de
desvanecimiento, debilidad y otras manifestaciones relacionadas con hipotensión postural, en particular si el enfermo permanece de pie e inmóvil y en ocasiones puede progresar a pérdida del conocimiento.
Interacción de nitratos con inhibidores de la
fosfodiesterasa 5La combinación de sildenafilo y otros
inhibidores de la fosfodiesterasa 5 con vasodilatadores de nitrato orgánico puede
causar hipotensión extrema.
Aplicaciones terapéuticas
AnginaLa hipertensión, anemia, tirotoxicosis, insuficiencia cardiaca congestiva, arritmias y ansiedad aguda pueden desencadenar síntomas de angina.Se solicitara a la persona que deje de fumar, no coma excesivamente, se corregirán la hipertensión e hiperlipidemia, se procurará que ingiera diariamente aspirina y evitar la exposición a simpaticomiméticos.
Administración cutáneaEl ungüento de nitroglicerina alivia la angina, prolonga la capacidad para efectuar ejercicio y reducir la depresión del segmento ST de origen isquémico por 4 horas o mas. Los efectos quedan de manifiesto en el transcurso de 30 a 60 minutos y duran de 4 a 6 horas. Útil en control de angina nocturna.
Administración bucal
Los efectos hemodinámicas se observan en 2 a 5 min, es útil en la profilaxia a corto plazo de la angina
Administración oralLos nitratos por esta vía se utilizan en la profilaxia contra crisis de angina en pacientes que tienen angina ocasional. Los efectos se alcanzan en un máximo de 60 a 90 min y duran de 3 a 6 horas.
Administración sublingualNitroglicerina fármaco mas útil entre los nitratos orgánicos. El inicio de acción ocurre en 1 a 2 min. Pero los efectos son indetectables antes que transcurra una hra luego de la administración. Es posible prevenir el dolor tipo anginoso cuando el medicamento se utiliza de manera profiláctica inmediatamente antes de ejercicio o estrés.
Angina de pecho inestable e infarto de miocardio sin elevación del segmento ST
El término angina de pecho inestable se debe utilizarse para entidades clínicas que se caracterizan por empeoramiento de los síntomas de angina en un paciente.
El término síndrome coronario agudo, es la alteración de una placa coronaria que conduce la agregación local de plaquetas y trombosis en la pared arterial con oclusión parcial o total del vaso.
Aunados a nitratos y antagonistas del receptor adrenérgico beta los antiplaquetarios representan el elemento fundamental en tratamiento del síndrome coronario agudo.
En pacientes con IM es común administrar nitroglicerina a fin de aliviar el dolor isquémico, pero muy pocas pruebas indican que los nitratos mejoran la mortalidad en el IM.
Los nitratos están contraindicados en pacientes con hipotensión general.
Infarto agudo de miocardio
En la angina variante en la constricción coronaria origina reducción del flujo sanguíneo y dolor de origen isquémico.
Los nitratos de acción prolongada solos en ocasiones resultan eficaces para suprimir crisis de angina variante, más a menudo se requiere tratamiento adicional con bloqueadores de los canales de Ca++
Angina variante (Prinzmetal)
INHIBIDORES DE CANALES DE CALCIO
Generalidades
Dihidropiridonas
VeramailDIltiazem
Abierto Cerrado Inactivado
DihidropiridonasNifedipina 4h 70%Amlodipina 50h 90%Nimodipina 2h 13%
Vidas medias
Metabolismo hepático“De primer paso”Metabolismo saturableMetabolitos inactivos…
Vía oral
Dosis Relajación
+ Arteriolas
++ Arterias
+++ Venas
Músculo Liso
No tienen efecto en las células de conducción ni miocitos contráctiles
EFECTO EN RESISTENCIA PERIFÉRICA
EFECTOS ADVERSOS DE DIHIDROPIRIDONASNIFEDIPINA (propranolol)
TAQUICARDIA REFLEJA
INSUFICIENCIA CARDIACAEDEMA PERIFÉRICOContraindicación: Nifedipina administrada a paciente con hipertensión… posible infarto..Hipotension..
Uso clínico
Todos los inhibidores de ca-nales de calcio son primera elección para la angina variante…
Vasospasmo secundario a hemorragia cerebral.. Nimodipina
Insuficiencia cardiaca y no taquicardia refleja…AmlodipinaNifedipina + propranolol
Buena combinaciónAngina Estable
Verapamil y Diltiazem
Efecto Cronotrópico,Dromotrópico e Inotrópico negativo
Metabolismo Hepático de primer pasoDiltiazem…..Desacetildiltiazem 4
horas 60% 50% PotenciaVerapamil….Norverapamil 6 horas 35%
Efectos adversos
BradicardiaParo cardiacoBloqueo auricoloventricularRubor, náuseas, estreñimiento
Verapamil + Propanolol Mala combinación
Uso clínicoLos dos son para angina variante
con… Especialmente :
Hipertensión Enfermedad de Raynaud Pacientes taquiarrítmicos y fibrilaciòn
Contraindicaciones
Verapamil + Digitalicos = Digoxina Angina inestable Bradicardia e hipopotasemia = taquicardia
polimorfa
Acebutolol atenolol metoprolol propranolol
ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES ADRENÉRGICOS Β
Reducen el trabajo cardíaco al disminuir la frecuencia, la
contractilidad y el gasto
cardíacos, así como la presión
arterial.
Dejan de ser selectivos a dosis altas y
pueden inhibir los
receptores β2
Reducen la frecuencia y gravedad de los ataques anginosos.
Reducen las demandas de
oxígeno al miocardio a través de la
reducción del ritmo y la fuerza
contráctiles.
Prototipo de antagonista adrenérgico β No selectivo Útil en tratamiento crónico de angina estable, pero no
en el tratamiento agudo. Metabolismo hepático extenso. Muy lipofílico cruza BHE Vida media 4-6 h
CONTRAINDICADO: PACIENTES CON ASMA Bloqueo de
receptores β2 pulmonares broncoconstricción DIABÉTICOS Disminuye la glucogenólisis y
la secreción de glucagón
Propranolol
Acebutolol, atenolol, metoprolol
Antagonistas β1 selectivosEfecto escaso sobre la función
pulmonarÚtiles en pacientes hipertensos y
diabéticosVida media 3-4 h
Acebutolol, atenolol, metoprolol
ANTIPLAQUETARIOS, ANTIINTEGRINA Y ANTITROMBÓTICOS
Ácido acetilsalicílico ↓ la incidencia de IM y mortalidad en pacientes con angina inestable y dosis bajas ↓ la incidencia de IM en pacientes con angina estable crónica.
Aspirina + clopidogrel ↓ la mortalidad en enfermos con síndromes coronarios agudos.
Heparina ↓ síntomas y previene un infarto en la angina inestable.