Post on 29-Nov-2014
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Thalía Brito Vélez
R2 MFyC
DIAGNÓSTICO DE LÍQUIDOS
ORGÁNICOS EN URGENCIAS
GENERALIDADES
• Normalmente procede de los capilares pleurales, 20ml en total. El DP se desarrolla cuando la formación del líquido excede su absorción.
• El LP que se forma durante la ICI, la neumonía o el embolismo pulmonar se origina en el espacio intersticial pulmonar.
LÍQUIDO PLEURAL
• La cavidad peritoneal contiene de 75 a 100 ml de líquido claro, de color pajizo
• En la peritonitis infecciosa presenta un aspecto turbio o purulento; hemorrágico en neoplasias, tuberculosis, pancreatitis y traumatismos.
• Obstrucción linfática por trauma, neoplasias, tuberculosis, filariasis y anormalidades congénitas es quiloso
LÍQUIDO ASCÍTICO
DERRAME PLEURAL
Indicaciones
Toracocentesis diagnóstica:
Derrames de causa desconocida o de evolución tórpida.
Insuficiencia cardiaca con derrame unilateral acompañado de
dolor torácico y fiebre.
Neumonía con derrame no resuelto con tratamiento médico.
Cirrosis hepática con derrame sospechoso de infección.
Toracocentesis Evacuadora:
Derrame masivo que ocasiona disnea
Paliativo, de forma seriada en etiología maligna.
RIESGOS
Neumotórax
Hemorragia.
CONTRAINDICACIONES RELATIVAS:
Diátesis hemorrágica
Ventilación mecánica
Tratamiento anticoagulante
Infecciones locales cutáneas.
Incapacidad del paciente para colaborar
Derrames de pequeña cuantía
Toracocentesis
Análisis de líquido pleural
Pruebas indicadas según la apariencia del LP
APARIENCIA PRUEBA INDICADA INTERPRETACIÓN
Sanguinolento Hematócrito <1%: no significativo
1-20%: cáncer, embolia pulmonar, o trauma
>50% del hematocrito periférico: hemotórax
Turbio
Sobrenadante turbio
Centrifugación
Niveles de triglicéridos
Sobrenadante turbio: lípidos elevados
>110 mg/dl: quilotórax
>50 mg/dl pero <110 mg/dl: dosar
lipoproteínas
Presencia de quilomicrones: quilotórax
<50 mg/dl y colesterol >250 mg/dl:
pseudoquilotórax
Olor fétido Tinción directa y cultivo Posible infección por anaerobios
PRUEBA SENSIBILIDAD para
EXUDADO
ESPECIFICIDAD para
EXUDADO
Criterios de Light (uno o más de los
siguientes 3)
1- Relación proteínas del líquido
pleural y proteínas séricas >0,5
2- Relación LDH del líquido
pleural y LDH sérica >0,6
3- LDH del líquido pleural > 2/3
por encima del límite normal
del nivel sérico de LDH
98
86
90
82
83
84
82
89
Colesterol del líquido pleural >60
mg/dl (1,55 mmol/l)
54 92
Colesterol del líquido pleural >43
mg/dl (1,10 mmol/l)
75 80
Relación colesterol del líquido
pleural y colesterol sérico >0,3
89 81
Albúmina sérica - albúmina del
líquido pleural <1,2 g7dl
87 92
Exudado vs TrasudadoClásicamente los derrames pleurales se clasifican como
trasudados o como exudados.
Los trasudados son consecuencia de un aumento de la presión
microvascular o de la disminución de la presión oncótica de la sangre o de la combinación de ambos:
Las proteínas son inferiores a la mitad de los valores
hallados en suero, clásicamente menos de 3 g/dl.
La glucosa no está disminuida
La LDH no está aumentada
Recuento de leucocitos por debajo de 1000/mm3
Colesterol inferior a una cuarta parte del valor sérico.
Los exudados son consecuencia de un aumento de la permeabilidad de la superficie pleural en general por inflamación de diversa causa.
DIFERENCIASTRASUDADO EXUDADO
LDH LP/LDH Suero < 0.6 >0.6
LDH LP <2/3 al límite
superior de
normalidad del suero
>2/3 al límite
superior de
normalidad del suero
proteínas LPL /
proteínas
suero
<0,5 >0,5
bilirrubina LPL /
bilirrubina
suero
< 0.6 > 0.6
Colesterol LPL /
colesterol
suero
< 0.3 > 0.3
Albúmina suero /
albúmina LPL
> 1.2 gr/lt < 1.2 gr/lt
CAUSASSi el derrame pleural es un trasudado no hay que investigar más, pero si
es un exudado, se debe investigar su etiología.
TRASUDADO:
– insuficiencia cardíaca
– hipoproteinemias ( desnutrición, nefrosis )
– mixedema.
EXUDADO:
– Infecciones ( neumonías de diversa etiología, abscesos supra e infra diafragmáticos, tuberculosis, infecciones micóticas, complicaciones infecciosas del SIDA)
– Tumorales ( tumores parenquimatosos pulmonares, mesotelioma , tumores metastásicos, linfomas, tumores ováricos)
– Enfermedades sistémicas ( lupus sistémico, artritis reumatoide, dermatomiositis, polimiositis, esclerodermia, vasculitis ,derrames pleurales secundarios a lesiones cardíacas )
– Digestivas ( pancreatitis aguda y los pseudoquistes pancreáticos, perforaciones del tubo digestivo esofágicas o de estómago, peritonitis, manipulaciones quirúrgicas )
Análisis de LP: Células
Interpretación
ERITROCITOS Si Hto. LP es > 50% que Hto. Plasma = HEMOTÓRAXSugiere la presencia de una neoplasia, un traumatismo o TEP
LEUCOCITOS <10(6) leu / ml =Trasudado. > 10(6) leu/ml = Exudado
>10(9) lue/ml = Derrame paraneumónico
NEUTRÓFILOS Reacción inflamatoria aguda. Indica inflamación aguda pleural.
predominan en Neumonías, Pancreatitis, Embolismo pulmonar,
Absceso Subfrénico, Tuberculosis en estadios precoces , LES, DP
Asbestósico, DP maligno en fase inicial.
LINFOCITOS > del 50 % en LP hay que sospechar: tuberculosis o enfermedad
maligna. Valorar la realización de biopsia pleural para llegar al
diagnóstico.
Otras causas son: linfomas, pleuritis reumatoidea
crónica y sarcoidosis.
EOSINÓFILOS >10% puede indicar: aire o sangre en el espacio pleural.
También: Asbestosis, Reacciones a Fármacos, enfermedades
parasitarias (hidatidosis, amebiasis o ascaridiasis)
Churg Strauss, Hodgkin.
Análisis de LP: Bioquímica Interpretación
GLUCOSA -< 60 mg/dl sugiere DP paraneumónico, tuberculosis, neoplasia o artritis
reumatoide.
- DP paraneumónicos complicados < 40 mg/dl son indicación de drenaje.
- En neoplasias, la glucosa baja indica gran número de células neoplásicas y
> probabilidad de citología positiva.
PROTEÍNAS Mas altas en exudados que en Trasudados. Albúmina > suero.
LDH Indica el grado de inflamación de la pleura.
AMILASA LP > suero: Enf. Pancreática, rotura esofágica (tipo salivar, determinar
isoenzimas) o neoplasia. DP de Heroinómanos.
TRIGLICÉRIDOS > 110mg/dl= Quilotórax. < 50mg/dl lo descarta.
PH Normal < 7.64. En trasudados es mayor que el PH arterial.
En DP paraneumónico PH < 7.0 = drenaje con tubo de toracostomía.
AC. HIALURÓNICO > 100mg/lt sugiere mesotelioma.
ADA > 45 muestra sensibilidad del 97% para diagnóstico de TBC. Empiemas,
linfomas, mesoteliomas, derrames malignos.
LISOZIMA Relación pleura/suero > 1.2: sugiere Pleuritis tuberculosa.
Análisis de LP: Microbiológico y
CitológicoMICROBIOLÓGICO
Estudios de rutina incluyen: tinción de Gram para detectar gérmenes, cultivos en medios de
aerobios y anaerobios.
Cultivos de micobacterias y hongos cuando haya sospecha clínica.
La baciloscopia del LP tiene poca rentabilidad.
Actualmente se pueden detectar antígenos bacterianos para Streptococcus pneumoniae,
Staphylococcus aureus y Haemophilus influenzae . También pueden detectarse virus por PCR.
CITOLÓGICO
Permite el diagnóstico en el 50% de pacientes con enfermedad neoplásica pleural.
El rendimiento de la citología puede verse afectado por la extensión de la neoplasia en la
pleura y por el comportamiento descamativo del tumor originario.
Las células mesoteliales reactivas pueden confundirse con células neoplásicas y se
requiere un estudio anatomopatológico para diferenciarlas.
La presencia de abundantes células plasmáticas en el líquido pleural
orienta hacia el diagnóstico de mieloma múltiple.
CASO CLÍNICO Varón de 82 años que ingresa por presentar un cuadro de
astenia, anorexia y pérdida de unos 10 Kg de peso desde hace 1 mes.
Antecedentes personales
Disnea de esfuerzo y edemas maleolares, insuficiencia cardiaca y en tratamiento con digoxina y tiazidas. Operado hace 3 años de prostatectomía suprapúbica por adenoma de próstata.
Joyero de profesión y ya jubilado en la actualidad.
Enfermedad actual:
A su ingreso, a su sintomatología se ha añadido, en los últimos días dolor en punta de costado derecho y disnea que ya es de reposo.
Exploración física
Consciente y orientado, exploración neurológica normal. A. respiratoria: abolición de vibraciones vocales en la mitad inferior del hemitórax derecho, matidez en la misma zona. El resto de la exploración física por aparatos es normal.
Constantes vitales
TA 120/80; Temp 36,7ºC; Pulso 70 l/min; FR 30 r/min.
Exploración complementaria
- Radiológica: Imagen de derrame pleural en los 2/3 inferiores del hemitórax derecho sin desplazamiento del mediastino.
- Bioquímica: Hto. 40%; Leucocitos 6.600 mm3;
Fórmula: C/0, S/40, E/6, L/40, M/14;
VSG 55 mm 1ª hora;
PT 5,7 g/l; Urea, glucosa, creatinina, GOT, GPT, FAlc, FAcy proteinograma normales; LDH 125 UI/l.
Toracocentesis:
Se obtienen 2000 ml de líquido de aspecto serohemáticoque mostró la siguiente bioquímica: PT 4,3 g/l; Glucosa 0,92 g/l ; LDH 301 u/l; Hematíes 950 mm3; Leucocitos 900 mm3 con 80% linfocitos; Test de Papanicolau negativo para células malignas.
- Radiografía de tórax post-evacuación: Imagen de engrosamiento pleural derecho, de aspecto difuso que afecta más intensamente a la porción inferior.
- Fibrobroncoscopia: Sin hallazgos patológicos.
- Biopsia pleural por toracoscopia: Se objetiva formación tumoral de aspecto maligno que en el estudio histológico muestra proliferación de células de estirpe epitelial, con núcleos hipercromáticos y pleomorfismo compatible con carcinoma metastásico indiferenciado
DIAGNÓSTICO Y COMENTARIOSEvolución posterior
- Dada la avanzada edad del paciente no se investigó el origen de la posible neoplasia primitiva. Se trató con toracocentesisrepetidas durante 9 meses, realizándose posteriormente instilaciones con tetraciclinas intrapleurales, no habiendo recidivas posteriores.
- Reingresó a los 18 meses por agravamiento de su cuadro tóxico, con mal aspecto general, signos de desnutrición avanzada y con importante distensión abdominal.
- Se practicó paracentesis obteniéndose un líquido claro con la siguiente bioquímica: PT 4,4 g/l y abundantes células de gran tamaño con numerosas atipias.
- Falleció 2 días más tarde por fiebre y shock. El estudio necrópsico mostró una tumoración pleural difusa, con metástasis múltiples peritoneales y hepáticas. Histológicamente se trataba de un mesotelioma maligno de tipo epitelial.
LÍQUIDO ASCÍTICO
PARACENTESISINDICACIONES CONTRAINDICACIONES
DIAGNÓSTICA:
1) Ascitis de reciente comienzo (diagnosticada
por 1ª vez).
2) Cada nuevo ingreso en el hospital de todo
paciente cirrótico con ascitis (el 10-27% tienen
una PBE).
3) Sospecha de infección: Dolor abdominal,
fiebre, leucocitosis, deterioro clínico o de
función renal, hipoTA, ? nivel de
conciencia.
4) Hemorragia digestiva: Por el riesgo de
infección.
TERAPEUTICA:
1) Cirróticos con ascitis a tensión (dolor
abdominal, insuf respiratoria
1. Diátesis hemorrágica no corregida
2. Cirugías abdominales previas con
sospecha de adherencias
3. Distensión intestinal severa
4. Celulitis de pared abdominal en el sitio de
punción
Contraindicaciones relativas
· Quick < 40 - 50 %.
· Plaquetas < 40.000
Contraindicación absoluta
· Signos de CID.
Paracentesis: Técnica
Qué solicitar?
Bioquímica:
Determinación rutinaria: Recuento celular total, glucosa, PT,
albúmina para determinar el gradiente sero-ascítico de
albúmina
De modo electivo: LDH, amilasa, TGs, Bilirrubina, ADA y/o
pH.
Microbiología:
Cultivo en dos frascos de hemocultivos (para aerobios y
anaerobios).
Interpretación de resultadosCélulas: Si más de 500 céls / ml y
Predominan PMN: infección bacteriana.
Predominan linfocitos: Proceso inflamatorio crónico, ejTBC
Predominan hematíes o hemorrágico:
- Hematíes 20 %: Hepatocarcinoma, carcinomatosis peritoneal, inflamación peritoneal por pancreatitis o TBC.
- Hematíes 10 %: Insuficiencia cardíaca congestiva.
Glucosa:
Baja < 60, en origen tumoral o peritonitis 2ª.
Proteínas y gradiente seroascítico de albúmina:
Gradiente > 1.1: Presencia de HTP
Gradiente < 1.1: No HTP.
PT < 1 gr / dl: Indicación de profilaxis de PBE.
Otros: Amilasa, LDH, TGs, BT, ADA, marc. Tumorales.
Características LAETIOLOGÍA PROTEÍNAS gr/dl GSAA(Gradiente de
albúmina sero ascítico)
LEUCOS /mm3
CIRROSIS < 2.5 > 1.1 > 500, > 50 % ly
PBE < 2.5 > 1.1 > 500, > 50 % PMN
PB secundaria > 2.5 > 1.1 > 10.000 PMN
CARDIACA < 2.5 > 1.1 > 500, > 50 % ly
NEOPLASIA > 2.5 < 1.1 > 500, > 70 % ly
Gradiente > 1.1 Gradiente < 1.1
o Cirrosis hepática
o Metástasis hepáticas
o Hepatitis fulminante
o Síndrome de Budd-Chiari
o Hepatitis alcohólica
o Mixedema
o Hígado graso del embarazo
o Insuficiencia cardíaca
o Trombosis portal
o Relacionada con la diálisis
o Carcinomatosis peritoneal
o Ascitis pancreática.
o TBC peritoneal
o Ascitis biliar (sin cirrosis).
o Síndrome nefrótico
o Serositis.
Caso clínico Varón de 65 años que consulta por fiebre y alteración del
nivel de conciencia.
Antecedentes personales:
Hábito enólico y tabáquico importante, con criterios clínicos de bronquitis crónica y varios ingresos por reagudización de la misma,
Cirrosis hepática de etiología etílica (diagnosticada dos años antes mediante biopsia hepática) sin episodios previos de descompensación. Diverticulosis colónica.
Enfermedad actual: Síndrome febril (38-39°C) de 24 horas de evolución acompañado de alteración del nivel de conciencia sin otra sintomatología adicional
Caso clínico (cont.)Exploración física: Tinte ictérico, obnubilación, aleteo.
Auscultación CP normal. Abdomen reveló dolor a la palpación de forma difusa, con dudosa contractura muscular en hemiabdomeninferior, ascitis no a tensión, borde hepático a 3-4 cm de reborde costal y ruidos intestinales disminuidos. Edemas pretibiales con fóvea.
Pruebas complementarias:
Hemograma: hb 10 g/dl, (VCM) 105; leu: 12.430 x mm3, con desviación a la izquierda; plaquetas 90.000
Bioquímica sérica: GPT 44 UI/l; GOT 52 UI/l; bilirrubina total 4,3 mg/dl; bilirrubina directa 3,5 mg/dl; sodio 128 mEq/l; potasio 4 mEq/l; proteínas totales 5,3 g/l; LDH 210 UI/l; Estudio de coagulación: actividad de protrombina 55%, tiempo de cefalina 42 seg, fibrinógeno 650 mg/dl.
Caso clínico (cont.)
Orina: normal
Rx de tórax: signos de broncopatía crónica
Rx de abdomen dilatación de asas intestinales.
Ecografía abdominal hepatoesplenomegalia con hipertensión
portal y ascitis moderada.
Paracentesis diagnóstica. El análisis del líquido reveló la
presencia de 800 (PMN)/mm3; proteínas 6,4 g/dl; glucosa
40 mg/dl, LDH 450 UI/l. El líquido ascítico se envió a
microbiología y anatomía patológica.
VARIANTES DE PB CARACTERÍSTICAS
Peritonitis bacteriana espontánea PMN > 250 /mm3 con cultivo positivo, en
ausencia de otra causa que determine aumento de
neutrófilos en líquido ascítico (carcinomatosis
peritoneal, tuberculosis o pancreatitis)
Peritonitis bacteriana con cultivo negativo PMN > 250 /mm3 con cultivo negativo, en
ausencia de otra causa que determine aumento de
neutrófilos en líquido ascítico (carcinomatosis
peritoneal, tuberculosis o pancreatitis)
Bacterioascitis PMN < 250/mm3. Cultivo de líquido ascítico
positivo
Bacterioascitis polimicrobiana PMN < 250/mm3. Flora polimicrobiana en la
tinción de Gram o en el cultivo. Suele ser
consecuencia de la punción de un asa intestinal
durante la paracentesis
Peritonitis bacteriana secundaria PMN > 250/mm3. Cultivo polimicrobiano. Se
trata de la infección del líquido ascítico como
consecuencia de un foco séptico abdominal
Cuál sería el Diagnóstico inicial?
Encefalopatía hepática secundaria a peritonitis bacteriana.
Se inició tratamiento antibiótico con cefotaxima, vitamina K
y lactulosa. No se apreció mejoría del cuadro en las primeras
12-18 horas de tratamiento empírico
Se realizó nueva paracentesis diagnóstica con los siguientes
resultados en la que se evidenció células 2.700 PMN/mm3;
glucosa 5 mg/dl; proteínas 11 g/dl, LDH 650 UI/l.
En base al curso clínico
y los nuevos datos analíticos
¿cuál sería la actitud diagnóstica?
La peritonitis bacteriana espontánea (PBE) es la infección bacteriana del líquido
ascítico en ausencia de un foco infeccioso intraabdominal.
El diagnóstico de PBE se basa en un recuento de neutrófilos en líquido ascítico
superior a 250/mm3.
En la mayoría de los casos, las bacterias causantes de PBE son bacilos aerobios
gramnegativos procedentes de la propia flora intestinal del paciente.
Debemos sospechar una PB secundaria por:
Criterios de sospecha de peritonitis bacteriana secundaria
en el análisis del líquido ascítico
Al menos dos de los siguientes
datos
• Proteínas > 10 g/l
• Glucosa < 50 mg/dl
• LDH en líquido ascítico > valor normal en plasma
•Ausencia de mejoría en el recuento de neutrófilos en el líquido
ascítico a las 48 horas de tratamiento antibiótico
• Flora polimicrobiana en el líquido ascítico
¿Qué prueba diagnóstica estaría
indicada?
Se realizó TAC del abdomen en la que se apreció
neumoperitoneo en espacio inframesocólico, plastrón en raíz
de mesenterio y perforación colónica de probable origen
diverticular. El cultivo del líquido ascítico reveló crecimiento
de flora polimicrobiana.
¿Cuál sería el tratamiento de elección?
El paciente fue sometido a intervención quirúrgica y el
resultado de la anatomía patológica fue confirmatorio
del diagnóstico clínico.
Comentario En los pacientes con cirrosis hepática es importante descartar un foco
infeccioso intraabdominal (perforación, infección localizada con o sin absceso).
La presencia de fiebre, dolor abdominal, encefalopatía o deterioro de la función renal en los pacientes cirróticos puede hacernos pensar inicialmente en una PBE, dada la frecuencia y gravedad de esta complicación en ellos.
No obstante, es muy importante en su diagnóstico diferencial la peritonitis bacteriana secundaria, cuyo tratamiento suele requerir cirugía. Por el contrario, el tratamiento de la PBE es siempre médico. En ocasiones, cuando hay datos poco sugestivos de uno de estos diagnósticos en una primera valoración, se requiere vigilancia y evaluaciones repetidas del enfermo, que permitan finalmente un diagnóstico del proceso.