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DIABETES GESTACIONAL
R1. Nina Blanco
Universidad Central de VenezuelaFacultad de Medicina
Coordinación de Estudios de PostgradoPrograma de Especialización en Obstetricia y
GinecologíaMaternidad Concepción Palacios
Diabetes Gestacional Es una alteración de la tolerancia a la glucosa
de severidad variable que comienza o es reconocida por primera vez durante el
embarazo en curso.
Consenso latinoamericano de diabetes y embarazo, noviembre 2007.
Diabetes Gestacional Factores de riesgo diabético en mujeres
embarazadas:Antecedentes
DM en familiares 1er grado
Edad materna ≥35
años
Obesidad Índice de Masa Corporal ≥ 25Kg/m².
DG en embarazos
previosProtocolos para el abordaje de las Patologías más frecuentes del Alto Riesgo Obstétrico 077. MINSA. Consenso Latinoamericano de Diabetes y Embarazo 2007.
Manual de Educacion Terapeutica de Diabetes Daniel Figuerola 2010
Fenómeno máx entre 26-30 sem niveles glicemia post prandial (por RI)
Efecto progesteron
a y estrógenos
Hiperplasia células β del
páncreas secreción
insulina
> demanda fetal por
nutrientes
Secreción hormonas
placentarias (hPL,
prolactina, cortisol)
resistencia periférica a la
insulina
Glicemia de ayuno
PTGO
I Trimestre
II y III Trimestre
Ralph C., et al. Manual GyO PUC, Capítulo 3: Cambios fisiológicos y síntomas frecuentes del embarazo, 3ra Ed, Agosto 2012
• acción periférica de insulina y utilización de glucosa.• Niveles de glicemia son bajos: 70-80 mg/dl.
Diabetes Gestacional
Diabetes Gestacional
Williams Obstetrics, Sección 8: Complicaciones médicas y quirúrgicas, Capítulo 52: Diabetes, 23rd edition, Mc Graw Hill, 2010.
Clasificación: Diabetes en el embarazo
Pregestacional (10%) Tipo 1
Tipo 2
Gestacional(90%)
DG propiamente
Pre gestacional no diagnosticada previamente
Diabetes conocida y diagnosticada en
paciente no embarazada
Diabetes que inicia o se pesquisa por 1ra vez durante la
gestación
Guías Perinatal CEDIP, Capítulo 18: Diabetes y embarazo, pág.: 173
Diabetes Gestacional
Clasificación White modificada Clase A (modificada) Glucosa basal normal con: diabetes gestacional en embarazos previos, intolerancia a la glucosa, tratamiento con dieta.
Clase B (modificada) Glucosa basal superior a la normal con: diabetes gestacional en embarazos previos, intolerancia a la glucosa previa al embarazo/diabetes previa al embarazo, con o sin insulinoterapia, con duración entre 0-9 años, inicia después de los 20 años, no hay evidencia de angiopatía.
Clase C Diabetes previa al embarazo: con insulinoterapia, inicio entre los 10-19 años, sin pruebas clínicas de angiopatía
Diabetes Gestacional
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Clasificación White modificada
Diabetes Gestacional
Clase D Diabetes previa al embarazo: con insulinoterapia, inicia antes de los 10 años, duración mayor de 20 años, retinopatía no proliferativa o calcificaciones vasculares.
Clase F Diabetes previa al embarazo: con insulinoterapia, con pruebas clínicas de nefropatía.
Clase R Diabetes previa al embarazo: con insulinoterapia, con pruebas clínicas de retinopatía proliferativa.Protocolos para el abordaje de las Patologías más frecuentes del Alto Riesgo Obstétrico 077. MINSA. Consenso Latinoamericano de
Diabetes y Embarazo 2007.Manual de Educacion Terapeutica de Diabetes Daniel Figuerola 2010
Clasificación White modificada
Diabetes Gestacional
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Clase F-R Criterios de clase F y R coexistentes
Clase H Diabetes previa al embarazo: con insulinoterapia, cursa con enfermedad coronaria
Clase T Ya hay historia de trasplante renal previo
Mujeres de bajo riesgo
Diabetes Gestacional
< 25 años Peso normal
Ausencia de
antecedentes de DM
Sin signos de
resistencia a la insulina
No sedentarias
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Diabetes Gestacional Mujeres de riesgo moderado
25 o más años de edad
Glucosa en ayunas mayor de lo normal en las pruebas rutinarias durante la atención
Prenatal.
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Diabetes Gestacional
1 o más de los siguientes factores de riesgo:
1. Obesidad (IMC >30 Kg/m²)2. Glucosuria.3. Antecedentes personales de
diabetes gestacional o patología obstétrica.
4. Antecedentes familiares de diabetes en primer grado.
Mujeres de alto riesgo
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Diagnostico:
Características clínicas
Diabetes Gestacional
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Diagnóstico
Guías Perinatal CEDIP, Capítulo 18: Diabetes y embarazo, pág.: 174
>
>
Diagnostico:
Diabetes Gestacional
Interpretación de resultados:
• Diabetes clínica: Glicemia en ayunas es 126 mg/dL.• DMG: 1 o mas de los resultados exceden los valores de
corte.• Normal: Todos los resultados de la PTOG no exceden los
valores de corte.• Factores de alto riesgo para diabetes, si la PTOG resultara
normal, repetirla a las 32 – 34 semanas de gestación.
Diagnostico:
Management of Diabetes in Pregnancy. Diabetes Care Volume 39, Supplement 1, January 2016
Conducta:
Diabetes Gestacional
Historia clínica
Examen físico
Laboratorios
Manejo multidisciplinari
o
VISITAS DE ATENCION PRENATAL• 1 vez al mes si hay buen control metabólico.• A partir de la semana 34, 2 veces al mes • 38 semanas: Semanal
Exámenes complementarios:
Diabetes Gestacional
• EKG.
• Fondo de ojo.
• Pruebas de coagulación: Previo al parto
• Ecografía: En la 29-30, 34-35 semanas
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Diabetes Gestacional
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• Doppler color: Se efectuará cuando se sospeche de Crecimiento Fetal Restringido.
• Prueba de bienestar fetal: Cuando se determina que el feto es macrosómico.
• Determinación mensual de hemoglobina glicosilada.
Autoanálisis de glicemia capilar pre y postprandial, antes de desayunar.
Exámenes complementarios:
Diabetes Gestacional
Las bases generales del tratamiento son: Alimen
tación con
control de
peso, evitando la
obesidad.
Insulinoterap
ia. Autocontrol y educación.
Actividad
física
Tratamiento:
Diabetes Gestacional Tratamiento:
Manejo ambulatorioSEGUIMIENTO POR EL PRIMER NIVEL
1. Glucemia en ayunas entre 70 y 90 mg/dL y postprandial a las 2 horas menor o igual a 120 mg/dL.
2. Hemoglobina glicosilada menor de 6%, Ausencia de glucosuria, proteinuria y de cuerpos cetónicos.
3. Las pacientes que presenten Acido úrico, creatinina y transaminasas en valores anormales.
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Diabetes Gestacional Tratamiento:
Manejo hospitalario No alcanzan metas de control metabólico en cualquier
momento del embarazo
Complicaciones agudas:• Hipoglucemia aguda.• Descompensación.• Cetoacidosis diabética y Estado
Hiperosmolar, hiperglucémico no cetócico.
• Maduración fetal con corticoides.
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Diabetes Gestacional Tratamiento:
Objetivo: Control metabólico1. Glicemias capilares preprandriales: Entre 70 y 90 mg/dL
Glicemias capilares postprandriales (1 Hora <140 mg/dL y a las 2 horas <120 mg/dl.
2. Glicemia media semanal entre 80-100 mg/dL 3. Hipoglucemias: ausentes 4. Cetonurias: negativas 5. Hemoglobina glucosilada A1C: menor de 6 %.
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• Estilo de vida saludable
• Dieta normocalórica
• Aumento de peso programado entre 9-10 Kg durante todo el embarazo.
• Ejercicio. Caminar durante 20-45 minutos. No se recomienda cuando no hay buen control metabólico.
Diabetes Gestacional Tratamiento:
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Diabetes Gestacional Tratamiento farmacológico:
Insulinoterapia por trimestre
Intermedia (NPH) y regular (Cristalina) son de: Primer trimestre 70%:30%, Segundo trimestre 60%:40%, Tercer trimestre 50%:50%.
0.1 a 0.6 UI/Kg/día vía SC Media hora antes del desayuno y la cena.
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Ejemplo: Paciente embarazada 35 años, peso ideal 70 kilos. Insulina inicial a 0.3 uds x Kg día = 21 unidades.
Paciente en el primer trimestre: Se utilizará en proporción de 70 %:30 %. Los 2/3 de la mañana corresponden a 14 unidades, de los cuales 10 son de NPH y 4 de insulina regular; 1/3 en la tarde corresponde a 7 unidades de las cuales 5 son de NPH y 2 de insulina regular.
Diabetes Gestacional Tratamiento farmacológico:
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Diabetes Gestacional
Los controles de glucemia deben realizarse con la siguiente frecuencia.
En pacientes controladas: Preprandial (1 hora antes) y Posprandial (1 hora después) del desayuno y cena.
En pacientes de difícil control: pre y posprandial de las tres comidas principales.
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Tratamiento farmacológico:
Diabetes Gestacional Tratamiento farmacológico:
Hipoglucemiantes orales Ventajas :Bajo costo, fácil administración y amplia disponibilidad.
Desventajas: Cruzan la barrera placentariaHipoglicemia neonatalTeratogenicidad No están aprobados por la US Food and Drug Administration (FDA) para tratamiento de DMG.Pavlovic M, Carvajal J. Hipoglicemiantes orales para el tratamiento de la diabetes mellitus gestacional. Revisión sistemática de la literatura. REV CHIL OBSTET GINECOL 2013; 78(3): 167 - 178
SULFONILUREAS DE 2DA GENERACIÓN: GLIBURIDE Y GLIBENCLAMIDA.
1. Aumentan la secreción de insulina por las células pancreáticas.
2. No cruzan la barrera placentaria
Tratamiento farmacológico: Hipoglucemiantes orales
Diabetes Gestacional
Pavlovic M, Carvajal J. Hipoglicemiantes orales para el tratamiento de la diabetes mellitus gestacional. Revisión sistemática de la literatura. REV CHIL OBSTET GINECOL 2013; 78(3): 167 - 178
Diabetes Gestacional Tratamiento farmacológico:
Hipoglucemiantes orales
Pavlovic M, Carvajal J. Hipoglicemiantes orales para el tratamiento de la diabetes mellitus gestacional. Revisión sistemática de la literatura. REV CHIL OBSTET GINECOL 2013; 78(3): 167 - 178
BIGUANIDAS: METFORMINA
1. Inhiben la gluconeogénesis hepática.
2. Aumentan la sensibilidad de los receptores del músculo y tejido graso a la glucosa.
3. Cruza la barrera placentaria: Existe evidencia que demuestra que no tiene efectos adversos fetales, neonatales, ni a 18 meses de vida.
Diabetes Gestacional Complicaciones:
Complicaciones maternas 1. THE 2. Edema. 3. Pielonefritis4. Amenaza de parto pre término
o parto pre término. 5. Parto laborioso por peso fetal.6. Mayor frecuencia de distocia
de hombros.7. Infecciones urinarias y vaginales.8. Hipoglicemia <70 mg/dL 9. Descompensación simple o moderada.Protocolos para el abordaje de las Patologías más frecuentes del Alto Riesgo Obstétrico 077. MINSA. Consenso Latinoamericano de
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Diabetes Gestacional Complicaciones:
Complicaciones maternas CETOACIDOSIS DIABÉTICA MÁS
FRECUENTE EN DIABETES TIPO I 1. Compromiso del estado de conciencia.2. Anorexia.3. Náuseas, vómitos, dolor abdominal. 4. Calambres musculares.5. Taquicardia.6. Hiperglucemia mayor o igual a 350 mg/Dl.7. Deshidratación severa, glucosuria,
cetonemia y cetonuria.Protocolos para el abordaje de las Patologías más frecuentes del Alto Riesgo Obstétrico 077. MINSA. Consenso Latinoamericano de
Diabetes y Embarazo 2007.Manual de Educacion Terapeutica de Diabetes Daniel Figuerola 2010
Diabetes Gestacional Complicaciones:
Complicaciones fetales
Anencefalia, síndrome de regresión caudal, ausencia o defecto del septum interventricular, trasposición de los grandes vasos, arteria umbilical única, duplicación ureteral, agenesia renal e hidronefrosis. Protocolos para el abordaje de las Patologías más frecuentes del Alto Riesgo Obstétrico 077. MINSA. Consenso Latinoamericano de
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Macrosomía fetalSFAObito fetal
Prematurez
Enfermedad de la
membrana
hialina
Hipoglicemia neonat
al
Diabetes Gestacional Complicaciones:
Complicaciones ovulares
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PolihidramniosAfectación del
endotelio vascular útero-
placentarioRuptura
prematura de membranas
Gracias!