DIABETES GESTACIONAL

Jairo Andrés Castro PeñalozaEstudiante de Medicina Octavo SemestreUniversidad Icesi

INTRODUCCIÓNEl embarazo se caracteriza por la presencia

de resistencia a la insulina e hiperinsulinemia, lo que predispone a algunas mujeres a desarrollar diabetes.

GH, CRH, Lactogeno placentario, Progesterona, aumento de tejido adiposo, disminución del ejercicio y aumento de ingesta calórica.

INTRODUCCIÓNOcurre en mujeres en las que la función

pancreática no es suficiente para secretar cantidades adecuadas de insulina adicional para compensar la resistencia a la insulina durante el embarazo.

DEFINICION CLASICA DE DIABETES GESTACIONALComienzo o primer reconocimiento de

intolerancia a la glucosa durante el embarazo1.

El American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) continúa usando esta definición2.

1- Proceedings of the 4th International Workshop-Conference on Gestational Diabetes Mellitus. Chicago, Illinois, USA. 14-16 March 1997. Diabetes Care 1998; 21 Suppl 2:B1.

2- Committee opinion no. 504: screening and diagnosis of gestational diabetes mellitus. Obstet Gynecol 2011; 118:751.

INTERNATIONAL ASSOCIATION OF DIABETES AND PREGNANCY STUDY GROUP (IADPSG)

En enero del 2011 el American Diabetes Association (ADA) aprobó esta recomendación1 y la reafirmo en 20132.

Este enfoque no ha sido aprobado por el ACOG3.

1- American Diabetes Association. Diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care 2011; 34 Suppl 1:S62.

2- American Diabetes Association. Diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care 2013; 36 Suppl 1:S67.

1- Draft statement March 6, 2103. NATIONAL INSTITUTES OF HEALTH CONSENSUS DEVELOPMENT CONFERENCE STATEMENT National Institutes of Health Consensus Development Conference: Diagnosing Gestational Diabetes Mellitus Conference March 4–6, 2013 http://prevention.nih.gov/cdp/conferences/2013/gdm/files/DraftStatement.pdf (Accessed on March 25, 2013)..

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Diabetes manifiesta: Presencia de uno de los siguientes criterios.

Glucosa plasmatica en ayunas mayor o igual a 126mg/dL.

A1C mayor o igual a 6.5%.

Glucosa plasmatica aleatoria en plasma mayor o igual a 200mg/dL posteriormente confirmada con glucosa en

ayunas elevada oA1C.

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Estos valores se correlacionan con el desarrollo de eventos adversos vasculares como retinopatía y enfermedad coronaria.

No reconocimiento de Diabetes Mellitus tipo 2.10% de las pacientes con diabetes gestacional tienen

anticuerpos contra células beta pancreáticas1.Diabetes gestacional en mujeres delgadas, necesidad de

terapia con insulina, cetoacidosis diabética durante el embarazo e hiperglicemia postparto dan la sospecha de Diabetes Mellitus tipo 1.

Reducción de riesgo de anormalidades congénitas y complicaciones de diabetes.

1- Järvelä IY, Juutinen J, Koskela P, et al. Gestational diabetes identifies women at risk for permanent type 1 and type 2 diabetes in fertile age: predictive role of autoantibodies. Diabetes Care 2006; 29:607.

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Diabetes gestacional: Presencia de uno de los siguientes criterios.

Glucosa plasmática en ayunas mayor o igual a 92mg/dL pero menor a 126mg/dL a cualquier edad

gestacional.A la semana 24 a 28 de gestación: Test de tolerancia a la glucosa en 2 horas con 75gr con al menos un resultado anormal. Glucosa plasmática en ayunas

mayor o igual a 92mg/dL, o una hora después mayor o igual a 180mg/dL, o dos horas después mayor o igual

a 153mg/dL.

IMPORTANCIA DE LA DIABETES EN EL EMBARAZO

Preeclampsia

Hidramnios

Macrosomía fetal

Organomegalia fetal

Trauma al nacimiento

Cesárea

Morbimortalidad perinatal

Problemas neonatales metabólicos y respiratorios

IMPORTANCIA DE LA DIABETES EN EL EMBARAZO Si hay estados de hiperglicemia durante la organogénesis por

diabetes manifiesta aumenta el riesgo de aborto y anormalidades congénitas.

A largo plazo para el recién nacido: obesidad, alteraciones en funciones motoras gruesas y finas, déficit de atención, hiperactividad1, y aumento de riesgo de desarrollar diabetes a futuro2.

En la madre: 40% de probabilidad en 20 años de desarrollar diabetes3.

1- Ornoy A. Growth and neurodevelopmental outcome of children born to mothers with pregestational and gestational diabetes. Pediatr Endocrinol Rev 2005; 3:104.

2- Clausen TD, Mathiesen ER, Hansen T, et al. High prevalence of type 2 diabetes and pre-diabetes in adult offspring of women with gestational diabetes mellitus or type 1 diabetes: the role of intrauterine hyperglycemia. Diabetes Care 2008; 31:340.

3- O'Sullivan, JB. Subsequent morbidity among gestational diabetic women. In: Carbohydrate metabolism in pregnancy and the newborn, Sutherland, HPWP, Stowers, JM (Eds), Churchill Livingstone, New York 1984. p.174.

FACTORES DE RIESGO PARA DIABETES DURANTE EL EMBARAZO

Historia familiar de diabetes, especialmente de primer grado.

IMC antes del embarazo mayor o igual a 30, ganancia significativa de peso durante el embarazo.

Edad mayor a 25 años.

Macrosomía fetal en embarazo previo.

Historia personal de intolerancia a la glucosa.

Hispano americanos, afroamericanos, sur/este asiático, islas pacificas.

Previa perdida perinatal no explicada o antecedente de recién nacido con malformaciones congénitas.

Peso al nacer de la madre mayor a 4000gr.

Glucosuria.

Síndrome de ovario poliquístico.

Uso actual de glucocorticoides.

Hipertensión arterial.

Síndrome metabólico.

MANEJO MEDICO

¿PARA QUE SE OFRECE TRATAMIENTO?Disminuir la morbimortalidad materna y fetal.Régimen de tratamiento efectivo consiste en terapia

nutricional, monitoreo continuo de glicemia y administración de insulina si las metas no se cumplen solo con dieta.

Disminución en la prevalencia de macrosomía, necesidad de cesárea, muerte, entre otros1.

1- Landon MB, Spong CY, Thom E, et al. A multicenter, randomized trial of treatment for mild gestational diabetes. N Engl J Med 2009; 361:1339.

METAS

TERAPIA NUTRICIONAL Lograr normoglicemia. Prevenir cetosis. Promover ganancia de peso adecuado. Contribuir al bienestar fetal.

PESO IMC al inicio del embarazo. Peso en cada control. Curva de Rosso Mardones.

ACTIVIDAD FISICA Mejora sensibilidad a la insulina.

TERAPIA CON INSULINA Cuando no se alcanzan metas con terapia nutricional y

actividad física. Insulina basal+ Insulina de acción rápida. NPH+Cristalina o Glargina+Lispro/Aspart. IMC normal 0.7 UI/Kg Mujeres obesas 0.8-1 UI/Kg

HIPOGLUCEMIANTES ORALES Estudios recientes demuestran que los niveles de glucosa no

difieren entre terapia con insulina y terapia con hipoglucemiantes orales y no hay evidencia consistente de efectos adversos maternos o resultado perinatal adverso con el uso de Gliburide o Metformina1,2,3.

ADA y ACOG no tienen establecido el uso de estos medicamentos.

No aprobado por el FDA.

1-Nicholson WK, Wilson LM, Witkop CT, et al. Therapeutic management, delivery, and postpartum risk assessment and screening in gestational diabetes. Evid Rep Technol Assess (Full Rep) 2008; :1.

2-Nicholson W, Bolen S, Witkop CT, et al. Benefits and risks of oral diabetes agents compared with insulin in women with gestational diabetes: a systematic review. Obstet Gynecol 2009; 113:193.

3-Dhulkotia JS, Ola B, Fraser R, Farrell T. Oral hypoglycemic agents vs insulin in management of gestational diabetes: a systematic review and metaanalysis. Am J Obstet Gynecol 2010; 203:457.e1.

RUTA DEL NACIMIENTO Macrosomía fetal. Desproporción toraco-cefálica.

BIBLIOGRAFIA Kapoor N, Sankaran S, Hyer S, Shehata H. Diabetes in

pregnancy: a review of current evidence. Curr Opin Obstet Gynecol. 2007 Dec;19(6):586-90.

Lapolla A, Dalfra MG, Fedele D. Management of gestational diabetes mellitus. Diabetes Metab Syndr Obes. 2009;2:73-82.

Newbern D, Freemark M. Placental hormones and the control of maternal metabolism and fetal growth. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes. 2011 Dec;18(6):409-16

Kim C. Gestational diabetes: risks, management, and treatment options. Int J Womens Health. 2010;2:339-51.

BIBLIOGRAFIA

MUCHAS GRACIAS!!