Diabetes en el embarazo:diagnostico y tratamientoDiabetes en el embarazo:diagnostico y tratamiento

Dra. Xiomara Emely Juarez M.EndocrinologaDra. Xiomara Emely Juarez M.Endocrinologa

• Grupo Latinoamericano SACA-IDF para Diabetes y mujer (DIAMU)

• Hospital Nacional“San Juan de Dios”. San Miguel. El Salvador

Octubre 2013

• Grupo Latinoamericano SACA-IDF para Diabetes y mujer (DIAMU)

• Hospital Nacional“San Juan de Dios”. San Miguel. El Salvador

Octubre 2013

CP1250930-1

Por venir a esta jornada.

Al Servicio de Ginecología y Obstetricia del Hospital

Nacional San Juan de Dios de San Miguel.

Deseo que encuentren interesante y practica esta

sesion.

Por venir a esta jornada.

Al Servicio de Ginecología y Obstetricia del Hospital

Nacional San Juan de Dios de San Miguel.

Deseo que encuentren interesante y practica esta

sesion. CP1250930-2

El embarazo supone una “tormenta hormonal” para la mujer que implica cambios hormonales importantes así como modificación de las alteraciones hormonales y/o metabólicas previas.

• A nivel de la hipófisis se produce un aumento en la producción de determinadas hormonas como la hormona del crecimiento (GH), hormona tiroidea (TSH), corticoideas (ACTH).

• La prolactina se eleva progresivamente hasta el parto, y luego disminuye, aun cuando se esta amamantando.

• Los niveles de oxitocina también aumentan gradualmente a lo largo del embarazo.

En el tiroides se produce un aumento de tamaño, en conjunto existe una estimulación tiroidea que puede favorecer el desarrollo de bocio.

En el páncreas hay un aumento en el tamaño y numero de los llamados islotes ß, los cuales se encargan de secretar la insulina.

En la suprarrenal se da lugar a un aumento en los corticoides endógenos (cortisol), aunque no reducen signos clínicos por estar unido a la transcortina. Se elevan también los niveles de mineralocorticoides, aldosterona y 11-desoxicorticosterona, y de testosterona.

Elevación de la insulina basal en plasma por la hiperplasia de las células beta de los islotes de Langerhans.

Descenso de las gonadotropinas FSH y LH en la hipófisis. Por el contrario,aumentan la prolactina y la ACTH.

Las hormonas tiroideas T3 y T4 están elevadas pero como también aumenta la concentración de proteína fijadora de tiroxina, no hay apenas modificaciones o sólo una discreta elevación de T3 y T4. La TSH no se modifica.

Trastornos Endocrinológicos en el

embarazo

"Toda alteración hormonal sufre desajustes durante los cambios endocrino-metabólicos que supone una gestación, por lo que debe ser evaluada y monitorizada preconcepcionalmente, para evitar complicaciones maternas y fetales.“

Trastornos Endocrinológicos en el embarazo

• Diabetes.• Enfermedad tiroidea• Hiperprolactinemias.• Síndrome de ovario poliquístico.• Insuficiencia suprarrenal (asociada o no a diabetes).• Síndrome de Cushing• Enfermedades paratiroideas.• Hiperplasia suprarrenal congénita.• Diabetes insípida.

DIABETES Y EMBARAZO

Diabetes Mellitus. Manuel Garcia de Los Rios. 2da ed. 2004

• “Inanicion Acelerada”.

• Resistencia a la insulina. Hiperinsulinemia compensadora.

• Hormonas placentarias y citoquinas

Evolucion de las alteraciones del metabolismo glucidico en el embarazo

Evolucion de las alteraciones del metabolismo glucidico en el embarazo

Alteracion Previa

Evolucion en el embarazo

Resistencia a la insulina

Intolerancia a la glucosa

Intolerancia a la glucosa

Diabetes

Diabetes tipo 1 o tipo 2 Intensificacion del trastorno metabolico

Diabetes Mellitus. Manuel Garcia de Los Rios. 2da ed. 2004

DIAGNÓSTICO

Cada minuto fallece en el mundo

una mujer durante o después del

parto

¡ Aumento de

incidencia de DG !

Diabetes Gestacional Es una alteración de la tolerancia de la

glucosa de severidad variable quecomienza o es reconocida por primera

vez durante el embarazo en curso.

Consenso Latinoamericano de Diabetes y Embarazo.La Habana, Cuba, noviembre 2007

Independiente del tratamiento que requiera

o Diabetes previa que no fue diagnosticada o si la alteración persiste al concluir la

gestación

Diabetes Gestacional Epidemiología

• Se presenta en un 7 % de todos los embarazos.

• La prevalencia oscila entre 1 y 14 % de acuerdo a la población estudiada y al método de diagnóstico utilizado.

• Representa 200.000 casos anuales en EE.UU.

Diabetes Care, vol. 25, sup 1. January 2002

Macrosomia

Parto distócico

Efectos de la diabetes sobre la gestación

Muerte intrauterina ECV

DIAGNOSTICO DE DMG

DesdeO´Sullivan & Mahan

1964

Workshop

Sobre DMG

2005

Aprox. 40 años sin consenso

ESTUDIOHAPO

Factores de riesgo para diabetes en el embarazo

• Antecedente de diabetes gestacional en embarazo anterior.

• Edad mayor o igual a 30 años.• Antecedentes de diabetes en familiares de 1º

y 2º grado.• Pacientes con índice de masa corporal de 27

o más al comienzo del embarazo (se adecuara según los países)

DIAMU 2011

SAD-ALAD – FASEM 2007

• Antecedentes de macrosomía fetal al nacer (un hijo de 4000 gr o más con alto peso para edad gestacional)

• Glucemia en ayunas mayor de 85 mg/dl.• Síndrome de poliquistosis ovárica.• Antecedentes de mortalidad perinatal

inexplicada.• Alto o bajo peso al nacer de la madre• Antecedentes de preeclampsia.

DIAMU 2011

Criterios diagnósticos

2 o más glucemias en ayunas ≥ a 100 mg/dl en cualquier momento del embarazo

Normoglucemia en ayunas y PTOG anormal según OMS (≥ 140 mg/dl a las 2

hs)

Consenso SAD. Octubre 2008

Algorritmo Diagnóstico

Glucemia en ayunas

≥ 100 mg/dl < 100 mg/dl

Repetir 7 días

≥ 100 mg/dl

c/FR s/FR

P 75SG 24-28 Descartar

Diabetes Gestacional ≥ 140 mg/dl< 140 mg/dl

Repetir SG 30-32

< 140 mg/dl ≥ 140 mg/dl

Estudio HAPOHyperglycemia and adverse pregnancy Outcome study

NEJM (2008), Vol. 358, No. 19, 1991-2002

Método: Estudio internacional prospectivo, observacional,

multicéntrico, doble ciego, sin intervención en 23.316 mujeres

embarazadas. No es un “clinical trial”, ya que no evalúa tratamientos.

Hipótesis: Dirigido a responder la pregunta:

“¿Está la hiperglucemia en el embarazo, con niveles de glucemia por debajo de la diabetes manifiesta, asociada a un aumento del riesgo de resultados adversos maternos, fetales y neonatales?”

Estudio HAPOHyperglycemia and adverse pregnancy Outcome study

NEJM (2008), Vol. 358, No. 19, 1991-2002

• Participaron: – 15 centros– 9 países– 23.316 mujeres embarazadas

• Duración de 6 años (finalizó en Octubre 2006) y resultados publicados a fines del 2008

RESULTADOS

Existiría una fuerte asociación entre los niveles de glucosa materna (> 85 mg/dl)y complicaciones perinatales :

> peso al nacer Hipoglucemia neonatal. Aumento de péptido C en sangre de cordón > riesgo de Preeclampsia. > Tasa de cesáreas.

• “La hiperglucemia materna, menos severa que la diabetes, está relacionada con importantes alteraciones perinatales y sus efectos pueden ser disminuidos con el tratamiento adecuado, aunque el punto para iniciar tratamiento aún no está establecido”

The HAPO Study Cooperative Research Group

ACHOIS: Australian Carbohydrate Intolerance Study in Pregnant Women

Landon et al.: A multicenter, randomized trial of treatment for Mild Gestational Diabetes

CONCLUSIONES (DIFERENTES ESTUDIOS)

HAPO 2008 / ESTUDIO ACHOIS / ESTUDIO LANDON ET. AL

Resultados HAPO - 2008

• Existe una relación directamente proporcional entre niveles de glucemia y resultados perinatales

• No existen umbrales de corte de aumento de riesgo

Estos resultados motivaron a tener un Consenso de Expertos

(IADPSG)

IADPSGInternational Association of Diabetes and

Pregnancy Study Groups

• Grupo creado en 1998

• Motivación: Unir grupos de estudio de DMG, para evaluar trabajos, criterios, intervenciones, relación de costo beneficios de intervenciones y recomendaciones para DMG.

Recomendaciones IADPSG

• La IADPSG evaluó los resultados del Estudio HAPO

• Realizó recomendaciones diagnósticas dirigidas a seleccionar pacientes con riesgo Materno y Perinatal

IADPSG. Recommendations on the Diagnosis and Classification of Hyperglycemia in

Pregnancy. Consul. Panel. Diabetes Care, Vol. 33, Number 3, March 2010

IADPSG - 2010

• Fuerte asociación linear entre glucemia materna y resultado perinatal.

• Utilizar el promedio en cada determinación (ayunas, 1h. y 2h.) como referencia

Umbral de Corte en cada determinación: OR = 1,75

Umbral de corte para diagnóstico:Cuando se alcanza una probabilidad de 1,75 veces por arriba

de la media de aparición de: Peso Fetal mayor al percentil 90

Hiperinsulinemia Fetal Componente Adiposo Fetal mayor a PC 90

IADPSG - 2010

• Riesgo de Macrosomia Fetal aumenta 1,75 veces• Riesgo de Pre-eclampsia aumenta 2 veces• Frecuencia de Parto Pretermino aumenta en un 45 %• Frecuencia de cesárea aumenta 45%

La prevalencia de Diabetes Gestacional aumenta a 17,8%

Cuando se alcanza uno de los tres valores de corte (ayunas, 1h. o 2 h.) se observa en el

estudio HAPO:

tamizaje para el diagnostico de diabetes mellitus gestacional ADA 2011

• Realizar PTOG con 75 g. de glucosa, con determinaciones de glucemia en los tiempos 0 (en ayunas), 1 h. y 2 h. en mujeres embarazadas, entre la semana 24 y 28 de la gestación.

• Realizar test luego de un ayuno de 8 h.• El diagnóstico se realiza cuando uno de los valores es mayor

o igual a los parámetros indicados:

Tiempo mg/dlAyunas ≥ 92 mg/dl (5,1 mmol/l)1 h. ≥ 180 mg/dl (10.0 mmol/l)

2 h. ≥153 mg/dl (8.5 mmol/l)

DIAGNOSTICOPrimera Visita prenatal: Screening : Para detectar DM 2 no diagnosticadas. Mujeres con DM persistente 6-12 semanas

después del parto.

● Mujeres con antecedentes de DMG deben reevaluarse cada 3 años desarrollo de DM o Prediabetes.

Position Statement. Diabetes Care, volume 34, Supplement 1, january 2011

DIAMU NOVIEMBRE 2011

Screening para Diabetes Gestacional

• La condición

• El Test

• El tratamiento

• El programa de detección

Criterio diagnóstico para DG

IADPSG2h 75g OGTT

PG Fasting 1h 2h

Mg/dl 92 180 153

Mmol/L 5.1 10 8.5

PG Fasting 1h 2h

Mg/dl 140

Mmol/L 7.8

WHO2h 75g OGTT

PREDICCION DE RIESGO - MACROSOMIA

Prediccion de riesgo – Largo para Edad Gestacional

Prediccion de Riesgo – Mortalidad Perinatal

Prediccion del riesgo – Preeclampsia

Risk prediction – Cesaerean delivery

Predicción de Riesgo – Conclusiones

Asociaciones son de pequeña magnitud .

- Comparado los criterios OMS , IADPSG tiene predicción de riesgo comparable.

- Estudios que usan los criterios IADPSG necesitan ser validados.

Screening para diabetes gestacional

• La condición

• El test

• El tratamiento

• El programa

IADPSG Criterios Diagnosticos para GDM

Inconvenientes:-Embarazo valores específicos-Requiere 3 punciones venosas (en ayunas, 1h y 2h después de los 75 g de carga)-Actuales criterios de la OMS sólo requieren una punción venosa, 2 h después de una carga de 75 g-Costo

El test: 2h 75g OGTT

PG Fasting 1h 2h

Mg/dl 92 180 153

Mmol/L 5.1 10 8.5

Screening Para Diabetes Gestacional

• La condición

• El test

• El tratamiento

• El programa

Screening PARA DIABETES GESTACIONAL

• La Condición

• El test

• El tratamiento

• El programa

Criterio para DG IADPSG versus WHO

• Criterios IADPSG dará lugar a un aumento en la prevalencia de DMG:En EBDG: 18% frente al 8%

Muchas más mujeres serán diagnosticadas y tratadas

Los beneficios de este coste adicional no han sido evaluados

REUNION DIAMU IDF LA HABANA 10 DE MAYO 2012

Redefinir diabetes gestacionalNO UTILIZAR LOS CRITERIOS DE HAPO

DIAGNOSTICO EN EL PRIMER TRIMESTRE:GLUCEMIA > O = 126 mg/dl DIABETESGlucemia en ayunas alterada 100- 125

Intolerancia HC > ó= 140 Seguir ALAD

CONSENSO LATINOAMERICANO DE DIABETES Y EMBARAZO

CONSENSO LATINOAMERICANO DE DIABETES Y EMBARAZO

Revista ALAD. VOL.XVI-Nº2-Año 2008

DIAGNOSTICO DE DIABETES GESTACIONAL:• 2 valores de glucosa plasmática en ayunas de 100

mg/dl o más (5.5 mmol/L)• Valor de glucosa plasmática a los 120 minutos de la

PTOG de 140 mg/dl (7.8 mmol/L) o más

DIAGNOSTICO DE DIABETES GESTACIONAL:• 2 valores de glucosa plasmática en ayunas de 100

mg/dl o más (5.5 mmol/L)• Valor de glucosa plasmática a los 120 minutos de la

PTOG de 140 mg/dl (7.8 mmol/L) o más

Revista ALAD. VOL.XVI-Nº2-Año 2008

Revista ALAD. VOL.XVI-Nº2-Año 2008

REUNION DIAMU IDFSanta Cruz. Bolivia Marzo 2013

REUNION DIAMU IDFSanta Cruz. Bolivia Marzo 2013

PRIMERAS 20 SEMANAS DE GESTACION.• A todas las embarazadas se le solicitará una glucosa plasmática en ayunas en la

primera consulta: --Si el resultado es de 126 mg/dl o más se realiza una nueva determinación dentro de

las 72 hs, sin que se disminuya la ingesta de H. de C. Y si se reitera un valor mayor o igual a 126 mg/dl se diagnostica Diabetes

--Una glucemia al azar mayor o igual a 200 mg/dl con síntomas cardinales, también

hace diagnóstico de Diabetes --Si el resultado está entre 100 y 125 mg/dl, se realiza una nueva determinación,

dentro de las próximas 72 hs, insistiéndole a la paciente que no disminuya la ingesta de H. de C. Si se repite un valor entre 100 y 125 mg/dl, se diagnostica Glucosa alterada de ayunas.

Algoritmo diagnostico de Diabetes en el Embarazo1° Consulta

≥ 126

Repetir

≥ 126

DIABETES

100 a 125

POTG 2 hs.

≥ 200

140 a 199

Hasta 20 sem

Mas 20 sem

≥ 126

Repetir

≥ 126 mg/dl

100 a 125

< 100 mg/dl

100 a 125

DIABETES GESTACIONAL

< 100

24 a 28 semPOTG 2 hs

< 140

DESCARTADIABETES

GESTACIONAL

≥ 140Sin FR

Con F R

31a 33 sem

POTG 2 hs

< 140

DIABETES GESTACIO

NAL

DIABETES GESTACIONALtratamiento

?

HIPERINSULINEMIAHIPERINSULINEMIA

SDR

Hipoxia fetal

Mortalidad

Macrosomía

Hipoglucemia neonatal

Pedersen J, 1952

COMPLICACIONES

hiperglucemia

HIPERGLUCEMIAHIPERGLUCEMIA

Normalizar la

glucemia

Diabetes Gestacional

?

Glucemia en ayuna o pre prandiales: 70 a 90 mg/dl

Glucemia 2 horas post prandial: 90 a 120 mg/dl

Hemoglobina A1c < 6.5 %

Fructosomina < 280 umol/l

Cetonuria negativa

Ganancia de peso adecuada

Diabetes GestacionalCriterios de buen control metabólico

Recomendaciones Sociedad Argentina de DiabetesRev. SAD 2012, 46:299

Objetivo: buen control metabolico

Objetivo: buen control metabolico

Diabetes

Gestacional

Elementos Terapeuticos

Educación diabetológica

Plan de alimentación

Tratamiento farmacológico

Actividad física

Todas las pacientes

Educación diabetológica

Plan de alimentación

Diabetes Gestacional

Educación diabetológica

• Comprenda que es DG

• Adquiera conocimientos y habilidades para el

seguimiento y tratamiento

No es una “dieta para adelgazar”

Madre debe incorporar todos los nutrientes necesarios para:

• el adecuado crecimiento y desarrollo del feto.

• cubrir los requerimientos propios y del embarazo

Evitar hiperglucemia, hipoglucemia y cetosis de ayuno

Plan de alimentación

Plan de alimentación personalizado

Cumple los objetivos de buen control ?

7 días

Plan de alimentación

Plan de alimentación

sí

Plan de alimentación+ tratamiento farmacologico

no

Decisiones de tratamiento

INSULINOTERAPIA

criterios de inicio de tratamiento farmacologico

Recomendaciones DG .Rev SAD 38:59-76, 2004

>90 mg/dl---- ayunas

y/o

<120 mg/dl ----2h pp

Diabetes GestacionalTratamiento farmacologico

•

Insulinoterapia

• Agentes

orales

INSULINA

Insulinas humanas :

corriente : acción rápida

NPH : acción intermedia

Análogos de insulina

aspártica: acción ultrarápida

detemir : acción prolongada

Insulinas y embarazo

NO HAY ESTUDIOS CONTROLADOS EN

EMBARAZADAS CON LOS OTROS ANALOGOS

Aspártica comparada con I.Regular Humana

< tendencia a formar hexámeros

absorción + rapida en el sitio de aplicación

Gonzalez C,Salzberg S, Alvarinas J,Exp Opinion 2005;6:735

Lindholm et al. Diabetes Care 1999;22:801

< frecuencia de

hipoglucemias

Plan de alimentación personalizado

Cumple los objetivos de buen control ?

7 días

Plan de alimentación+ INSULINA

no

Decisiones de tratamiento

Inicio de acción Pico Duración

Regular o corriente 30 min 2 hs 4-6hs

Aspártica 5-15 min 45-60 min 2-4 hs

NPH 1-2 hs 6 hs 12 hs

Detemir 1-2 hs NO TIENE 20 hs

Características farmacocinéticas

IMPORTANTE

AM glucémico nos orienta qué tipo de insulina elegir.

Diabetes GestacionalINICIO DE INSULINOTERAPIA

Diferencias entre investigadores

• NPH = 0.1-0.2U/kg PA

•I.Regular o aspártica s/requerimiento

Salzberg, Faingold, Glatstein, Camaño, Gheggi; Cordini, Salcedo Alvariñas J .

Rev SAD 2008

N Engl J Med,Vol.347,No.17 ·October 24,2002 ·www.nejm.org

Harrison, Principios de Medicina Interna. 15° Edición.

Adaptar el esquema

de insulinoterapia a

la paciente

y

NO

la paciente a un

esquema prefijado

Agentes Orales en DGAgentes Orales en DG

Glibenclamida y

Metformina

No aprobados por entidades regulatorias:

FDA,EMEA ni ANMAT para su utilización en

el embarazo

SI

Sivan (ratas,1995)

Lim (e. clínico,1997)

Feig (in vitro,2007)

SI

Sivan (ratas,1995)

Lim (e. clínico,1997)

Feig (in vitro,2007)

NO

Elliot (in vitro,1994)

Coetzee (e. clínico,1986)

Langer (e. clínico, 2000)

Holt R, (e. clínico, 2007)

NO

Elliot (in vitro,1994)

Coetzee (e. clínico,1986)

Langer (e. clínico, 2000)

Holt R, (e. clínico, 2007)

Sulfonilureas de 2º generación : GLIBENCLAMIDA

Sulfonilureas de 2º generación : GLIBENCLAMIDA

Glibenclamida cruza la

placenta ?

?

Elliot BD. Am J.Obst Gynecol 1994;171:653-60

Feig D.S. Ann Pharmacother 2007;41:1174-809

Estudios de perfusión de cotiledones placentariosEstudios de perfusión de cotiledones placentarios

Tolbutamida ---21.5 %

Clorpropamida --11 %

Glipizida --------6.6 %

Glibenclamida-----3.9%

Todas las sulfonilureas cruzan la placenta

hiperglucemiahiperglucemia

SulfonilureasSulfonilureas

Macrosomía Hipoglucemia neonatal

Macrosomía Hipoglucemia neonatal

Pedersen J, 1952

insulinemia fetal

insulinemia fetal

Que es lo que queremos evitar con el

tratamiento

Que es lo que queremos evitar con el

tratamiento

glibenclamida

Categoría B de la FDA para

embarazo

Categoría B de la FDA para

embarazo

Estudios en animales no han mostrado

efectos adversos sobre el feto, pero no

hay estudios clínicos adecuados en

mujeres embarazadas.

Agentes Orales en DGAgentes Orales en DG

METFORMINA

Metformina en SPQO

Para el tratamiento de la

infertilidad

DOSIS: 1500 a 2550 mg

Glueck C.J..Hum Reprod, 2002 17(11):2858 – 64Refuerzo J. Obst. Gynecol.Clin N.Am 38, 2011:227-234

Glueck C.J..Hum Reprod, 2002 17(11):2858 – 64Refuerzo J. Obst. Gynecol.Clin N.Am 38, 2011:227-234

1º T

ABE : 4 á 10 veces ABE : 4 á 10 veces No se registraron casos de :

• acidosis láctica

• malformaciones congénitas

• hipoglucemia neonatal o materna

Autor

Coetzee,1979,1984

Estudios clínicos NO

Jackson, 1980 Estudios clínicos NO

Sadler,1994 Cultivos de embriones

NO

Glueck, 2002 Estudios clínicos NO

Heard, 2002 Estudios clínicos NO

Jakubowicz, 2002

Estudios clínicos NO

Glueck, 2004 Estudios clínicos NO

Ekpebegh, 2007 Estudios clínicos NO

MetforminaTeratogenicidad

• Feto: Normal crecimiento y desarrollo

• Hasta los 18 meses de vida: no afecta el

crecimiento ni desarrollo motriz o social

Glueck,Hum Reprod 19(6):1323-30;2004

n=126

Metformina

MIG trialMIG trial

Criterios de inclusión:• entre 18 y 45 años• embarazo único

• Dx de DG entre la 20 –33 semana • Plan de alimentación + ej = + de 1 glucemia en

ayunas > 97 mg/dl y 2 hs pp > 120 mg/dl (criterio de insulinoterapia)

Criterios de exclusión:• DM pregestacional

• Contraindicaciones para metformina• Antecedentes de M.Congenitas

• Preeclampsia • R.C.I.U.

• Rotura de membranas

Criterios de exclusión:• DM pregestacional

• Contraindicaciones para metformina• Antecedentes de M.Congenitas

• Preeclampsia • R.C.I.U.

• Rotura de membranas

Control adecuado:53.7%

Metformina sola

Control adecuado:53.7%

Metformina sola

p. Alim + ej MiG trial n=751 DG MiG trial n=751 DG Mal control

INSULINA n=378 Dosis:30-90 U/día

INSULINA n=378 Dosis:30-90 U/día

METFORMINA n=373 1000–2550 mg METFORMINA n=373 1000–2550 mg

Rowan J. NEJ Med 2008;358:2003-2015

Dx DG

46.3%Agregan IT: 22-80U

46.3%Agregan IT: 22-80U

Control inadecuado

Control inadecuado

MIG TrialMetformin in gestational diabetes

MIG TrialMetformin in gestational diabetes

CONCLUSIONES del MIG TOFU

Los niňos expuestos a metformina tuvieron la misma cantidad de grasa corporal, pero mayor

grasa subcutánea

Las madres con metformina tuvieron mayor cantidad de masa libre de grasa ( bioimpedancia)

Interrogantes :

Estas diferencias persistirán en el tiempo ?

Estos niňos desarrollarán < grasa viceral y < RI ?

Rowan J. D. Care ,2011, 34: 2279-2284

METFORMINAMETFORMINA

Categoría B

No riesgo demostrado en animales, pero no hay estudios

controlados en humanos

No aprobado por entidades regulatorias

para tratamiento de diabetes gestacional

El exito de tratamiento depende del automonitoreo diario y de las correctas modificaciones de las dosis de insulina

Seguimiento de la DG

Medidas terapéuticas básicas

• Educación diabetológica• Plan de alimentación• Actividad física• A las que se le agrega insulinoterapia cuando

hay hiperglucemia reiterada en ayunas y/o postprandial.

• Es sustancial el apoyo psicológico

Educación

• Prevención, diagnóstico y tratamiento de complicaciones agudas.

• Importancia de la reclasificación post-parto.• Posibilidad de desarrollar Diabetes Mellitus en

el futuro, cómo prevenirla y necesidad de programar futuros embarazos.

• Favorecer la lactancia

Prevención de diabetes luego de un

embarazo complicado con

diabetes gestacional.

En la madre

DG y diabetes tipo 2

• En los años posteriores a una gesta complicada con DG, las mujeres tienen un alto riesgo de desarrollar diabetes tipo2.

• Este riesgo se cree, es debido al deterioro progresivo de su falla betacelular crónica.

• La insulinorresistencia crónica puede incrementar el riesgo de diabetes tipo 2.

Después del tratamiento intensivo

de una mujer con DG

Distensión

Se pierde una oportunidad de

intervención

A saber……

• Recomendar lactancia.• Métodos anticonceptivos.• Reclasificación.• Intervención: cambios de hábitos de

vida, fármacos, prevención CV.• Planeamiento de próximas gestas.

Glucemias PP normales

Reclasificar

Glucemias PP elevadas

Iniciar tratamientoGlibenclamida

MetforminaAcarbose

TZD

Predictores ante y posparto de Diabetes

• Edad materna avanzada.• IMC elevado.• Grado de hiperglucemia.• Diagnóstico de DG temprano.• Necesidad de terapia farmacológica.

Intervención

Preservación de la función pancreática y prevención

de Diabetes tipo 2 mediante el tratamiento

farmacológico de la insulinorresistencia en mujeres Hispánicas con

alto riesgo Thomas A. Buchanan, Anny H. Xiang, Ruth K. Peters, Siri L.

Kjos, Aura Marroquin,Jose Goico, Cesar Ochoa, Sylvia Tan, Kathleen Berkowitz,

Howard N. Hodis,and Stanley P. Azen

Diabetes 51:2796–2803, 2002

Efecto de la Pioglitazona sobre la Función

Pancreática y Riesgo de Diabetes en Mujeres

Hispánicas con Antecedentes de DG

Anny H. Xiang,Ruth K. Peters, Siri L. Kjos, Aura Marroquin, Jose Goico, Cesar Ochoa,

Miwa Kawakubo, and Thomas A. Buchanan

Diabetes 55:517–522, 2006

Prevention of Diabetes in Women with a History of

Gestational Diabetes: Effects of Metformin and Lifestyle Interventions

Robert E. Ratner, Costas A. Christophi, Boyd E. Metzger, Dana Dabelea, Peter H. Bennett, Xavier Pi-Sunyer, Sarah

Fowler, Steven E. Kahn, and The Diabetes Prevention Program Research Groupa

J Clin Endocrinol Metab. 2008 December; 93(12): 4774–4779

Revista ALAD. VOL.XVI-Nº2-Año 2008

Y la descendencia ???

CP1250930-74