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DEPRESIÓN:
ABORDAJE COGNITIVO
CONDUCTUAL
Lic. Psic. Tiscornia
Setiembre, 2014
Dinámica RELATOS PACIENTES
RELATOS PACIENTES Y DINÁMICA
Lectura de relatos.
Identificar en duplas:
- Aspectos que ayuden a determinar el
diagnóstico, cronicidad, recurrencia y riesgo del
trastorno. Posibles preguntas que harían al
paciente.
- Identificar cogniciones, aspectos relacionados
con la tríada cognitiva, distorsiones y creencias.
- Identificar cualquier constructo de los modelos
cognitivos que conocen o que leyeron del
material.
LA DEPRESIÓN
“Estoy muy triste y me siento más desgraciado de lo que puedo decir, y no sé hasta dónde he llegado…no sé qué hacer ni qué pensar, pero deseo vehementemente dejar este lugar… siento tanta melancolía…”.
Van Gogh, carta 30 de abril de 1890.
HISTORIA DE LA
DEPRESIÓN
Los primeros informes sobre los síntomas depresivos datan del antiguo Egipto.
El papiro Ebers (1500 A.C.) presentaba un capítulo que detallaba los desordenes mentales tales como la depresión y demencia.
HISTORIA DE LA DEPRESIÓN Y LA TCC
Hipócrates fue uno de los primeros que describió la
melancolía en el siglo 4to A.C. Describió las
fluctuaciones similares a las de la manía y depresión.
Areteo, médico del 2do siglo D.C., describió al paciente
melancólico (actual ciclo maniaco-depresivo) como:
“triste, consternado, soñoliento… Se vuelve delgado por
su agitación y falta de sueño reparador… en estadios
avanzados, se aqueja de mil futilidades y desea morir”.
Beck & Alford (2009).
HISTORIA DE LA DEPRESIÓN Y LA TCC
Los Trastornos del Humor han llamado la atención de muchos ya que varias personalidades famosas han padecido de los mismos.
- Las depresiones descritas en la Biblia de Saúl y Moisés.
- La reina Victoria de Inglaterra y Abraham Lincoln padecieron de cuadros depresivos.
- Los cuadros bipolares de personalidades como Ernest Hemingway y Virginia Woolf.
HISTORIA DE LA DEPRESIÓN Y LA TCC
El término depresión entra en el lenguaje psiquiátrico
en el siglo XVIII, como una metáfora física. Karl Abraham (1911) y Sigmund Freud (1915-1917)
brindan las primeras explicaciones psicoanalíticas de la melancolía.
La teoría de Freud fue, en realidad, restringida a
melancolía stricto sensu (equivalente a la depresión mayor del DSM-IV con síntomas melancólicos).
El termino melancolía prevaleció durante siglos como
un nombre general para los estados o trastornos depresivos.
HISTORIA DE LA DEPRESIÓN Y LA TCC
Los modelos cognitivos actuales se derivan del trabajo - realizado durante los años ´60s- de Seligman, Ellis y de Beck, siendo este último quien influyó de manera decisiva en la teorización y tratamiento psicológico de la depresión.
La Terapia Cognitiva de Beck se convirtió rápidamente en una de las intervenciones más conocidas e investigadas en la salud mental; y es sin duda la más famosa de las intervenciones de la Terapia Cognitivo– Conductual.
HISTORIA DE LA DEPRESIÓN Y LA TCC
EPIDEMIOLOGÍA DE LA
DEPRESIÓN
PARTE I
Lic. Psic.
Tiscornia
2014
DATOS EPIDEMIOLÓGICOS: DOS TENDENCIAS
1) Aumento de índices de depresión en población
general.
2) Disminución de la edad de comienzo.
EPIDEMIOLOGÍA DE LA DEPRESIÓN
Datos del Master en intervención de los Trastornos de la Conducta Alimentaria, Trastornos de Personalidad y Trastornos Emocionales. Universidad de Valencia (2012-2013).
PERFIL DE LOS TRASTORNOS DEL ESTADO DE ANIMO
Prevalencia en
1 año
Relación por
genero F/M
Edad de
inicio típica
Depresión Mayor 5-10 % 2:1 24-29 años
Distímia 2.5-5,4% Entre 3:2 y 2:1 10-25 años
Bipolar I 0.7% 1:1 15-44 años
Bipolar II 0.5% 1:1 15-44 años
Trastorno Ciclotímico 0.4% 1:1 15:25 años
APA, 1994; Kessler et al., 1994; Regier et al., 1993; Weissmar et al., 1991.
EPIDEMIOLOGÍA DE LA DEPRESIÓN
Depresión mayor en adultos 8-10%
Más de un episodio 60-75%
Evolución a depresión crónica 15-20%
Depresión en mujeres Doble que hombres luego
de adolescencia
Depresión en niños 6%
Trastorno bipolar 1% (ambos sexos)
Datos del Master en intervención de los Trastornos de la Conducta Alimentaria, Trastornos de Personalidad y Trastornos Emocionales. Universidad de Valencia (2012-2013).
EPIDEMIOLOGÍA DE LA DEPRESIÓN
DATOS GENERALES:
DATOS SEGÚN INGRESOS HOSPITALARIOS:
La depresión esta en el segundo lugar, luego de la
esquizofrenia como motivo de ingreso en los
hospitales de salud mental de EEUU.
Se estima que la prevalencia fuera de los hospitales es
5 veces mayor que la esquizofrenia.
Beck & Alford (2009)
EPIDEMIOLOGÍA DE LA DEPRESIÓN
DATOS SEGÚN GÉNERO:
Según DSM-V, la probabilidad de que alguien tenga un
episodio de depresión mayor en su vida es de 5 -12%
en hombres y de 10-25% en mujeres.
PREVALENCIA DE DEPRESIÓN MAYOR POR GÉNERO
DSM-V- TR (%)
Masculino Femenino
Durante toda la vida 5-12 10-25
Momento específico 2-3 5-9
Citado en Beck & Alford (2009)
EPIDEMIOLOGÍA DE LA DEPRESIÓN
DATOS SEGÚN GÉNERO:
Hombres y mujeres son afectados de manera similar por el Trastorno Depresivo Mayor antes de la pubertad. Después de la pubertad, las mujeres tienen el doble de casos. Las tasas más altas para este trastorno se encuentran en el grupo de edades que van desde los 25 a los 44 años de edad.
La prevalencia no está relacionada ni con la etnia, la educación, los ingresos, o el estado civil.
EPIDEMIOLOGÍA DE LA DEPRESIÓN
ESTUDIO KESSLER ET AL. (2005):
Prevalencia y severidad en 12 meses.
N= 9282 (mayores de 18 años).
Realizado entre 2001-2003.
Emplearon una entrevista diagnóstica estructurada
tomada de la WHO.
Se realizaron cara a cara.
EPIDEMIOLOGÍA DE LA DEPRESIÓN
LA DEPRESIÓN
PREVALENCIA Y SEVERIDAD DE TRASTORNOS DEL ESTADO
DE ÁNIMO (% 12 meses)
Severidad
Total Grave Moderado Leve
Depresión Mayor 6,7 30,4 50,1 19,5
Distímia 1.5 49,7 32,1 18,2
Bipolaridad I y II 2,6 82,9 17,1 0
Cualquier Trastorno
del Ánimo
9,5 45,0 40,0 15,0
Adaptado de Kessler et al., 2005 (citado en Beck & Alford, 1999).
CLASIFICACIÓN DE LOS
TRASTORNOS DEL ESTADO
ÁNIMO – DSM-IV
En el DSM-IV se describen 3 apartados fundamentales:
I. Episodios afectivos: No se diagnóstica per se. Sirven para diagnosticar a los Trastornos.
II. Trastornos del estado de animo: depresivos y bipolares: Un trastorno del estado de ánimo se diagnostica en términos del curso y/o la secuencia de episodios afectivos (cambio DSM-V).
III. Especificaciones.
TRASTORNOS DEL ESTADO DE ANIMO
DSM-IV (APA)
TRASTORNOS DEL ESTADO DE ÁNIMO
EPISODIOS AFECTIVOS Episodio Depresivo Mayor.
Episodio Maníaco.
Episodio Mixto.
Episodio Hipomaníaco.
TRASTORNOS DEL ESTADO DE ÁNIMO
Trastornos Depresivos .
Trastornos Bipolares
Otros Trastornos del Estado de Animo
ESPECIFICACIONES
TRASTORNOS DEL ESTADO DE ÁNIMO
1. EPISODIOS AFECTIVOS
Episodio depresivo mayor.
Episodio Maníaco.
Episodio Mixto.
Episodio Hipomaníaco.
2. TRASTORNOS DEPRESIVOS
Trastorno Depresivo Mayor.
Trastorno Distímico.
Trastorno Depresivo no especificado.
3. TRASTORNOS BIPOLARES
Trastornos Bipolares I.
Trastornos Bipolares II
Trastorno ciclotímico.
Trastorno Bipolar no especificado.
4. OTROS TRASTORNOS DEL ESTADO DE ÁNIMO.
Trastorno del Estado de Ánimo debido a
Enfermedad Médica.
Trastorno del Estado del Ánimo inducido por
Sustancias.
Trastorno del Estado de Ánimo no especificado.
TRASTORNOS DEL ESTADO DE ÁNIMO
1. EPISODIOS AFECTIVOS
Episodio depresivo mayor.
Episodio Maníaco.
Episodio Mixto.
Episodio Hipomaníaco.
2. TRASTORNOS DEPRESIVOS
Trastorno Depresivo Mayor.
Trastorno Distímico.
Trastorno Depresivo no especificado.
3. TRASTORNOS BIPOLARES
Trastornos Bipolares I.
Trastornos Bipolares II
Trastorno ciclotímico.
Trastorno Bipolar no especificado.
4. OTROS TRASTORNOS DEL ESTADO DE ÁNIMO.
Trastorno del Estado de Ánimo debido a
Enfermedad Médica.
Trastorno del Estado del Ánimo inducido por
Sustancias.
Trastorno del Estado de Ánimo no especificado.
1. EPISODIOS AFECTIVOS
Episodio Depresivo Mayor:
A. En las últimas dos semanas el paciente ha tenido 5 o más de los siguientes síntomas, que representan un cambio que se distingue de la actividad normal o previa; uno de los síntomas debe ser estado de ánimo deprimido (1) o pérdida de interés o de la capacidad de placer (2).
TRASTORNOS DEL ESTADO DE ANIMO
DSM-IV (APA)
EPISODIO AFECTIVO
Episodio Depresivo
Mayor
1. Estado de ánimo: Casi cada día, la mayor parte del día, el sujeto indica estado de ánimo deprimido o esta observación es realizada por otros.
2. Interés: Casi cada día, la mayor parte del día el paciente u otros observan una disminución marcada en el interés o el placer (según refiere el propio sujeto u observan los demás).
3. Apetito y peso: Aunque no realicen régimen, hay un marcado aumento o pérdida de peso (al menos 5 % del peso corporal en 1 mes) o hay un marcado incremento o disminución del apetito casi cada día.
4. Insomnio o hipersomnia casi cada día.
5. Actividad psicomotora: Casi cada día los demás pueden observar que la actividad del paciente está agitada o enlentecida.
6. Fatiga: Casi cada día presenta fatiga o pérdida de energía.
7. Valoración de sí mismo: Casi cada día el paciente se siente despreciable, inútil o culpable de manera inapropiada. Estos sentimientos no son sólo acerca de estar enfermo, pueden ser delirios.
8. Concentración: Casi cada día el paciente o los demás observan que está indeciso o tiene dificultades para pensar o concentrarse.
9. Muerte: El paciente ha tenido pensamientos recurrente de muerte (no sólo temor a la muerte), ideación suicida (con o sin plan) o ha intentado suicidarse.
5 o más
síntomas/
2 semanas
B. Los síntomas no cumplen los criterios para un Episodio Mixto.
C. Los síntomas provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.
D. Los síntomas no son ocasionados por los efectos fisiológicos directos de una enfermedad médica o por el uso de sustancias.
E. Los síntomas no se explican mejor por la presencia de un duelo (cambio DSM-V).
TRASTORNOS DEL ESTADO DE ANIMO
DSM-IV (APA)
1. EPISODIOS AFECTIVOS
Episodio Maníaco:
A. Un período diferenciado de un estado de ánimo anormal y persistentemente elevado, expansivo o irritable, que dura al menos 1 semana (o cualquier duración si es necesaria la hospitalización).
B. Durante el período de alteración del estado de ánimo han persistido tres (o más) de los siguientes síntomas (cuatro si el estado de ánimo es sólo irritable) y ha habido en un grado significativo:
TRASTORNOS DEL ESTADO DE ANIMO
DSM-IV (APA)
EPISODIO AFECTIVO
Episodio Maníaco
1. Autoestima exagerada o grandiosidad.
2. Disminución de la necesidad de dormir (p. ej., se siente descansado tras sólo 3 horas de sueño).
3. Más hablador de lo habitual o verborreico.
4. Fuga de ideas o experiencia subjetiva de que el pensamiento esta acelerado.
5. Distractibilidad (p. ej., la atención se desvía demasiado fácilmente hacia estímulos externos banales o irrelevantes).
6. Aumento de la actividad intencionada (ya sea socialmente, en el trabajo o los estudios, o sexualmente) o agitación psicomotora
7. Implicación excesiva en actividades placenteras que tienen un alto potencial para producir consecuencias graves (p. ej., enzarzarse en compras irrefrenables, indiscreciones sexuales o inversiones económicas alocadas)
3 o más
síntomas/ 1 semana o
más
C. Los síntomas no cumplen los criterios para un
episodio mixto.
D. La alteración del estado de ánimo es suficientemente
grave como para provocar deterioro laboral o de las
actividades sociales habituales o de las relaciones con
los demás, o para necesitar hospitalización con el fin
de prevenir los daños a uno mismo o a los demás, o
hay síntomas psicóticos.
E. Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos
directos de una sustancia (ej. una droga, un
medicamento u otro tratamiento) ni a una enfermedad
médica (ej. hipertiroidismo).
TRASTORNOS DEL ESTADO DE ANIMO
DSM-IV (APA)
1. EPISODIOS AFECTIVOS
Episodio Mixto:
A. Se cumplen los criterios tanto para un Episodio Maníaco como para un Episodio Depresivo Mayor (excepto en la duración) casi cada día durante al menos 1 semana.
B. La alteración del estado de ánimo es suficientemente grave como para provocar un importante deterioro laboral, social o de las relaciones con los demás, o para necesitar hospitalización con el fin de prevenir los daños a uno mismo o a los demás, o hay síntomas psicóticos.
TRASTORNOS DEL ESTADO DE ANIMO
DSM-IV (APA)
C. Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento u otro tratamiento) ni a enfermedad médica (p. ej., hipertiroidismo).
TRASTORNOS DEL ESTADO DE ANIMO
DSM-IV (APA)
1. EPISODIOS AFECTIVOS
Episodio Hipomaníaco:
A. Un período diferenciado de un estado de ánimo persistentemente elevado, expansivo o irritable durante al menos 4 días y que es claramente diferente del estado de ánimo habitual.
B. Durante el período de alteración del estado de ánimo, han persistido 3 (o más) de los siguientes síntomas (4 si el estado de ánimo es sólo irritable) y ha habido en un grado significativo:
TRASTORNOS DEL ESTADO DE ANIMO
DSM-IV (APA)
EPISODIO AFECTIVO
Episodio Hipomaníaco
1. Autoestima exagerada o grandiosidad.
2. Disminución de la necesidad de dormir (p. ej., se siente descansado tras sólo 3 horas de sueño).
3. Más hablador de lo habitual o verborragico.
4. Fuga de ideas o experiencia subjetiva de que el pensamiento está acelerado
5. Distractibilidad (p. ej., la atención se desvía demasiado fácilmente hacia estímulos externos banales o irrelevantes).
6. Aumento de la actividad intencionada (ya sea socialmente, en el trabajo o los estudios o sexualmente) o agitación psicomotora
7. Implicación excesiva en actividades placenteras que tienen un alto potencial para producir consecuencias graves (p. ej., enzarzarse en compras irrefrenables, indiscreciones sexuales o inversiones económicas.
3 o más
síntomas/ más
de 4 días
C. El episodio está asociado a un cambio inequívoco de la actividad que no es característico del sujeto cuando está asintomático.
D. La alteración del estado de ánimo y el cambio de la actividad son observables por los demás.
E. El episodio no es suficientemente grave como para provocar un deterioro laboral o social importante o para necesitar hospitalización, ni hay síntomas psicóticos.
F. Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (ej.: droga, medicamento u otro tratamiento) ni a una enfermedad médica (ej.: hipertiroidismo).
TRASTORNOS DEL ESTADO DE ANIMO
DSM-IV (APA)
TRASTORNOS DEL ESTADO DE ÁNIMO
1. EPISODIOS AFECTIVOS
Episodio depresivo mayor.
Episodio Maníaco.
Episodio Mixto.
Episodio Hipomaníaco.
2. TRASTORNOS DEPRESIVOS
Trastorno Depresivo Mayor.
Trastorno Distímico.
Trastorno Depresivo no especificado.
3. TRASTORNOS BIPOLARES
Trastornos Bipolares I.
Trastornos Bipolares II
Trastorno ciclotímico.
Trastorno Bipolar no especificado.
4. OTROS TRASTORNOS DEL ESTADO DE ÁNIMO.
Trastorno del Estado de Ánimo debido a
Enfermedad Médica.
Trastorno del Estado del Ánimo inducido por
Sustancias.
Trastorno del Estado de Ánimo no especificado.
2. TRASTORNOS DEPRESIVOS
Trastorno Depresivo Mayor, episodio único.
A. Presencia de un ÚNICO episodio depresivo mayor.
B. Este no se explica por la presencia de un trastorno esquizoafectivo y no esta superpuesto con una esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno psicótico no especificado.
C. Nunca se ha producido un episodio maniaco, mixto o hipomaníaco.
TRASTORNOS DEL ESTADO DE ANIMO
DSM-IV (APA)
2. TRASTORNOS DEPRESIVOS
Trastorno Depresivo Mayor, recidivante.
A. Presencia de 2 o más episodios depresivos mayores.
B. Este no se explica por la presencia de un trastorno esquizoafectivo y no esta superpuesto con una esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno psicótico no especificado.
C. Nunca se ha producido un episodio maníaco, mixto o hipomaníaco.
TRASTORNOS DEL ESTADO DE ANIMO
DSM-IV (APA)
2. TRASTORNOS DEPRESIVOS
En ambos:
Codificar el estado del episodio actual o más reciente:
TRASTORNOS DEL ESTADO DE ANIMO
DSM-IV (APA)
.0 Leve
.1 Moderado
.2 Grave sin síntomas psicóticos
.3 Grave con síntomas psicóticos
.4 En remisión parcial/total
.9 No especificado
2. TRASTORNOS DEPRESIVOS
En ambos:
Especificar (para episodio actual o más reciente) :
TRASTORNOS DEL ESTADO DE ANIMO
DSM-IV (APA)
Crónico
Con síntomas catatónicos
Con síntomas melancólicos
Con síntomas atípicos.
Inicio en el posparto.
2. TRASTORNOS DEPRESIVOS
En T. Depresivo Mayor, Recidivante:
- Dar especificaciones de curso (con y sin recuperación interepisódica).
- Con patrón estacional.
TRASTORNOS DEL ESTADO DE ANIMO
DSM-IV (APA)
2. TRASTORNOS DEPRESIVOS
Trastorno Distímico
A. Estado de ánimo crónicamente depresivo la mayor parte del día, de la mayoría de los días, manifestado por el sujeto u observado por los demás, durante al menos 2 años.
Nota: En niños y adolescentes el estado de ánimo puede ser irritable, y la duración debe ser de al menos 1 año.
TRASTORNOS DEL ESTADO DE ANIMO
DSM-IV (APA)
B. Presencia de dos (o más) de los siguientes
síntomas:
(1) Pérdida o aumento de apetito
(2) Insomnio o Hipersomnia.
(3) Falta de energía o fatiga.
(4) Baja autoestima.
(5) Concentración empobrecida o dificultad en la toma
de decisiones.
(6) Sentimientos de desesperanza.
TRASTORNOS DEL ESTADO DE ANIMO
DSM-IV (APA)
C. Durante el período de 2 años (1 año para niños y
adolescentes) de la alteración la persona nunca
estuvo sin síntomas de los Criterios A y B durante
más de 2 meses seguidos.
D. Durante los 2 primeros años de la alteración (1 año
para niños y adolescentes) no se presentó ningún
episodio depresivo mayor . La alteración no se
explica mejor por la presencia de un T. Depresivo
Mayor Crónico o por un T. Depresivo Mayor, en
remisión parcial.
TRASTORNOS DEL ESTADO DE ANIMO
DSM-IV (APA)
Nota: Antes del desarrollo del Trastorno Distímico la
persona pudo haber sufrido un Episodio Depresivo
Mayor que ha remitido totalmente (ningún signo o
síntoma significativos durante 2 meses). Además, luego
de los 2 años (1 año para niños y adolescentes) del
Trastorno Distímico, puede haber episodios de
Trastorno Depresivo Mayor superpuestos. En tal caso
cabe realizar ambos diagnósticos si se cumplen los
criterios para un Episodio Depresivo Mayor.
TRASTORNOS DEL ESTADO DE ANIMO
DSM-IV (APA)
E. Nunca ha habido un episodio maniaco, mixto o hipomaníaco; ni se cumple con el criterio de Trastorno ciclotímico.
F. La alteración no aparece exclusivamente durante un Trastorno Psicótico Crónico.
G. Los síntomas no son debido a los efectos fisiológicos de una sustancia o enfermedad medica.
H. Los síntomas causan malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas de la actividad del individuo.
TRASTORNOS DEL ESTADO DE ANIMO
DSM-IV (APA)
Especificar si:
- Inicio temprano: si el inicio es antes de los 21 años.
- Inicio tardío: si el inicio se produce a los 21 años o
con posterioridad.
TRASTORNOS DEL ESTADO DE ANIMO
DSM-IV (APA)
TRASTORNOS DEL ESTADO DE ÁNIMO
1. EPISODIOS AFECTIVOS
Episodio depresivo mayor.
Episodio Maníaco.
Episodio Mixto.
Episodio Hipomaníaco.
2. TRASTORNOS DEPRESIVOS
Trastorno Depresivo Mayor.
Trastorno Distímico.
Trastorno Depresivo no especificado.
3. TRASTORNOS BIPOLARES
Trastornos Bipolares I.
Trastornos Bipolares II
Trastorno ciclotímico.
Trastorno Bipolar no especificado.
4. OTROS TRASTORNOS DEL ESTADO DE ÁNIMO.
Trastorno del Estado de Ánimo debido a
Enfermedad Médica.
Trastorno del Estado del Ánimo inducido por
Sustancias.
Trastorno del Estado de Ánimo no especificado.
3. TRASTORNOS BIPOLARES
Trastorno Bipolar I: Se caracteriza por 1 o más episodios maniacos o mixtos, habitualmente acompañados de episodios depresivos mayores .
Trastorno Bipolar II : Se caracteriza por 1 o más episodios depresivos mayores , acompañados por al menos un episodio hipomaníaco.
Trastorno Ciclotímico: Se caracteriza por al menos 2 años de numerosos periodos de síntomas hipomaníacos que no cumplen criterio para un episodio maniaco, y numerosos síntomas depresivos que no cumplen los criterios de un episodio depresivo mayor.
Trastorno Bipolar no especificado
TRASTORNOS DEL ESTADO DE ANIMO
DSM-IV (APA)
TRASTORNOS DEL ESTADO DE ÁNIMO
1. EPISODIOS AFECTIVOS
Episodio depresivo mayor.
Episodio Maníaco.
Episodio Mixto.
Episodio Hipomaníaco.
2. TRASTORNOS DEPRESIVOS
Trastorno Depresivo Mayor.
Trastorno Distímico.
Trastorno Depresivo no especificado.
3. TRASTORNOS BIPOLARES
Trastornos Bipolares I.
Trastornos Bipolares II
Trastorno ciclotímico.
Trastorno Bipolar no especificado.
4. OTROS TRASTORNOS DEL ESTADO DE ÁNIMO.
Trastorno del Estado de Ánimo debido a
Enfermedad Médica.
Trastorno del Estado del Ánimo inducido por
Sustancias.
Trastorno del Estado de Ánimo no especificado.
4. OTROS TRASTORNOS DEL ESTADO DE ÁNIMO. Trastorno del estado de ánimo debido a enfermedad
médica.
La evaluación debería considerar historia de infarto de miocardio, esclerosis múltiple, trauma de cráneo, accidente cerebral vascular, demencia, cáncer de páncreas, infecciones virales (SIDA, influenza, hepatitis, paresis general), diabetes mellitus, enfermedad de Cushing.
La evaluación también debería considerar la presencia
de enfermedades médicas con síntomas similares (hiper/hipotiroidismo, anemia, niveles bajos de testosterona, etc.)
TRASTORNOS DEL ESTADO DE ANIMO
DSM-IV (APA)
Frecuencia de Depresión Clínica según enfermedad medica
(Simpson, 1999).
Accidente cerebro vascular 50%
Ataque al corazón 17%
Cáncer 30%
Diabetes 9-27%
TRASTORNOS DEL ESTADO DE ANIMO
DSM-IV (APA)
4. OTROS TRASTORNOS DEL ESTADO DE ÁNIMO.
Trastorno del Estado de Ánimo inducido por sustancias:
Evaluar el uso de cualquier sustancia en los 30 días que
preceden al inicio del episodio (anticonceptivos orales,
betabloqueantes, tratamientos hormonales, medicación
para úlceras, anorexígenos, etc.)
TRASTORNOS DEL ESTADO DE ANIMO
DSM-IV (APA)
ESPECIFICACIONES PARA LOS TRASTORNOS
DEL ESTADO DE ANIMO
1. Grave / psicótico/ en remisión.
2. Cronicidad.
3. Con síntomas.
3.1. Catatónicos
3.2. Melancólicos
3.3. Atípicos
4. De inicio en posparto.
5. Estacional.
TRASTORNOS DEL ESTADO DE ANIMO
DSM-IV (APA)
ESPECIFICACIONES PARA LOS TRASTORNOS
DEL ESTADO DE ANIMO
Utilizar los siguientes códigos (incluyendo crónico) para el Episodio Depresivo Mayor actual o más reciente en el Trastorno Depresivo Mayor, Trastornos Bipolares I o Trastorno Bipolar II.
Se denomina: Código de gravedad de cinco dígitos para el Episodio Depresivo Mayor.
TRASTORNOS DEL ESTADO DE ANIMO
DSM-IV (APA)
1. Especificaciones según código de gravedad de cinco dígitos para el Episodio Depresivo Mayor (Grave /Psicótico/Remisión).
0. Leve
1. Moderado
2. Grave sin síntomas psicóticos.
3. Graves con síntomas psicóticos: congruentes / no congruentes
4. En Remisión: parcial o total
9. No especificado.
TRASTORNOS DEL ESTADO DE ANIMO
DSM-IV (APA)
• Los síntomas apenas cumplen los criterios para depresión mayor y provocan poco malestar o interfieren ligeramente con las actividades académico/laborarles o sociales del paciente.
0. Leve
• Síntomas de incapacidad intermedia entre "leves" y "graves".
1. Moderado
• La cantidad de síntomas excede a los necesarios para realizar el diagnóstico y ellos interfieren notablemente con el funcionamiento laboral, social y personal del paciente.
2. Grave sin síntomas psicóticos.
• El paciente presenta ideas delirantes o alucinaciones, que pueden ser congruentes o incongruentes con el estado de ánimo. Si es posible, especificar:
• Grave con síntomas psicóticos congruentes con el estado de ánimo: el contenido de las ideas delirantes o alucinaciones del paciente es completamente consistente con los temas típicos de la depresión: muerte, enfermedad, nihilismo, inadecuación o castigo.
• Grave con síntomas psicóticos NO congruentes con el estado de ánimo: el contenido de las ideas delirantes o alucinaciones del paciente no es consistente con los temas típicos de la depresión. Los temas incongruentes incluyen ideas delirantes de control, persecución, difusión del pensamiento e inserción del pensamiento.
3. Graves con síntomas psicóticos:
• Remisión Parcial: Usar este código para los pacientes que antes cumplieron los criterios para un Episodio Depresivo Mayor y ahora (1) presentan menos de 5 síntomas o (2) no han tenido síntomas durante un periodo menor a los 2 meses.
• En remisión total: El paciente no ha tenido evidencia sustancial de un Episodio Depresivo Mayor durante los últimos 2 meses.
4. En Remisión
9. No especificado.
Código de gravedad/ psicósis /remisión para Episodio Depresivo Mayor
2. Especificaciones según cronicidad:
Se aplica al episodio depresivo mayor actual o más reciente de: T. Depresivo Mayor o de un T. Bipolar I y II (solo si fue el episodio afectivo más reciente).
Los criterios completos de un Episodio Depresivo Mayor se han cumplido de forma continua al menos los dos últimos años.
TRASTORNOS DEL ESTADO DE ANIMO
DSM-IV (APA)
3. Especificación según síntomas:
3.1. Síntomas Catatónicos: Aplica al Episodio Depresivo Mayor, Maniaco y Mixto
actual o reciente de un T. Depresivo Mayor o Trastorno Bipolar I o II.
2 o más de los siguientes síntomas: 1. Inmovilidad motora por catalepsia o estupor. 2. Actividad motora excesiva sin propósito. 3. Negativismo extremo (resistencia al movimiento). 4. Peculiaridades en el movimiento (raros, inapropiados,
estereotipados). 5. Ecolalia (repetir palabras) o ecopraxia (repetir acciones).
TRASTORNOS DEL ESTADO DE ANIMO
DSM-IV (APA)
3. Especificación según síntomas: 3.2. Síntomas Melancólicos: Aplica al episodio depresivo mayor de un T. Depresivo
Mayor o de un T. Bipolar I o II (si este fue el episodio más reciente).
A. Presencia de uno de los siguientes síntomas: (1)
Perdida de placer en casi todas las actividades, (2) falta de reactividad a síntomas placenteros.
B. 3 o más síntomas de: 1. Cualidad distintiva del estado de animo depresivo. 2. La depresión es peor en la mañana. 3. Despertar precoz 4. Enlentecimiento o agitación psicomotora. 5. Anorexia o perdida significativa de peso 6. Culpabilidad excesiva o inapropiada.
TRASTORNOS DEL ESTADO DE ANIMO
DSM-IV (APA)
3. Especificación según síntomas:
3.3. Síntomas Atípicos: Aplica al Episodio Depresivo Mayor de un T. Depresivo
Mayor, de un T. Bipolar I o II (si este fue el episodio más reciente) o cuando los síntomas están presentes durante los últimos 2 años de T. Distímico.
A. Reactividad del estado de ánimo (animo mejora ante
aspectos positivos).
B. Presentes 2 o más síntomas: 1. Aumento de peso o apetito. 2. Hipersomnia. 3. Abatimiento físico. 4. Patrón crónico de sensibilidad al rechazo que provoca deterioro
social y laboral.
C. No cumple c/criterio de síntomas catatónicos o melancólicos.
TRASTORNOS DEL ESTADO DE ANIMO
DSM-IV (APA)
4. Especificidad según inicio en posparto:
Aplica al episodio depresivo mayor, maniaco y mixto actual o reciente de un T. Depresivo Mayor o T. Bipolar I o II; o a un T.Psicótico breve.
Inicio del episodio en primeras 4 semanas de parto.
5. Especificaciones que describen el curso:
Curso longitudinal con recuperación interepisódica (logra remisión entre episodios) y sin recuperación interepisódica no logra remisión total entre episodios).
Patrón Estacional.
Ciclos rápidos: aplica a Trastornos Bipolares.
TRASTORNOS DEL ESTADO DE ANIMO
DSM-IV (APA)
ESPECIFICACIONES PARA LOS
TRASTORNOS DEL ESTADO DE ANIMO
Las especificaciones son muy importantes para la planificación del tratamiento.
Por ejemplo:
- La presencia de síntomas psicóticos requiere el uso de medicación específica.
- Los síntomas depresivos atípicos y de inicio en el posparto pueden ser indicadores de un trastorno bipolar.
- Los trastornos crónicos suelen responder mejor al tratamiento combinado.
- El curso de una Depresión mayor Recidivante, con recuperación interepisódica total tiene mejor pronostico que cuando no la hay.
TRASTORNOS DEL ESTADO DE ANIMO
DSM-IV (APA)
CAMBIOS SEGÚN DSM-V
T Depresivos y los T bipolares se agrupan en capítulos
distintos; no aparecen bajo el capitulo Trastornos del
estado de animo.
El capitulo de T depresivos agrega nuevos cuadros
clínicos:
1) T Disfórico Premenstrual
2) Trastorno del Estado de Animo disruptivo o no regulado
(Niños y adolescentes). Presenta ítems que previamente se
correspondían con el T Bipolar en la infancia.
TRASTORNOS DEL ESTADO DE ANIMO
DSM-V (APA)
Otro cambio significativo es que el duelo no excluye el
diagnostico de Episodio Depresivo Mayor. No se
excluyen del diagnostico a las personas que en los 2
meses previos perdieron a un ser querido.
Se realizan ciertos cambios para los Trastornos
Bipolares.
TRASTORNOS DEL ESTADO DE ANIMO
DSM-V (APA)
DIAGNÓSTICO DE LOS
TRASTORNOS DEPRESIVOS
La depresión presenta las siguientes características:
Es frecuente.
Es costosa.
Es heterogénea.
Es de curso variable.
Tiende a repetirse y cronificarse.
Tiende a asociarse con otros trastornos aumentando la gravedad y sufrimiento de la persona.
Por tanto, resulta imprescindible realizar una buena evaluación y conceptualización , para elegir el tratamiento más adecuado. Hay un abordaje para cada paciente deprimido.
DIAGNÓSTICO DE LOS TRASTORNOS
DEPRESIVOS
EVALUAR:
- Sintomatología: síntomas e intensidad.
- Factores causales y de mantenimiento.
- Cogniciones / creencias.
- Especificidad y curso de la patología.
- Riesgo.
INSTRUMENTOS:
- Entrevistas
- Auto informes: cuestionarios, inventarios y escalas
- Observación
- Autor registros
- Indicadores biológicos
DIAGNÓSTICO DE LOS TRASTORNOS
DEPRESIVOS
EVALUAR:
- Sintomatología: síntomas e intensidad.
- Factores causales y de mantenimiento.
- Cogniciones / creencias.
- Especificidad y curso de la patología.
- Riesgo.
INSTRUMENTOS:
- Entrevistas
- Auto informes: cuestionarios, inventarios y escalas
- Observación
- Autor registros
- Indicadores biológicos
DIAGNÓSTICO DE LOS TRASTORNOS
DEPRESIVOS
ESCALAS – AUTOINFORMES
Inventario de Depresión de Beck (BDI), Beck et al. (1961).
Escala de Hamilton para la Depresión (HRSD), Hamilton (1960).
Escala de Autoevaluación para la Depresión de Zung (SDS), Zung (1965).
Escala Diagnóstica de la Depresión (IDD), Zimmerman et al. (1986)
DIAGNÓSTICO DE LOS TRASTORNOS
DEPRESIVOS
Escala de Desesperanza (ED), Beck y cols. (1974)
Cuestionario de Distorsiones Cognitivas (CBQ), Krantz y Hammen (1979).
Cuestionario de Ideas Irracionales (IBT), Jones (1969)
DIAGNÓSTICO DE LOS TRASTORNOS
DEPRESIVOS
INVENTARIO DE DEPRESIÓN DE BECK (BDI).
Escala de mayor uti l ización por clínicos e investigadores. Es una de las herramientas más uti l izadas en clínica, tanto para valorar la intensidad sintomatológica del síndrome depresivo como para evaluar el progreso terapéutico de los pacientes a lo largo del tratamiento.
Valora nivel global de depresión (Emociones negativas, nivel de actividad, problemas de interacción, sentimientos de menosprecio, inadecuación y culpa y síntomas físicos).
Versión original 21 ítems.
Cada ítem consta de 4 afirmaciones alternativas, graduadas por su severidad de 0 a 3, de entre las cuales el sujeto elige la que es más característica de su estado durante la última semana, incluido el día de la evaluación
DIAGNÓSTICO DE LOS TRASTORNOS
DEPRESIVOS
INVENTARIO DE DEPRESIÓN DE BECK (BDI).
La puntuación directa total se obtiene como resultado de la
suma de los valores de cada uno de los ítems seleccionados
por el sujeto. El rango de puntuaciones oscila de 0 a 63.
Interpretación de puntuaciones:
De acuerdo con el sistema original de Beck, la categorización
del nivel de depresión de los individuos en base a su puntuación
en el B.D.I. es la siguiente:
No depresivos: de 0 a 9 puntos.
Depresivos "suaves": de 10 a 15 puntos.
Depresivos "moderados": de 16 a 23 puntos.
Depresivos "severos": de 24 a 63 puntos.
DIAGNÓSTICO DE LOS TRASTORNOS
DEPRESIVOS
EVALUACIÓN DE RIESGO
Es fundamental evaluar el riesgo suicida.
El suicidio ha aumentado en los últimos años. Es 4-5 veces más probable que los hombres cometan suicidio, aunque las mujeres lo intentan 3 veces más. Parece relacionarse con las formas más violentas que eligen los hombres.
El suicidio se asocia con bajos niveles de serotonina, que se asocia con impulsividad, inestabilidad y tendencia a reaccionar en exceso ante las situaciones.
Un instrumento de evaluación: Escala de Ideación Suicida de Beck.
DIAGNÓSTICO DE LOS TRASTORNOS
DEPRESIVOS
El suicidio es la tercer causa de muerte en adultos
jóvenes, de entre 15 y 24 años, luego de los
accidentes y el homicidio.
Aproximadamente el 17% de las personas sufren
depresión clínica en algún momento de sus vidas. Si
no se tratan, un sexto de esos individuos finalmente
se suicidan.
Ellis y Newman (1996)
DIAGNÓSTICO DE LOS TRASTORNOS
DEPRESIVOS
“ Resu l ts f r om t he 2010 Na t i ona l Sur vey on Dr ug Use and Hea l t h :
M ent a l Hea l t h F i nd ings” . U. S . DEPART MENT O F HEALT H AND HUMAN SERVI CES. Subs t anc e
Abus e and Men t a l Hea l t h Se r v i c es Adm in i s t ra t i on Cen t e r f o r Behav io r a l Hea l t h S t a t i s t i c s and
Q ua l i t y .
Fuen t e : h t t p : / /www. s amhsa .gov /da ta /ns duh /2k 10MH_F ind ings /2k10MHRes u l t s .h tm#2 .3
EVALUACIÓN DEL CURSO DE LA DEPRESIÓN
Las formas episódicas y recurrentes de los T. Estado de Animo exigen una reconstrucción histórica de episodios previos.
Los pacientes pueden no recordar episodios pasados (esto es común en pacientes Bipolares II).
Es de suma importancia recolectar información de fuentes alternativas (registros clínicos previos, entrevistas con familiares, evaluación de desempeño en el trabajo o el estudio, etc.).
DIAGNÓSTICO DE LOS TRASTORNOS
DEPRESIVOS
REGISTRO DE CURSO DE LA DEPRESIÓN
(MCCULLOUGH ET AL., 1996)
Las especificaciones de gravedad se estiman de la
siguiente manera:
Normal: No hay síntomas de depresión presentes.
Leve: Trastorno distímico o disminución de la intensidad, por debajo del umbral del síndrome, en un episodio depresivo mayor.
Moderado: Depresión mayor (leve a moderado en cuanto a la gravedad y considerada como tal debido a la presencia de un deterioro observable en el funcionamiento laboral, familiar y/o social).
Grave: Depresión Mayor (deterioro significativo y evidente en el funcionamiento laboral, familiar y/o social).
REGISTRO DE CURSO DE LA DEPRESIÓN
(MCCULLOUGH ET AL., 1996)
Especificación leve: Pacientes que dicen: “No
estoy tan bien como solía estarlo”, “No estoy
saliendo tanto como antes”, “No estoy tan
atento con mi mujer y mis hijos como antes”.
Especificación moderado : Los pacientes
afirman que los demás están notando un cambio
en su conducta debido a su estado de ánimo y
sugieren de manera verbal o no verbal que algo
está mal con ellos.
REGISTRO DE CURSO DE LA DEPRESIÓN
(MCCULLOUGH ET AL., 1996)
Especificación moderado: “Parece que no
quieres salir más – parece que algo te está
molestando”, “Tu trabajo no ha sido tan bueno
últimamente ¿Se debe a que te sentís mal o
estás deprimido?”, “Papá, estás mirando mucha
televisión, no haces nada con nosotros”.
Especificación grave : El paciente pierde el
trabajo, falta a clases, deja de asistir a citas,
interrumpe las rutinas familiares habituales
mediante el retraimiento activo, la irritabilidad
intensificada, etc.
REGISTRO DE CURSO DE LA DEPRESIÓN
(MCCULLOUGH ET AL., 1996)
DIAGNÓSTICO
DIFERENCIAL Y
COMORBILIDAD
DIAGNÓSTICO
DIFERENCIAL/COMORBILIDAD
DESPISTAR DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES Y COMORBILIDADES
Otros trastornos del estado de animo. Trastornos anímicos debidos a factores orgánicos
(condición médica general, abuso de sustancias). Trastornos de ansiedad (TOC, T pánico, fobias). Reacciones de duelo (según DSM-IV). Trastornos de ajuste o adaptativos. Esquizofrenia. Trastorno esquizoafectivo. Trastornos del sueño. Demencias. Trastornos de Personalidad.
El diagnóstico diferencial es muy importante, dado que existen diferencias considerables en el tratamiento de la depresión unipolar o bipolar, recurrente o crónica.
Los pacientes con trastorno bipolar II y con depresión mayor crónica tienden a tener un historial de mal diagnóstico y, en consecuencia, de tratamiento inadecuado.
DIAGNÓSTICO
DIFERENCIAL/COMORBILIDAD
COMORBILIDAD EN LA DEPRESIÓN Ansiedad El 80-90% de individuos con Trastorno Depresivo
Mayor tienen síntomas de ansiedad (ej. preocupaciones obsesivas, ataques de pánico, fobias, y preocupaciones excesivas por su salud).
Alrededor de 1/3 de los individuos con Trastorno
Depresivo Mayor sufren de un Trastorno de Ansiedad (ej. Trastorno de Pánico, TOC, o Fobia Social).
La presencia de ansiedad en una persona con
Depresión Mayor predice: 1) Menor respuesta al tratamiento, 2) Peor desempeño social y laboral, 3) Mayor probabilidad de cronicidad y 4) Mayor riesgo de la conducta suicida.
DIAGNÓSTICO
DIFERENCIAL/COMORBILIDAD
COMORBILIDAD EN LA DEPRESIÓN
Abuso de sustancias La combinación de Trastorno Depresivo Mayor y
Abuso de Sustancias es frecuente (especialmente alcohol y cocaína).
El alcohol o las drogas callejeras con frecuencia se
utilizan erróneamente como remedio para la depresión; empeorando el Trastorno Depresivo Mayor.
La depresión puede ser también una consecuencia de
abstinencia de alcohol y drogas; y se lo ve comúnmente luego del uso de cocaína y anfetaminas.
DIAGNÓSTICO
DIFERENCIAL/COMORBILIDAD
COMORBILIDAD EN LA DEPRESIÓN
Trastornos de Personalidad
Los Trastornos de la Personalidad son una
comorbilidad común, aunque su diagnóstico puede ser
difícil durante el curso del episodio depresivo.
DIAGNÓSTICO
DIFERENCIAL/COMORBILIDAD
COMORBILIDAD EN LA DEPRESIÓN
Trastorno Distímico u otro TEA
Tener en cuenta que el 10-25% de pacientes con TDM
tienen un Trastorno Distímico preexistente.
Estas "depresiones dobles" (ej. Distimia + Trastorno
Depresivo Mayor) tienen peor pronóstico.
DIAGNÓSTICO
DIFERENCIAL/COMORBILIDAD
PATRONES DEL CURSO DE
LA DEPRESIÓN
INICIO, DURACIÓN, RECURRENCIA Y
CRONICIDAD.
Inicio y duración
La edad promedio del inicio es 25, pero el Trastorno
Depresivo Mayor puede comenzar a cualquier edad.
Un episodio promedio dura alrededor de 9 meses. El
primer episodio tiende a ser más largo (más de 9
meses); los episodios subsiguientes pueden ser más
cortos (6 a 9 meses).
PATRONES DE LA DEPRESIÓN
PATRONES DE LA DEPRESIÓN
Curso
El curso es muy variable . Algunas personas tienen
episodios aislados que están separados por muchos
años, mientras que otros tienen episodios más o menos
regulares, en tanto otros tienen episodios cada vez
más frecuentes.
Recurrencia:
El curso más frecuente de los Trastornos del Estado
de Animo es una serie de episodios recurrentes.
Mientras que algunos TEA poseen un curso crónico.
PATRONES DE LA DEPRESIÓN
El riesgo de recurrencia es aprox. del 70% en un seguimiento de 5 años y al menos del 80% en un seguimiento de 8 años.
Luego del primer episodio de TDM, hay un 50-60% de chance de tener un 2do episodio, y un 5-10% de chance de tener un Episodio Maníaco (ej. desarrollo de Trastorno Bipolar I).
PATRONES DE LA DEPRESIÓN
Luego del 2do episodio, hay un 70% de chance de tener un 3ero. Luego del 3er episodio, hay un
90% de chance de tener un 4to.
A mayor número de episodios previos, mayor riesgo de recurrencia.
PATRONES DE LA DEPRESIÓN
Curso:
Cronicidad
Alrededor del 20% de los individuos con este trastorno
tienen un curso crónico.
Los trastornos crónicos pueden ser más fáciles de
diagnosticar dado que la mayoría de las
manifestaciones del trastorno serán evidentes al
momento de la evaluación.
PATRONES DE LA DEPRESIÓN
La gravedad y cronicidad aumenta cuando:
Síntomas iniciales graves.
Inicio a edad temprana.
Mayor cantidad de episodios previos.
Recuperación sólo parcial al cabo de un año.
Tener otro trastorno mental grave (p.ej. dependencia al alcohol, a la cocaína).
Enfermedad médica crónica grave.
Disfunción familiar.
PATRONES DE LA DEPRESIÓN
CONSECUENCIAS Y COSTOS
Sufrimiento personal y familiar.
Aislamiento y estigmatización.
Ausentismo laboral, desempleo, incapacidad.
Comorbilidad: alcoholismo, adicción, suicidio.
Aumento de consumo de consultas medicas y gasto
sanitario. Se calcula que los gastos en EEUU
superan los 40 billones al año (Simon &
Kaztzelnick, 1997; Rupp, 1995).
PATRONES DE LA DEPRESIÓN
PARADOJA DE LA
DEPRESIÓN
PARADOJA DE LA DEPRESIÓN
Beck & Alford (2009).
La depresión debería ser entendida por sus paradojas.
1) Contraste entre la imagen que posee la persona deprimida y los datos objetivos.
2) Pese al tormento que viven estos pacientes debido a sus ideas auto-devastadoras, el ingreso de información basada en la lógica o evidencia es pobre.
3) Muchas veces actúan de forma tal que aumentan su propio sufrimiento.
LA DEPRESIÓN
PARADOJA DE LA DEPRESIÓN
Beck & Alford (2009)
Este funcionamiento paradojal contradice uno de los
axiomas humanos más fuertes: principio de placer.
Las personas estaríamos buscando maximizar las
satisfacciones y minimizar el dolor.
La auto-preservación inclina al humano a intentar
prologar su vida, más que a terminar con esta.
LA DEPRESIÓN
PARADOJA DE LA DEPRESIÓN
Beck & Alford (2009)
Temas sin resolver acerca de la depresión:
1. La depresión es una exageración de la experiencia normal del animo en menos (tristeza) o se trata de una entidad cualitativa y cuantitativamente diferente?
2. Priman las causas biológicas o los estresores externos? O ambos?
3. Es una enfermedad (concepto Kraepelin) o un tipo de reacción (concepto Meyer)? O ambos?
LA DEPRESIÓN
PARADOJA DE LA DEPRESIÓN
Beck & Alford (2009)
Pese a que la depresión (o melancolía) ha sido
reconocida como un síndrome clínico por más de
2000 años, aún no hallamos explicaciones
satisfactorias que expliquen estas paradojas.
LA DEPRESIÓN
CUADRO CLÍNICO DE LA
DEPRESIÓN
MOTIVOS DE CONSULTA DEL PACIENTE DEPRIMIDO
1. Estado emocional displacentero.
2. Cambio de actitud respecto a la vida.
3. Síntomas somáticos de naturaleza depresiva.
4. Síntomas somáticos no típicos de la depresión.
Quejas subjetivas típicas:
- “Me siento miserable”.
- “Me siento desesperanzado”.
- “Estoy desesperado”.
- “Ya no tengo metas”.
- “No le veo sentido a seguir viviendo”.
CUADRO CLÍNICO DE LA DEPRESIÓN
Síntomas anímicos/emocionales:
Tristeza Ansiedad
Irritabilidad Anestesia emocional
Sensación de vacío
Síntomas motivacionales y conductuales:
Anhedonia Apatía
Indiferencia Lentitud o agitación
Síntomas cognitivos:
- Disminución de capacidades cognitivas (memoria, atención, concentración).
- Contenido de las cogniciones
- Distorsiones cognitivas en la valoración de sí mismo, el entorno y el futuro.
- Pensamientos de desesperanza, indefensión, culpa, muerte o suicidio.
- Delirios congruentes con estado de ánimo (ruina o culpa).
CUADRO CLÍNICO DE LA DEPRESIÓN
Síntomas interpersonales:
- Aislamiento.
- Disminución del interés por los otros.
- Problemas maritales.
*Funcionamiento interpersonal buen predictor del curso.
Síntomas físicos:
- Alteración del sueño (insomnio o hipersomnio).
- Alteración del apetito (disminución o aumento).
- Fatiga.
- Disminución de actividad y deseo sexuales.
- Molestias corporales (dolores de cabeza o espalda, náuseas, vómitos, estreñimiento).
- Sensación de inestabilidad, mareos
CUADRO CLÍNICO DE LA DEPRESIÓN
Previo a evaluar estos aspectos, debemos tener en cuenta:
- Nivel de humor y conductas premorbidas de la persona.
- Rango normal esperable para su edad, genero, cultura y
grupo social.
CUADRO CLÍNICO DE LA DEPRESIÓN
FRECUENCIA MANIFESTACIONES EMOCIONALES EN
PACIENTES DEPRIMIDOS (SEVERIDAD) Y NO DEPRIMIDOS.
Severidad
No presenta
(n=224)
Grave
(N=86)
Moderado
(n=377)
Leve
(n=288)
Animo abatido 23 88 75 50
Auto-aversión 37 86 81 64
Falta gratificación 35 92 86 65
Falta apego 16 64 60 37
Crisis llantos 29 83 63 44
Falta de sentido
del humor
8 52 41 29
CUADRO CLÍNICO DE LA DEPRESIÓN
FRECUENCIA MANIFESTACIONES COGNITIVAS Y
MOTIVACIONALES EN PACIENTES DEPRIMIDOS (SEVERIDAD) Y
NO DEPRIMIDOS.
Grupo control Deprimidos según severidad
No deprimidos
(n=224)
Grave
(N=86)
Moderado
(n=377)
Leve
(n=288)
Baja auto-evaluación 38 81 78 60
Expectativas negativas 22 87 72 55
Auto critica y culpabilidad 43 80 80 67
Indecisión 23 76 67 48
Autoimagen distorsionada 12 66 50 33
Baja motivación 33 86 83 65
Intencionalidad suicida. 12 74 53 31
CUADRO CLÍNICO DE LA DEPRESIÓN
FRECUENCIA MANIFESTACIONES VEGETATIVAS Y FISICAS EN
PACIENTES DEPRIMIDOS (SEVERIDAD) Y NO DEPRIMIDOS.
Grupo control Deprimidos según severidad
No deprimidos
(n=224)
Grave
(N=86)
Moderado
(n=377)
Leve
(n=288)
Falta de apetito 21 72 54 21
Disturbio del sueño 40 87 76 40
Disminución de la libido 27 61 58 27
Fatiga 40 78 80 40
CUADRO CLÍNICO DE LA DEPRESIÓN
Resultados tomados del capítulo II del libro “Depression: Causes and Treatment”. Beck & Alford, 2009.
DEPRESIÓN REACTIVA / ENDÓGENA
Los Trastornos Depresivos con frecuencia han sido descritos en términos de pares antitéticos (neurótico/psicótico, monopolar/bipolar, reactivo/endógeno).
La oposición reactivo/endógeno sería relevante en términos de la teoría y práctica cognitivas.
La depresión reactiva era tradicionalmente concebida como disparada por un estresor psicosocial. Se esperaba que su gravedad fuese leve a moderada, y clínicamente que respondiera a la psicoterapia.
CUADRO CLÍNICO DE LA DEPRESIÓN
Se suponía que la depresión endógena era disparada
por cambios bioquímicos, y se esperaba que fuera
grave y que solamente respondiera al tratamiento
farmacológico.
Así, los primeros modelos y tratamientos cognitivos
de la depresión (Beck, 1967, 1979) estaban
restringidos a la depresión reactiva monopolar,
episódica, (excluyendo los pacientes bipolares,
crónicos y endógenos, y también aquellos con
síntomas psicóticos).
CUADRO CLÍNICO DE LA DEPRESIÓN
Pero varios estudios empíricos (De Rubeis & Hollon, 2001; Rush, 2002) refutan este ítem importante de sabiduría convencional psiquiátrica.
La mayoría de los pacientes responden bien a la TCC o la terapia farmacológica. El grupo que no responde bien tiene problemas con ambas estrategias (Rush, 2002).
La TCC se ha demostrado eficaz para las depresiones de cualquier gravedad (DeRubeis, Hollon, 2001).
CUADRO CLÍNICO DE LA DEPRESIÓN
MODELOS DE LA
DEPRESIÓN
MODELOS DE LA DEPRESIÓN
Modelos que aportan comprensión al tema de la
depresión:
Conductuales.
Interpersonales.
Sucesos vitales.
Cognitivos.
Metacognitivos.
MODELOS CONDUCTUALES
MODELOS CONDUCTUALES
APORTES DE MODELOS CONDUCTUALES
Lewinsohn – Bandura: Promover la conducta
valorada y activa.
Coyne – Recompensa interpersonal.
Alberti y Emmons – Entrenamiento en habilidades
sociales.
D´Zurilla – Entrenamiento en habilidades de
resolución de problemas.
Activación conductual.
MODELOS CONDUCTUALES
La depresión puede ser el resultado de:
Reducción de la conducta positiva.
Conducta que se ha vuelto menos gratificante.
Falta de auto-recompensa.
Uso del auto-castigo (p. ej., autocrítica)
Déficits de habilidades.
Falta de asertividad.
Pobres habilidades de resolución de problemas.
Exposición a situaciones aversivas.
Privación de sueño.
Incontingencia de conducta y resultados
Conflictos relacionales o de pareja
MODELOS CONDUCTUALES
Los modelos conductuales consideran a la depresión como una pérdida, disminución o ausencia de recompensas o como la incapacidad para obtener recompensas.
El modelo de Lewinsohn considera a la depresión como resultado de la conducta pasiva, repetitiva y poco satisfactoria.
La falta de habilidades asertivas/sociales hace que las personas sean más vulnerables a la depresión (Alberti y Emmons, 1974).
La falta de habilidades de resolución de problemas puede contribuir a los sentimientos de desesperanza y, por consiguiente, a la depresión (D´Zurilla). .
MODELOS CONDUCTUALES
Bandura (1977) propuso que la conducta se mantiene
mejor si se apela a la auto-recompensa: las conductas
positivas pueden ser rápidamente extinguidas si no son
mantenidas por el auto-refuerzo.
Hay que activar las conductas valoradas para que
estas logren recompensas que mejoren el animo.
Aumentarlas en frecuencia e intensidad gradualmente.
“Actuar bien antes de (para) sentirse bien” es la propuesta
terapéutica.
Hacer cosas para sentirnos bien/mejor.
MODELOS CONDUCTUALES
La Teoría de la Activación conductual parte de estos
modelos mencionados.
Plantea que el paciente aumente las actividades que lo
lleven a reforzar y encauzarse hacia sus metas o de
modo congruente con sus valores.
Es necesario, sobre todo en pacientes deprimidos
quienes tienden a ser críticos consigo mismos, no
centrarnos en las metas; sino en la progresión hacia
valores.
MODELOS INTERACCIONALES /
INTERPERSONALES
El modelo interpersonal de depresión (Klerman, et al
1984).
Inspirado en las formulaciones interpersonales de Harry
Stack Sullivan y la teoría del apego (Bolwby, 1980) el
modelo interpersonal de la depresión enfatiza el papel de
las relaciones con los otros significativos en los trastornos
depresivos.
MODELOS INTERACCIÓNALES E
INTERPERSONALES.
La teoría y el tratamiento interpersonal se focalizan en cuatro áreas-problema asociadas con la depresión: duelo, transición de rol, disputa de rol y déficits interpersonales.
La teoría interpersonal enfatiza el contexto en el cual ocurre la depresión, mientras que los primeros modelos cognitivos enfatizaron los factores intrapsíquicos en la depresión.
Varios autores (Safran y Segal, 1988; McCullough, 2000; Borkovec, 2003) han generado modelos psicopatológicos integrativos que otorgan un lugar central tanto a los factores cognitivos como a los interpersonales.
MODELOS INTERACCIONALES E
INTERPERSONALES.
MODELOS DE LOS SUCESOS
VITALES
MODELO SUCESOS VITALES
Modelo de los sucesos vitales.
Las teorías de los sucesos vitales (Brown, 1978)
postulan que ciertos sucesos específicos estresantes
generan síntomas depresivos
La visión sociológica de Brown (1978) postula causal trifactorial de la depresión:
Factor 1: El Agente Provocador
Un suceso amenazante que dura una semana o más
Factor 2: Vulnerabilidad
Ser mujer, madre de 3 hijos o más, ausencia de confidente, pérdida de uno de los padres en la niñez temprana
Factor 3: Formación de síntomas
Cuanto más temprana sea la pérdida de uno de los padres, más graves serán los síntomas
MODELO SUCESOS VITALES
CONFLICTO DE PAREJA Y DEPRESIÓN
El 50% de las personas que buscan tratamiento para la depresión presentan conflictos de pareja (Rounsaville, Weissman, Prosoff y Herceg-Baron, 1979).
El 50% de las parejas que buscan terapia de pareja presentan al menos uno de sus integrantes deprimidos (Beach, Jouriles y O’Leary, 1979).
MODELO SUCESOS VITALES
CONFLICTO DE PAREJA Y DEPRESIÓN
Los individuos con conflictos matrimoniales tienen 25 veces más probabilidad de deprimirse que las personas con matrimonios no conflictivos.
Esto debería tenerse en cuenta al considerar la forma de tratamiento. Hay intervenciones validadas para parejas con uno de sus integrantes deprimido.
MODELO SUCESOS VITALES
MODELOS COGNITIVOS
MODELOS COGNITIVOS
APORTES DE MODELOS COGNITIVOS
Modelo de Beck.
Modelo de Ellis.
Vulnerabilidad a la depresión: 1) Seligman –
Indefensión aprendida y desesperanza, 2) Teasdale –
Teoría de la activación diferencial.
Estilo rumiativo de respuesta de Nolen-Hoeksema.
Modelo metacognitivo – Sindrome cognitivo atencional
y rumiación de Wells.
"Las personas no se alteran por los hechos, sino por
lo que piensan acerca de los hechos".
Epícteto
MODELOS COGNITIVOS
... Así, podemos sufrir más por la interpretación que
hacemos de la realidad que por la realidad misma.
MODELOS COGNITIVOS
HISTORIA DE LA TCC DE BECK
El trabajo de Beck, dentro del marco cognitivo
conductual, se desarrolló a partir de la investigación
que realizó en los años 1963-1964.
Beck integró una generación de colegas que
intentaban que la investigación científica diese rigor
metodológico al psicoanálisis.
EL MODELO DE BECK
Realizó así un estudio sobre los sueños de
pacientes deprimidos. Si bien no comprobó las
hipótesis psicoanalíticas, al examinar el contenido de
los pensamientos y sueños de dichos pacientes,
descubrió que los temas centrales eran: el fracaso y
la perdida.
Al examinar el fenómeno noto que las personas
deprimidas soñaban un más contenidos negativos, lo
cual reflejaba la forma en que estos percibían la
realidad. Sus estudios mostraron que existe un
sesgo negativo sistemático en la manera de
procesar la información de estos pacientes.
EL MODELO DE BECK
Beck desarrollo un modelo teórico (Beck, 1967, 1976) y un
tratamiento de la depresión (Beck, Shaw y Emery, 1979),
con una buena base empírica y resultados comparables
con los antidepresivos.
Desarrolló intervenciones basadas en ayudar a sus
pacientes deprimidos a identificar, examinar y modificar
los patrones de pensamiento desadaptativos y
distorsionados subyacentes a sus problemas.
Incorporó en su terapia cognitiva, estrategias del modelo
conductual (ej. asignación gradual de tareas, incremento
de la recompensa, y activación conductual).
EL MODELO DE BECK
EL MODELO DE BECK
Intenta explicar la depresión episódica, reactiva,
sin síntomas psicóticos.
Sostuvo que la interpretación de los sucesos
negativos por la activación de los esquemas
disfuncionales da lugar a distorsiones cognitivas. La
tríada cognitiva de la depresión se activa, generando
los síntomas de la depresión reactiva.
POR QUÉ SE DESARROLLÓ CON ÉXITO DE LA TCC?
Dykman y Abramson (1990).
1. Creciente desarrollo del paradigma de procesamiento de la
información en psicología en los 60s.
2. Investigación en emociones, mostró que los procesos cognit ivos
median las reacciones emocionales.
3. Carácter experimental de los abordajes cognit ivos.
4. Desencanto con las explicaciones puramente conductuales.
Seagel, Williams y Teasdale (1999).
1. Práctica basada en la evidencia clínica y de laboratorio.
2. Incluyó elementos út i les del modelo conductual.
3. Empleó instrumentos validos/f iables para la evaluación.
4. Comparó resultados de la terapia con la terapia estándar
(antidepresivos).
EL MODELO DE BECK
Desde el punto de vista de las estructuras cognitivas, la depresión se caracteriza por creencias desadaptativos sobre la perdida y el fracaso.
Desde el punto de vista del procesamiento de la información, se observa un incremento de lo negativo y la exclusión de información auto-referencial positiva, un estilo de atribución caracterizado por afirmaciones globales, estables e internas ante los eventos negativos.
La atención se focaliza sobre el sí mismo , y se reduce la atención a estímulos externos, lo cual impide que la persona visualice estímulos positivos que contradigan su idea de si mismo, el mundo o futuro.
EL MODELO DE BECK
CONCEPTOS CENTRALES DEL MODELO
La Terapia Cognitiva se basa en “el principio que las emociones y conductas de una persona están en gran parte determinadas por la manera en la cual estructura el mundo”(Beck, et al., 1979).
El cambio terapéutico se logra a través del uso de técnicas diseñadas para “identificar, poner a prueba la realidad y corregir las conceptualizaciones distorsionadas y las creencias disfuncionales (esquemas) que subyacen a estas cogniciones” (Beck, et al., 1979).
EL MODELO DE BECK
CONCEPTUALIZACIÓN DEL MODELO
I. TRIADA COGNITIVA DE LA DEPRESIÓN : Visión negativa de si
mismo, el mundo y el futuro.
II. MODELO DIÁTESIS-ESTRÉS: Determinado por vulnerabilidad
psicológica (esquemas) y estresores (situación).
III. NIVELES ESTRUCTURALES DE LA COGNICIÓN
DISFUNCIONAL: Esquemas, Supuestos y pensamientos
automáticos.
IV. DISTORSIONES COGNITIVAS.
V. COMPONENTES DEL TRATAMIENTO.
EL MODELO DE BECK
I. TRIADA COGNITIVA DE LA DEPRESIÓN
La visión depresiva de la realidad se caracteriza por:
1. Visión Negativa de Sí Mismo
La persona afligida se ve a sí misma de una manera negativa, idiosincrática.
2. Visión Negativa del Mundo/los Otros.
El paciente tiene una visión amarga de la realidad y de los otros.
3. Visión Negativa del Futuro
El paciente espera que las cosas sean negativas o incluso peores en el futuro.
CONCEPTOS CENTRALES DE LA TCC -
BECK
I. TRIADA COGNITIVA DE LA DEPRESIÓN
La tríada cognitiva se activa generando síntomas de
depresión reactiva. Como la emoción y la cognición están
interconectadas, entonces los cambios en las cogniciones
van a producir un cambio en la emoción negativa.
El tratamiento apunta al cuestionamiento y modificación de
los pensamientos negativos de los pacientes, para lograr
flexibil izar la percepción de la realidad y lograr un animo
más saludable.
CONCEPTOS CENTRALES DE LA TCC -
BECK
II. MODELO DIÁTESIS - ESTRES
Evento negativo
Distorsiones cognitivas
Tríada cognitiva
Síntomas de depresión no
endógena.
Esquemas negativos/Actitudes
disfuncionales (infancia)
Pensamientos
automáticos negativos
EL MODELO DE BECK
EL MODELO DE BECK
EL MODELO DE BECK
III. NIVELES ESTRUCTURALES DE LA COGNICIÓN DISFUNCIONAL
En esta teoría, tanto el producto como el proceso de cognición están alterados con respecto a la normalidad.
La cognición disfuncional tiene tres niveles estructurales diferentes: el de los pensamientos automáticos, el de los supuestos desadaptativos y el de los esquemas negativos.
Estos niveles son jerárquicos en abstracción y accesibil idad.
Pensamientos automáticos
Se imponen ante la persona.
Son telegramáticos.
Se caracterizan por su negatividad.
Se presentan como verdades evidentes.
Supuestos disfuncionales
Son más abstractos y generalizados.
Son un conjunto de reglas con efectos
invalidantes.
“Deberías”, “Si… entonces…”.
Esquemas negativos
Son desarrollados en la infancia.
Son más estructurales.
Son menos accesibles, menos
conscientes.
III. NIVELES ESTRUCTURALES DE LA COGNICIÓN DISFUNCIONAL
*Estos niveles son jerárquicos en abstracción y accesibilidad.
EL MODELO DE BECK
CONCEPTO DE ESQUEMA
Es una unidad de procesamiento de la información.
Posee 3 dimensiones:
1. Dimensión cognitiva: la creencia.
2. Dimensión afectiva: la emoción que acompaña al
esquema.
3. Dimensión conductual: la conducta que se despliega
al ser activado.
EL MODELO DE BECK
Los esquemas negativos se desarrollarían al
comienzo de la vida, permaneciendo latentes hasta
ser activados por un suceso negativo.
La activación de un esquema depresógeno genera
una espiral depresiva, modificando la cognición, el
afecto y la conducta de la persona deprimida.
EL MODELO DE BECK
Refiere a una estructura cognitiva de asignación de
significados, formada por suposiciones implícitas, que
construye las interpretaciones acerca de uno mismo y el
mundo, organiza las experiencias y guía la conducta.
Intervienen en la exploración, codificación y evaluación
de la información (Beck, 1964).
Se consolidan normalmente en la infancia. Funcionan
por fuera de la conciencia de la persona, pero sus
productos – pensamientos e imágenes – son accesibles
a ella.
La activación de esquemas disfuncionales da lugar a las
distorsiones cognitivas (modos sesgados de percibir la
realidad).
EL MODELO DE BECK
SUPUESTOS DESADAPTATIVOS
Los supuestos son más abstractos y generalizados que los pensamientos automáticos. Adopta la forma de un conjunto de reglas, “deberías”, imperativos o afirmaciones como “si…, entonces…” que pueden tener efectos invalidantes.
Ejemplos: “Debería tener éxito en todo lo que intento”, “Si no soy exitoso entonces soy un fracasado”, “El fracaso es intolerable e inaceptable”, “Debería estar seguro antes de intentar hacer algo”, “Si no estoy seguro, el resultado será negativo”, etc.
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PENSAMIENTOS AUTOMÁTICOS
Los pensamientos automáticos son el modo de
expresarse que tiene el esquema. Son espontáneos y
organizan las reacciones emocionales y conductuales de
las personas ante situaciones especificas. Usualmente
pasan desapercibidos y es necesario entrenar a la
persona en su identificación.
Las técnicas que apuntan a modificar las cogniciones
refieren a prestar atención a los pensamientos
automáticos, identificarlos y monitorearlos al inicio y
luego cuestionarlos y modificarlos por pensamientos
más funcionales.
EL MODELO DE BECK
Son pensamientos que aparecen espontáneamente y parecen verosímiles a la persona, pero pueden volverse distorsionados en los pacientes deprimidos.
Los pensamientos automáticos distorsionados pueden estar asociados a emociones negativas o conductas disfuncionales.
Beck (1967, 1976) postuló varios procesos mediante los cuales se distorsionaban los pensamientos en los trastornos mentales.
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DISTORSIONES COGNITIVAS
(Beck, 1967, 1976)
Beck describió las distorsiones cognitivas o errores lógicos característicos de las personas deprimidas.
1. Generalización excesiva.
2. Maximización y la minimización.
3. Personalización.
4. Pensamiento catastrófico.
5. Inferencia arbitraria.
6. Abstracción selectiva.
7. Pensamiento dicotómico.
8. Adivinación del futuro.
EL MODELO DE BECK
DISTORSIONES COGNITIVAS
1. Generalización excesiva.
Definición:
Consiste en derivar una regla general sobre la base de una experiencia negativa única. Es frecuente el uso de palabras como ser: “Nunca”, “Siempre”, “Todos”, etc.
Ejemplo:
Paciente que concurrió a su primer entrevista laboral y menciona: “Soy un fracaso, nunca voy a conseguir trabajo”.
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DISTORSIONES COGNITIVAS
2. Maximización /Minimización.
Definición:
Consiste en magnificar y prestar más atención a los aspectos
negativos; y a minimizar o restarle importancia a los positivos.
Ejemplo:
Paciente que salvó un examen que estuvo preparando mucho
tiempo. “Salve con 7, no me destaque por encima de nadie.
Además tuve esa nota porque el examen fue muy fácil y la
profesora seguro se apiado de mi”.
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DISTORSIONES COGNITIVAS
3. Personalización.
Definición:
Es un sesgo por medio del cual la persona relaciona consigo
misma un evento negativo que no guarda relación real con ella.
Ejemplo:
Paciente que sale con un chico por segunda vez, el le comenta
que esta cansado por su jornada laboral y la joven piensa “Esta
cansado porque se aburre conmigo, lo cansé… debe ser que no
quiere verme más”.
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DISTORSIONES COGNITIVAS
4. Pensamiento catastrófico.
Definición:
Predomina la tendencia a asumir que de todos los desenlaces posibles de un evento, va a ocurrir el más negativo.
Ejemplo:
Paciente que esta por ir a clase y piensa “la profesora me va a preguntar algo de lo que mando a estudiar, probablemente me pregunte justo lo que no se y se va a dar cuenta que no se nada, voy a reprobar”.
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DISTORSIONES COGNITIVAS
5. Inferencia arbitraria.
Definición:
Consiste en sacar una conclusión negativa sin tener evidencia o teniendo datos que la contradicen.
Ejemplo:
Paciente aplicada y buena estudiante que va a buscar los resultados de su examen final, en el cual según el protocolo de corrección le fue bien, menciona “Mira si lo pierdo, quizás me equivoque en el protocolo… seguro lo pierdo”.
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DISTORSIONES COGNITIVAS
6. Abstracción selectiva.
Definición:
Sacar una conclusión negativa focalizándose en un aspecto negativo de la situación y desatendiendo a otros aspectos neutros o positivos.
Ejemplo:
Paciente que cree que su madre prefiere a su hermana menciona: “Mi madre hace diferencias, siempre vamos juntas a almorzar y ayer invito solamente a mi hermana, me duele que me ignore y deje de lado”.
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DISTORSIONES COGNITIVAS
7. Pensamiento dicotómico /Blanco o negro.
Definición:
Forma de pensar caracterizada por los extremos.
Ejemplo:
Paciente que menciona “La cosa es así, o salvo todas las
materias con buena nota o soy una fracasada; no me sirve
algo intermedio”.
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DISTORSIONES COGNITIVAS
8. Adivinación del futuro.
Definición:
Convicción interna de que se conoce por adelantado lo que va
a ocurrir y que este hecho será negativo.
Ejemplo:
Paciente que antes de ir a un evento menciona “No se para
que voy a ir, me voy a aburrir, voy a pasar mal y nadie se me
va a acercar ni para decirme hola”.
EL MODELO DE BECK
CRITICA AL CONCEPTO DE DISTORSIONES COGNITIVAS
Kahneman et al (1982) demostraron que todos percibimos la
realidad de manera sesgada. Es decir, el término distorsión
cognitiva no es privativo de los pacientes con
psicopatología.
Sin embargo, sí se pudo demostrar que las personas
deprimidas sesgan su percepción de la realidad de un modo
sistemáticamente negativo.
EL MODELO DE BECK
HIPOTESIS DESCRIPTIVAS
(Beck, 1987, Haaga et al., 1991)
Negatividad:
La depresión se caracteriza por un aumento de pensamientos negativos, autorreferenciales, absolutos y generalizados acerca de sí mismo, el mundo y el futuro, como resultado de la activación de esquemas disfuncionales idiosincrásicos.
Exclusividad:
La depresión está asociada a la disminución del pensamiento autorreferencial positivo o constructivo, resultante de la desactivación de los esquemas positivos.
EL MODELO DE BECK
Procesamiento Selectivo:
La depresión se caracteriza por un procesamiento selectivo y sesgado de la información autorreferencial negativa que es relevante para los intereses actuales.
Primacía:
Estas cogniciones negativas y el procesamiento sesgado de la información influirán de una manera crítica en los síntomas comportamentales, afectivos, somáticos y motivacionales de la depresión.
El pensamiento negativo es una parte integral de la experiencia depresiva. Su modificación conducirá a un cambio en los síntomas no-cognitivos.
EL MODELO DE BECK
Especificidad de contenidos
Cada trastorno mental tiene un perfil cognitivo
característico que se manifiesta a nivel de los
esquemas, el pensamiento sesgado y los pensamientos
automáticos negativos. Los contenidos de los
pensamientos depresivos incluirán temas de pérdida y
fracaso personal, mientras que en la ansiedad el tema
principal será la amenaza física o psicológica, el
peligro personal o la vulnerabilidad
EL MODELO DE BECK
Universalidad:
El pensamiento negativo acerca de sí mismo y el procesamiento sesgado de la información es evidente en todos los estados depresivos, sin tener en cuenta su gravedad.
Gravedad:
La extensión del pensamiento negativo acerca de sí mismo y del procesamiento sesgado de la información se relaciona con la gravedad del trastorno
EL MODELO DE BECK
Esquema:
En condiciones patológicas como la depresión, el procesamiento de la información está dirigido principalmente por esquemas disfuncionales que son rígidos, impermeables, simplistas y condicionales.
Procesamiento primario
El procesamiento sesgado de la información asociado con los trastornos psicológicos tiende a ser automático y menos accesible al control consciente, puesto que la mayor parte ocurre de manera preconsciente, bajo la dirección de un modo primario.
EL MODELO DE BECK
Consistencia:
Las diferencias individuales relativamente duraderas y estables se manifiestan en los contenidos del procesamiento de la información acerca de sí mismo.
En depresión se han definido dos dimensiones cognitivo-personales: sociotropía y autonomía (Beck, 1983).
La dimensión sociotrópica valora las relaciones interpersonales íntimas, ser amado y aceptado por otros. La dimensión autonómica refleja el gran valor otorgado a la independencia, al logro y a la libertad de elección.
EL MODELO DE BECK
Congruencia:
Los individuos sesgarán y procesarán selectivamente
la información sobre sí mismos que es congruente con
su dimensión cognitiva de personalidad.
Los individuos sociotrópicos tienen un sesgo selectivo
hacia la información interpersonal, mientras que los
individuos autonómicos tienen un sesgo hacia la
información relacionada con la independencia
EL MODELO DE BECK
Evaluación de sí mismo:
La información congruente con nuestro propio modo cognitivo de la personalidad tendrá un impacto mayor sobre la evaluación de uno mismo que la información que es incongruente con la dimensión dominante de nuestra personalidad.
Relaciones, apego Cada dimensión cognitiva se asocia con un estilo
interpersonal característico que regula nuestras relaciones con los otros.
Los individuos sociotrópicos tendrán un apego ansioso, mientras que los individuos autonómicos presentarán soledad e indiferencia hacia los demás.
EL MODELO DE BECK
Diátesis-estrés cognitiva:
Los individuos serán más susceptibles a la depresión
cuando enfrenten estresores negativos personalmente
significativos que son congruentes con sus dimensiones
cognitivas de personalidad.
Especificidad de los síntomas
La manifestación de síntomas de la depresión no-
endógena estará influenciada por nuestros modos
cognitivos de personalidad.
Los pacientes sociotrópicos presentarán alta
emocionalidad y privación, mientras que la anhedonia, la
autocrítica y la hostilidad serán más evidentes en
pacientes autonómicos
EL MODELO DE BECK
Tratamiento diferencial:
La respuesta al tratamiento estará influenciada por las dimensiones cognitivas dominantes de la personalidad.
Los pacientes sociotrópicos responderán más al apoyo / ayuda, mientras que los pacientes autonómicos responderán mejor a un abordaje de tratamiento basado en la resolución de problemas.
EL MODELO DE BECK
OTROS APORTES DEL
MODELO COGNITIVO
MODELOS COGNITIVOS
APORTES DE MODELOS COGNITIVOS
Modelo de Beck.
Modelo de Ellis.
Vulnerabilidad a la depresión:
1) Seligman y otros – Indefensión aprendida y
depresión por desesperanza.
2) Teasdale – Teoría de la activación diferencial.
ALBERT ELLIS
Similar que Beck, puso énfasis en los pensamientos y
creencias de los pacientes y propuso un estilo
psicoterapéutico más activo que incluyo las tareas y
ejercicios en los tratamientos.
Desarrollo el modelo del ABC, en el cual se considera que
las consecuencias emocionales y conductuales ( C ) son
producidas por las creencias (B) acerca de los
acontecimientos (A) y no por los acontecimientos en si
mismos.
Las consecuencias emocionales ( C) pueden ser modificadas
al debatir las creencias (B) acerca del acontecimiento (A).
OTROS APORTES DEL MODELO
COGNITIVO: ELLIS
Ellis distinguió las creencias racionales de las
irracionales, haciendo un gran aporte al describir los 10 -
13 tipos de creencias irracionales más habituales.
Estas creencias irracionales se caracterizan por ser:
I. Afirmaciones absolutista – “Debo ser competente en
todo lo que haga”.
II. No poseen evidencia empírica que las sustente
III. Producen sentimientos negativos asociados a la
depresión y ansiedad.
IV. Conducen a actitudes auto derrotistas (Ellis, 1986).
OTROS APORTES DEL MODELO
COGNITIVO: ELLIS
En general se trata de creencias absolutistas de los
acontecimientos que se expresan en forma de “debería,
tendría que”.
Ellis considera que “es posible liberarse de la mayor
parte de su infelicidad mental y emocional … y de su
perturbación si la persona aprende a maximizar su
pensamiento racional y a minimizar su pensamiento
irracional (Ellis, 1962).
OTROS APORTES DEL MODELO
COGNITIVO: ELLIS
VULNERABILIDAD A LA DEPRESIÓN
La vulnerabilidad a la depresión esta relacionada con la teoría atribucional de las personas.
Partiendo del concepto propuesto por Seligman de la indefensión aprendida (los animal aprendían a dejar de responder adaptativamente, si precedían experiencias en donde no habían podido resolver o escapar de la situación negativa).
Se desarrollo así la teoría de la atribución (Abramson, Seligman y Teasdale, 1978).
OTROS APORTES DEL MODELO COGNITIVO:
VULNERABILIDAD A LA DEPRESIÓN
La teoría de la atribución afirma que el estilo cognitivo
de las personas depresivas se caracteriza por la
tendencia a atribuir los eventos negativos a razones
internas, globales y estables.
También creen que los desenlaces negativos van a
ocurrir, y que no hay nada que puedan hacer para
impedirlo (desesperanza), lo cual provoca o aumenta el
sufrimiento.
OTROS APORTES DEL MODELO COGNITIVO:
VULNERABILIDAD A LA DEPRESIÓN
Depresión por Desesperanza (Abramson y Alloy, 1990,
1997).
La expectativa de que no ocurrirán los resultados
deseados, o de que se producirán resultados no
deseados y que uno no puede cambiar esta situación -
desesperanza- es una causa próxima suficiente de
síntomas depresivos, específicamente del supuesto
síndrome de “depresión por desesperanza”.
OTROS APORTES DEL MODELO COGNITIVO:
VULNERABILIDAD A LA DEPRESIÓN
El síndrome de depresión por desesperanza, se caracteriza por la presencia de tristeza, inicio demorado de respuestas voluntarias, suicidio, baja energía, apatía, enlentecimiento psicomotor, alteraciones del sueño, concentración disminuida y cogniciones negativas intensas del estados de ánimo.
El estilo inferencial negativo produce el sindrome depresivo; la clave reside en cómo las personas responden a la experiencia negativa; y no tanto a la activacion de esquemas subyacentes.
OTROS APORTES DEL MODELO COGNITIVO:
VULNERABILIDAD A LA DEPRESIÓN
Modelo de la depresión por desesperanza:
OTROS APORTES DEL MODELO COGNITIVO:
VULNERABILIDAD A LA DEPRESIÓN
Evento negativo Inferencias
específicas ante el evento.
Desesperanza Síntomas de
depresión por desesperanza.
a) Causas globales/estables
b) Consecuencias negativas
c) Características negativas del self.
ESTILO
COGNITIVO
NEGATIVO
La teoria de la activacion diferencial de Teasdale
(1988), también postula que habría una asociacion
aprendida entre la experiencia de animo negativo y
un procesamiento de la información problemático.
OTROS APORTES DEL MODELO COGNITIVO:
VULNERABILIDAD A LA DEPRESIÓN
TEORIA DE LA ACTIVACION DIFERENCIAL
Beck supuso que la TC reducía la vulnerabilidad a la
depresión mediante la modificación de los esquemas
depresógenos.
La teoría supuso que la vulnerabilidad diferencial a la
depresión residiría en la presencia de esquemas
depresógenos latentes.
Sin embargo, las pruebas de esta hipótesis con la
Escala de Actitud Disfuncional (DAS) no produjeron
resultados positivos (Ingram, Miranda y Segal, 1998).
OTROS APORTES DEL MODELO COGNITIVO:
VULNERABILIDAD A LA DEPRESIÓN
Por lo tanto, las recurrencias no podían ser atribuidas a la persistencia de actitudes disfuncionales, cristalizadas en esquemas depresógenos latentes.
La hipótesis alternativa debía buscar la diferencia no cuando el estado de ánimo estaba bien, sino cuando estaba estimulado el negativo.
Se sostuvo que podría haber una asociación aprendida entre el estado de ánimo negativo y determinado patrón disfuncional de procesamiento de información.
OTROS APORTES DEL MODELO COGNITIVO:
VULNERABILIDAD A LA DEPRESIÓN
Hipótesis de la Activación Diferencial:
“Los estados de ánimo negativos pueden desencadenar estilos de pensamientos asociados con estados de ánimos negativos previos”(Teasdale, 1988).
La inducción de estados de ánimo negativos en pacientes que anteriormente habían padecido epsiodios depresivos generó más puntajes en los items de la HAD que en miembros del grupo control (Miranda y Persons, 1990).
OTROS APORTES DEL MODELO COGNITIVO:
VULNERABILIDAD A LA DEPRESIÓN
Las personas con historia de depresión reaccionan cognitivamente de forma extrema cuando experimentan un animo negativo.
El efecto preventivo de la TC se basaría en la reducción de dicha reactividad cognitiva y en el aumento de la resiliencia ante la adversidad.
OTROS APORTES DEL MODELO COGNITIVO:
VULNERABILIDAD A LA DEPRESIÓN
TRATAMIENTO PARA LA
DEPRESIÓN SEGÚN
MODELO DE BECK
COMPONENTES DEL TRATAMIENTO
1. Psicoeducación, construcción de la conceptualización
con el paciente.
2. Activación conductual
3. Re-estructuración cognitiva
4. Prevención de recaídas y recidivas
TRATAMIENTO PARA LA DEPRESIÓN
BECK
1. Psicoeducación y Socialización del Modelo:
Co-construir y compartir la conceptualización, dando
información sobre el trastorno, mecanismos
psicopatológicos y otros datos potencialmente
relevantes.
Presentar el modelo cognitivo-conductual (que vertebra
la conceptualización) y buscar la comprensión y
aceptación del modelo por parte del paciente.
TRATAMIENTO PARA LA DEPRESIÓN
BECK
2. Activación Conductual
Monitoreo, registro diario y planificación de
actividades.
Técnicas de dominio y agrado.
Asignación gradual de tareas.
Ensayo cognitivo.
Entrenamiento en asertividad.
TRATAMIENTO PARA LA DEPRESIÓN
BECK
3. Re-estructuración Cognitiva:
3.1. Identificar y monitorear los pensamientos automáticos negativos.
3.2 Identificar la conexión entre cognición, emoción y conducta.
3.3. Modificar la cognición distorsionada.
3.4. Sustituir el pensamiento distorsionado por un pensamiento equilibrado.
3.5. Modificar los esquemas y los supuestos desadaptativos subyacentes.
3.6. Estos objetivos se pueden lograr a través de distintas técnicas conductuales, cognitivas y experienciales.
TRATAMIENTO PARA LA DEPRESIÓN
BECK
4. Prevención de Recaídas y Recidivas:
Trabajar adicionalmente sobre pensamientos
automáticos, supuestos y esquemas particularmente
inflexibles.
Trabajar sobre la resolución de problemas pendientes.
Discutir estrategias para enfrentar eventos negativos
en el futuro.
Discutir condiciones bajo las cuales sea razonable
volver a consultar.
Planificar sesiones de refuerzo.
TRATAMIENTO PARA LA DEPRESIÓN
BECK
Prof. Maira Tiscornia
maira.t iscornia@gmail.com
www.mairatiscornia.com
GRACIAS