Eva de Dios TomásCuatro de octubre de 2007

DELIRIUM PERIOPERATORIO

CASO CLÍNICO

• Varón de 95 años• AP: Ceguera (cataratas y galucoma)

Fibrilación auricular en tratamiento con digoxina Exfumador Vive en residenciao Fractura pertrocantérea.o Ingreso hospitalarioo A los 3 días: cirugía (colocación PFNA). Anestesia espinal sin

incidencias, mínimo sangrado.o Analítica: Hb 11, Na+ 133, albúmina 2.8, urea 70, creatinina 1.o Fármacos: Metamizol + ketorolaco + paracetamol + ranitidina.o En Reanimación comienza a las 6 h con desorientación e

importante agitación psicomotriz.o Recibe Haloperidol 2.5 mg iv seguidos de 5 mg iv a los 20 min y

10 mg iv alos 20 min. Requiere 2 bolos de 2 mg iv de midazolam separados 45 min y sujeción mecánica.

o Tras 12 h, orientado, colaborador, somnolencia diurna.

CUESTIONES FUNDAMENTALES SOBRE DELIRIUM

• ¿Tiene mi paciente un síndrome confusional agudo?

• ¿Ante un paciente anciano espero encontrar agitación para diagnosticarlo?

• ¿Qué factores del perioperatorio lo han provocado? ¿Puedo prevenirlos de alguna manera?

• ¿Influye el tipo de anestesia y analgesia postoperatoria empleados?

• ¿Cómo podemos detectar el delirium en el paciente crítico sedado?

• ¿Qué medidas preventivas son prometedoras?

• ¿Cuál es el/los fármaco/s ideales para tratar el delirium ya establecido?

SÍNDROME CONFUSIONAL AGUDO: DEFINICIÓN

• Alteración aguda de la atención y capacidades mentales con curso fluctuante

• “Atención”: capacidad de concentrarse en un estímulo específico y excluir los demás

• CIRUGÍA NO CARDIACA: 10-60%. Incidencia más alta en cirugía de cadera en ancianos (35-65%)

• CIRUGÍA CARDIACA: 3-47%

• PACIENTES DE UCI: ¡¡70-87%!! (32-66% pasan desapercibidos)

PREVALENCIA DELIRIUM PERIOPERATORIO Y EN INTENSIVOS

REPERCUSIONES

• Aumenta la mortalidad hospitalaria:

• 22-76% (tan alta como IAM o sepsis). Mortalidad a 1 año asociada con casos de delirium: 35-40%

• Multiplica x 3 la mortalidad en UCI

• Aumenta la morbilidad postoperatoria (IAM, complicaciones pulmonares, etc.)

• Prolonga las estancias hospitalarias

• Incrementa el riesgo de deterioro cognitivo, demencia, dependencia...

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

• Cambio del estado mental de inicio agudo, curso fluctuante

• Déficit de atención

• Pensamientos desorganizados

• Nivel de conciencia alterado

• Alteración psicomotora: hipoactivo-hipoalerta vs hiperactivo-hiperalerta, mixto

• Alteraciones de la percepción

• Ciclo sueño-vigilia alterado

• Desorientación y problemas de memoria

• Otros déficit cognitivos

• Trastornos del comportamiento y emocionales

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS• Cambio del estado mental de inicio agudo, curso fluctuante

• Déficit de atención• Pensamientos desorganizados

• Nivel de conciencia alterado

• Alteración psicomotora: hipoactivo-hipoalerta vs hiperactivo-hiperalerta, mixto

• Alteraciones de la percepción

• Ciclo sueño-vigilia alterado

• Desorientación y problemas de memoria

• Otros déficit cognitivos

• Trastornos del comportamiento y emocionales

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS• Cambio del estado mental de inicio agudo, curso fluctuante

• Déficit de atención

• Pensamientos desorganizados• Nivel de conciencia alterado

• Alteración psicomotora: hipoactivo-hipoalerta vs hiperactivo-hiperalerta, mixto

• Alteraciones de la percepción

• Ciclo sueño-vigilia alterado

• Desorientación y problemas de memoria

• Otros déficit cognitivos

• Trastornos del comportamiento y emocionales

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS• Cambio del estado mental de inicio agudo, curso fluctuante

• Déficit de atención

• Pensamientos desorganizados

• Nivel de conciencia alterado• Alteración psicomotora: hipoactivo-hipoalerta vs hiperactivo-

hiperalerta, mixto

• Alteraciones de la percepción

• Ciclo sueño-vigilia alterado

• Desorientación y problemas de memoria

• Otros déficit cognitivos

• Trastornos del comportamiento y emocionales

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS• Cambio del estado mental de inicio agudo, curso fluctuante

• Déficit de atención

• Pensamientos desorganizados

• Nivel de conciencia alterado

• Alteración psicomotora: hipoactivo-hipoalerta vs hiperactivo-hiperalerta, mixto

• Alteraciones de la percepción

• Ciclo sueño-vigilia alterado

• Desorientación y problemas de memoria

• Otros déficit cognitivos

• Trastornos del comportamiento y emocionales

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS• Cambio del estado mental de inicio agudo, curso fluctuante

• Déficit de atención

• Pensamientos desorganizados

• Nivel de conciencia alterado

• Alteración psicomotora: hipoactivo-hipoalerta vs hiperactivo-hiperalerta, mixto

• Alteraciones de la percepción• Ciclo sueño-vigilia alterado

• Desorientación y problemas de memoria

• Otros déficit cognitivos

• Trastornos del comportamiento y emocionales

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS• Cambio del estado mental de inicio agudo, curso fluctuante

• Déficit de atención

• Pensamientos desorganizados

• Nivel de conciencia alterado

• Alteración psicomotora: hipoactivo-hipoalerta vs hiperactivo-hiperalerta, mixto

• Alteraciones de la percepción

• Ciclo sueño-vigilia alterado• Desorientación y problemas de memoria

• Otros déficit cognitivos

• Trastornos del comportamiento y emocionales

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS• Cambio del estado mental de inicio agudo, curso fluctuante

• Déficit de atención

• Pensamientos desorganizados

• Nivel de conciencia alterado

• Alteración psicomotora: hipoactivo-hipoalerta vs hiperactivo-hiperalerta, mixto

• Alteraciones de la percepción

• Ciclo sueño-vigilia alterado

• Desorientación y problemas de memoria• Otros déficit cognitivos

• Trastornos del comportamiento y emocionales

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS• Cambio del estado mental de inicio agudo, curso fluctuante

• Déficit de atención

• Pensamientos desorganizados

• Nivel de conciencia alterado

• Alteración psicomotora: hipoactivo-hipoalerta vs hiperactivo-hiperalerta, mixto

• Alteraciones de la percepción

• Ciclo sueño-vigilia alterado

• Desorientación y problemas de memoria

• Otros déficit cognitivos• Trastornos del comportamiento y emocionales

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS• Cambio del estado mental de inicio agudo, curso fluctuante

• Déficit de atención

• Pensamientos desorganizados

• Nivel de conciencia alterado

• Alteración psicomotora: hipoactivo-hipoalerta vs hiperactivo-hiperalerta, mixto

• Alteraciones de la percepción

• Ciclo sueño-vigilia alterado

• Desorientación y problemas de memoria

• Otros déficit cognitivos

• Trastornos del comportamiento y emocionales

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DSM-IV

1.Trastornos de la consciencia con reducción de la capacidad para concentrarse, mantener o desviar la atención

1. Cambios cognitivos o desarrollo de alteraciones de la percepción que no se deben a la existencia previa, aparición o evolución de una demencia

1. Evoluciona en un tiempo corto (habitualMente horas o días) y fluctúa a lo largo del día

1. Evidencias en la historia clínica, exploración o análisis de laboratorio de que el trastorno se debe a una consecuencia fisiológica directa de un cuadro médico general

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DSM-IV

1. Trastornos de la consciencia con reducción de la capacidad para concentrarse, mantener o desviar la atención

1.Cambios cognitivos o desarrollo de alteraciones de la percepción que no se deben a la existencia previa, aparición o evolución de una demencia

1. Evoluciona en un tiempo corto (habitualMente horas o días) y fluctúa a lo largo del día

1. Evidencias en la historia clínica, exploración o análisis de laboratorio de que el trastorno se debe a una consecuencia fisiológica directa de un cuadro médico general

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DSM-IV

1. Trastornos de la consciencia con reducción de la capacidad para concentrarse, mantener o desviar la atención

1. Cambios cognitivos o desarrollo de alteraciones de la percepción que no se deben a la existencia previa, aparición o evolución de una demencia

1.Evoluciona en un tiempo corto (habitualmente horas o días) y fluctúa a lo largo del día

1. Evidencias en la historia clínica, exploración o análisis de laboratorio de que el trastorno se debe a una consecuencia fisiológica directa de un cuadro médico general

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DSM-IV

1. Trastornos de la consciencia con reducción de la capacidad para concentrarse, mantener o desviar la atención

1. Cambios cognitivos o desarrollo de alteraciones de la percepción que no se deben a la existencia previa, aparición o evolución de una demencia

1. Evoluciona en un tiempo corto (habitualMente horas o días) y fluctúa a lo largo del día

1.Evidencias en la historia clínica, exploración o análisis de laboratorio de que el trastorno se debe a una consecuencia fisiológica directa de un cuadro médico general

SUBTIPOS DE DELIRIUM

• Según clínica:o Hipoactivoo Hiperactivoo Mixto

• Según la etiología:• Delirium por condición médica general• Por intoxicación por sustancias• Por retirada de sustancias• Por múltiples etiologías• De etiología no especificada

DELIRIUM POSTOPERATORIO

• Según el comienzo:

• Delirium emergenteo En el despertar de AGo Se resuelve en min u horaso Es “delirium inducido por sustancias”o Todas las edades. Más en niños

• Delirium postoperatorio o con intervaloo Días 1 a 3 del postoperatorioo Resuelve en h o díaso Más en ancianos

• Delirium de UCI

FISIOPATOLOGÍA

• Insuficiencia global del metabolismo cerebral

• Etiología multifactorial: susceptibilidad individual + factores precipitantes

• EEG: actividad cortical de fondo enlentecida (salvo abstinencia alcohólica)

Intermittent slowing

Background slowing (7 Hz)

Continuous slowing

FACTORES DE RIESGO: PREDISPONENTES

• Demográficos: Varones >70 años.

• Status cognitivo: Demencia, delirium previo, depresión, Parkinson

• Deterioro funcional

• Déficits sensoriales

• Desnutrición, deshidratación

• Comorbilidad preoperatoria:• Enfermedad renal o hepática• Alteraciones metabólicas o hidroelectrolíticas• Ictus, enfermedad neurológica• Fractura o trauma• Enfermedad grave o terminal• Insuficiencia cardiaca• HIV

• Drogas:• Fármacos: narcóticos, antipsicóticos• Alcohol

FACTORES PRECIPITANTES (1)

• FACTORES INTRAOPERATORIOS• Cirugía cardiaca (bypass cardiopulmonar prolongado)

• Cirugía torácica

• Cirugía de aneurisma aórtico

• Cirugía ortopédica (cadera y bilateral de rodilla)

• Pérdida sanguínea

• Hipoxia

FACTORES PRECIPITANTES (2)

• FACTORES INTRAOPERATORIOS

• FACTORES POSTOPERATORIOS• Dolor• Hto<30%, transfusiones sanguíneas• Alteraciones metabólicas e hidroelectrolíticas• Otras complicaciones:

o Infecciones, yatrogenia, shock, gravedad, hipoxia, fiebre o hipotermia, malnutrición, hipoalbuminemia, patología neurológica primaria (más en hemisferio no dominante)

• Factores ambientales: o UCI, Reanimacióno Sujeción mecánicao Sonda urinariao Déficit prolongado de sueñoo Estrés emocional

FÁRMACOS Y DROGAS

- Anticolinérgicos: atropina, escopolamina- Antiparkinsonianos: levodopa, benztropina, trihexifenidil- Neurolépticos: clozapina, tioridazina, clorpromazina- Antidepresivos tricíclicos: amitriptilina, imipramina- Antiarrítmicos clase IA: quinidina, disopiramida, procainamida- Otros fármacos cardiológicos: digoxina, betabloqueantes- AntiH2: ranitidina, cimetidina

DROGAS QUE AFECTAN TRANSMISIÓN COLINÉRGICA EN SNC

Naproxeno, indometacina, ibuprofenoAINES

Difenhidramina, Hidroxizina, clorfeniraminaANTIHISTAMÍNICOS

Benzodiacepinas (lorazepam), barbitúricosHIPNÓTICOS-SEDANTES

Meperidina, fentanilo, morfina, hidromorfonaOPIÁCEOS

FACTORES PRECIPITANTES (3)

INTOXICACIONES Y SINDROMES DE DEPRIVACIÓN: Alcohol, benzodiacepinas, barbitúricos, anfetaminas, cocaína

FACTORES IMPORTANTES EN REANIMACIÓN

• HTA

• Alcoholismo

• Severidad de la enfermedad: APACHE II

• Empleo de benzodiacepinas y opiáceos

• Ansiedad

Delirium como consecuencia de fallo orgánico cerebral y como “causa” de la perpetuación de SDMO

BENZODIACEPINAS Y DELIRIUM

Pandharipande P et al. Lorazepam is an independent risk factor for transitioning to delirium in intensive care unit patients. Anesthesiology 2006;104:21-6: • Administración de lorazepam en las 24 h previas es factor de riesgo

independiente para presentar delirium

• Tendencia no significativa a mayor incidencia de delirium con midazolam, fentanilo, morfina y propofol

RECOMENDACIONES PARA LA SEDACIÓN DEL PACIENTE CRÍTICO

• Fundamental monitorización con escala de sedaciónESCALA RAMSAY

• Interrupción de sedación a diario o protocolos concretos de administración de sedantes-hipnóticos

• Puede ser necesaria una monitorización objetiva

• Evitar retirada brusca y síndromes de abstinencia

No hay respuesta6

Respuesta lenta a la luz o el sonido5

Dormido, con rápida respuesta a la luz o el sonido

4

Responde a la llamada3

Cooperador, orientado y tranquilo2

Ansioso y/o agitado1

DESCRIPCIÓNNivel

FACTORES NO ASOCIADOS A MAYOR RIESGO DE DELIRIUM (1)

• No se ha encontrado asociación con complicaciones hemodinámicas intraoperatorias (hipotensión, bradicardia, taquicardia)

• Anestesia general vs regional:• Globalmente no hay diferencias significativas• A. Regional sí disminuye incidencia de delirium po en

cirugía de fx de cadera

Marcantonio E et al. The association of intraoperative factors with the development of postoperative delirium. Am J Med 1998;105:380-4

Parker MJ et al. Anaesthesia for hip fracture surgery in adults.[update of Cochrane Database Syst Rev. 2001;(4).Cochrane Database of Systematic Reviews

• Analgesia postoperatoria:• Seis estudios comparan distintos opiáceos entre sí:

o Meperidina intravenosa o epidural aumentan incidencia de delirium

o No diferencias entre morfina, fentanilo e hidromorfona.

• Cinco estudios comparan analgesia iv con epidural: no hay diferencias significativas en incidencia de delirium o disfunción cognitiva po

FACTORES NO ASOCIADOS A MAYOR RIESGO DE DELIRIUM (2)

Fong HK et al. The role of postoperative analgesia in delirium and cognitive decline in elderly patients: a systematic review. Anesth Analg 2006;102:1255-66

• Producen alteraciones del humor, euforia-disforia y somnolencia. Implicados sistemas dopaminérgicos y no dopaminérgicos

• Proconvulsivógenos:• Alteración en catecolaminas de vías dopaminérgicas

• Nor-meperidina

• Metabolitos neuroexcitadores: • Morfina-3-glucurónido

• ¿Morfina-6 glucurónido?

• Nor-meperidina (anticolinérgico)

OPIÁCEOS: EFECTOS ADVERSOS EN SNC

DELIRIUM EN CIRUGÍA CARDIACA (1)

• Daño cerebral por cirugía cardiaca:• Ictus: 3% en coronarios, 8% en valvulares, 11% en mixtos

• Encefalopatía/ Delirium

• Disfunción cognitiva

• Etiopatogenia: • Microembolización de partículas, el factor más importante

• Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica

• Hipoperfusión (qx con y sin bomba)

• Incidencia de delirium ha disminuído

• Principales factores de riesgo:• Edad avanzada

• HTA

• Bypass aortocoronario previo

• Enfermedad pulmonar

• Abuso de alcohol

• Ateroesclerosis y enf vascular periférica

DELIRIUM EN CIRUGÍA CARDIACA (2)

• Precipitantes fundamentales:

• Insuficiencia cardiaca, disnea, baja FE, hipertrofia ventricular izquierda

• Alteraciones renales y electrolíticas

• Anemia

• Infección

• AIT, ACVA, coma

• Temperatura nasofaríngea <33ºC.

Resultados contradictorios sobre disminución de delirium y deterioro cognitivo en cirugía sin

bomba

DELIRIUM EN CIRUGÍA CARDIACA (3)

(Giltay EJ et al. Psychotic symptons in patients undergoing coronary bypass grafting and heart valve operation. European Journal of Cardio-thoracic Surgery 30 (2006) 140—147)

• ¿Papel del ondansetrón en el delirium por cirugía cardiaca?

• Delirium post-bypass cardiopulmonar→relación con elevación serotonina

• Pequeño estudio→mejoría con ondansetrón

• Dexmedetomidina:• Resultados contradictorios sobre superioridad respecto

a propofol o midazolam tras cierre esternal

DELIRIUM EN CIRUGÍA CARDIACA (4)

Confusion assesment method diagnostic algorithm (CAM-ICU)

• Criterio 1: INICIO AGUDO Y CURSO FLUCTUANTE: esta información generalmente se obtiene de familiares, enfermeras o cuidadores, y precisa que las siguientes cuestiones sean afirmativas:

• ¿Hay evidencia de un cambio agudo en el estado mental basal del paciente?

• ¿Fluctúa la conducta normal del paciente a lo largo del día (alteraciones de conducta que aparecen y desaparecen, o fluctuaciones en la severidad de estas)?

• Criterio 2: INATENCIÓN: se requiere una respuesta afirmativa a la siguiente cuestión: ¿Ha tenido el paciente dificultad para centrar la atención (facilidad para distraerse, dificultad para atender a lo que se le ha dicho)?

El diagnóstico requiere que estén presentes los criterios 1, 2 y alguno de los otros

Confusion assesment method diagnostic algorithm

• Criterio 3: PENSAMIENTO DESORGANIZADO: requiere una respuesta afirmativa a la siguiente pregunta: ¿Tenía el paciente un pensamiento desorganizado o incoherente (conversación confusa o irrelevante, flujo de ideas ilógicas o poco claras, cambios impredecibles de tema)?

• Criterio 4: ALTERACIÓN DEL NIVEL DE CONCIENCIA: requiere una respuesta diferente de “alerta” para la siguiente cuestión: ¿En lo referente al nivel de consciencia del paciente, cuál de las siguientes opciones se ajusta más?

• Alerta (normal)

• Vigilante (hiperalerta)

• Letárgico (somnoliento)

• Estuporoso (difícil de despertar)

• Comatoso (no se le puede despertar)

El diagnóstico requiere que estén presentes los criterios 1, 2 y alguno de los otros

MANEJO DEL DELIRIUM

1.PREVENCIÓN. IDENTIFICACIÓN PATOLOGÍA PRECIPITANTE

– TRATAMIENTO DE SOPORTE

PREVENCIÓN DEL DELIRIUM (1)

• MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS

• Protocolos de prevención de los 6 factores más asociados a delirium en ancianos:o Deterioro cognitivo

o Deprivación de sueño

o Inmovilización

o Deterioro visual

o Deterioro auditivoo Deshidratación

CONCLUSIONES:Disminución significativa de incidencia y duración de delirium con estas

medidas preventivasNo efecto en severidad del delirium o tasas de recurrencia

Inouye SK et al. A multicomponent intervention to prevent delirium in hospitalized older patients. NEJM 1999;340(9):669-676

• n=126 operados de fractura de cadera• Consulta geriátrica proactiva diaria enfocada a:

o Mantener transporte de O2 al cerebroo Control del doloro Control hidroelectrolíticoo Disminución de psicofármacoso Función intestinal y vesicalo Nutricióno Movilización precozo Prevención de complicaciones poo Estimulación ambiental adecuadao Tratamiento de síntomas de delirium

RESULTADOS:

Disminución de incidencia delirium (1/3). NNT 5.6

Disminución incidencia de delirium severo a la mitad

Más beneficioso si demencia o dependencia física previas

Marcantonio ER et al. Reducing delirium after hip fracture: a randomized trial. J Am Geriatr Soc 2001;49:516-522

PREVENCIÓN DEL DELIRIUM (2)

PREVENCIÓN DELIRIUM (3)

• HALOPERIDOL PROFILÁCTICO• n=430 fx caderas, ≥70 años.

• Haloperidol 1,5 mg/día desde admisión hasta 3 días po vs placebo + consulta geriátrica proactiva

CONCLUSIONES:

No disminución de incidencia delirium po

Sí disminución de la duración y severidad del delirium

Disminución significativa en estancias hospitalarias

Sin efectos adversos

Kalisvaart KJ et al. Haloperidol Prophylaxis for Elderly Hip-Surgery Patients at Risk for Delirium: A Randomized Placebo-Controlled Study. J Am Geriatr Soc 2005;53:1658-66

• Retrospectivo, n=989 pacientes en ventilación mecánica (VM)>48 h

• Grupo “haloperidol” (n=83). Primera dosis en los primeros 2 días de VM

• Dosis baja: 0.5-5 mg/día

• Dosis media: 5.1-12.5 mg/día

• Dosis alta: >12.5 mg/día

• Grupo “no haloperidol” n=906

RESULTADOS:

Disminución significativa en mortalidad hospitalaria en grupo haloperidol con dosis altas o medias

No diferencias en duración de la VM

Milbrandt EB et al. Haloperidol use is associated with lower hospital mortality in mechanically ventilated patients. Crit Care Med 2005;33:226-229

PREVENCIÓN DELIRIUM (4)

• LIMITACIONES DEL ESTUDIO• No se recoge indicación del haloperidol

• Retrospectivo

• No especifican efectos adversos

PREVENCIÓN DELIRIUM (4)

HIPÓTESIS

Haloperidol puede disminuir dosis de sedantes y analgésicos

Haloperidol mejora la disfunción del SNC en el paciente crítico

Efecto antiinflamatorio directo del haloperidol (in vitro)

TRATAMIENTO DE SOPORTE DEL DELIRIUM

• Evitar sujeción mecánica

• Dar dosis menores efectivas de fármacos

• NEUROLÉPTICOS

• BENZODIACEPINAS

• COLINÉRGICOS

• COMPLEJOS VITAMÍNICOS

• OTROS: Gabapentina...

¡PRECAUCIÓN! La sedación en el delirium puede aumentar la confusión

NEUROLÉPTICOS (1)• Mecanismo de acción: antagonistas receptor DA2 de

áreas mesolímbicas y mesocorticales

Síndrome neuroléptico maligno (idiosincrático)

Disminución del umbral convulsivógeno

Alargamiento del QT→ Torsade de pointes

Galactorrea (bloqueo eje hipotálamo-hipofisario)

Sequedad de boca, confusión, menos efectos extrapiramidales (efecto anticolinérgico)

Hipotensión ortostática (bloqueo alfa-adrenérgico central y periférico)

Sedación (bloqueo receptores histamina H1)

Extrapiramidalismo (bloqueo dopaminérgico vía nigroestriada)

PRINCIPALES EFECTOS ADVERSOS DE LOS NEUROLÉPTICOS

• De elección en el perioperatorio, UCI, y pacientes terminales→ HALOPERIDOL:

• t ½ 18-54 h

• 2-5 mg iv. Doblar dosis/20-30 min hasta control agitación

• Dosis máximo efecto: 20 mg/día

NEUROLÉPTICOS (2)

• Otros neurolépticos:

• Clorpromazina (Largactil): >sedación, hipotensión, anticolinérgico

• Neurolépticos atípicos (Risperidona, Olanzapina..): o < efectos extrapiramidaleso >EA metabólicos y vasculares

• Ligero aumento de mortalidad en ancianos con demencia tratados con neurolépticos atípicos

NEUROLÉPTICOS (3)

Schneider LS et al. Risk of death with antipsychotic drug treatment for dementia. Meta-analysis of randomized placebo-controlled trials. JAMA 2005;294:1934-1943

BENZODIAZEPINAS

• De elección en delirium por abstinencia alcohólica

• Precaución en el resto de delirium, sobre todo ancianos. Pueden aumentar confusión

• Mejor diazepam o midazolam que lorazepam para agitación aguda

• Contraindicadas en delirium por encefalopatía hepática

• INHIBIDORES DE COLINESTERASA• Fisostigmina

• Tacrina

• OTROS: GABAPENTINA• ↓ incidencia de delirium en estudio de postoperatorio cirugía

de columna

OTROS

DELIRIUM RELACIONADO CON EL ALCOHOL

• ENCEFALOPATÍA DE WERNICKE

• Consumo crónico + déficit de tiamina ± suero glucosado.

• SÍNDROME DE ABSTINENCIA

• Al suspender consumo de alcohol→hiperactividad SNC

• Implicados receptores GABA y NMDA

• DELIRIUM TREMENS (5% de los casos)

o Alucinaciones “inducibles”, sobre todo visuales (microzoopsias)o Delirio ocupacionalo Clínica vegetativa importante

o Convulsiones (mortalidad 10-20%)

MANEJO DEL DELIRIUM TREMENS

• De elección BENZODIAZEPINAS (BZD):

• Inicio precoz

• Diazepam y cloracepato. Si crisis convulsivas→ de elección diazepam iv

• Lorazepam u oxazepam en ancianos o insuficiencia hepática

• CLOMETIAZOL (=Distraneurine)

• Alternativa a BZD. Sedante, hipnótico, anticonvulsivante, t ½ corta

• Riesgo de dependencia

• NEUROLÉPTICOS: TIAPRIDE (=Tiaprizal).

• OTROS:

• Carbamazepina, gabapentina, vigabatrina

• Propofol

• Clonidina, atenolol

Ideal fármacos de vida media larga

Posible emplear BZD y Tiapride. Mejor evitar otros neurolépticos y no darlos nunca sin BZD

CONCLUSIONES FINALES