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9/11/10!
1!
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Definición del Shock!
• Síndrome clínico complejo en el cual hay una falla en la función primaria del sistema cardiovascular para:!
• llevar oxigeno y nutrientes a la célula!
• remover metabolitos !
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Bases Fisiológicas del Shock!
• Función Circulatoria depende de:!
• Volumen de sangre!
• Tono vascular!
• Función cardiaca!
• CO = MAP-CVP/SVR!
Clasificaciones del Choque!
• Clínica!
• Hemodinámica!
• Variables de Oxigenación!
• Variables celulares!
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Gasto cardiaco
Presiones de llenado Resistencia
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Fisiopatología del Choque!
Fisiopatología del Choque!
Russell, J.N Engl J Med 2006;355:1699-713
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5!
Fisiopatología del Choque!
• VO2=DO2 x O2ER!
Características del Choque en Niños!
• El paciente pediátrico puede estar en choque antes de que haya hipotensión!
• El choque se debe reconocer por parámetros clínicos y de laboratorio!
Zaritsky, A. PALS Manual. Dallas: American Heart, 2002!
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Características del Choque en Niños: Parámetros Clínicos!
• Taquipnea!
• Taquicardia!
• Vasodilatación periférica(Choque Caliente)!
• Vasoconstricción periférica(Choque Frío)!
• Oliguria!
• Alteración del sensorio!
• Hipotermia o hipertermia !
Evaluación Clínica!• Historia Clínica!
• Examen Físico!
• Exámenes de laboratorio!
• SVO2!
• Acido láctico!
• Gasto urinario!
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Evaluación Clínica!
• Tratamiento!
• Monitoreo!
• Manejo general!
• Terapia Temprana Dirigida !
Determinación del Flujo!• Flujo Global!
• Flujo Cardiaco = PAM-PVC / RVP!
• Flujo Renal = PAR-PVCR / RVPR!
• Flujo Regional!
• Temperatura!
• Monitoreo Optico!
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Beattie, S. A PA catheter refresher course. www.rn.modernmedicine.com 2003!
Determinación del Flujo!
• DO2= CO x CaO2!
• CaO2 = Hg x 1.39 x SaO2!
• CvO2 = Hg x 1.39 x SvO2!
• CO = MAP-CVP/SVR!
• CO = HR X SV!
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Determinación del Flujo Regional!
• Monitoreo Optico!
• Indice de Perfusión Periférica!
• Espectroscopia infrarroja de Polarización Espectral Ortogonal OPS!
• O2 y CO2 Transcutáneo!
• Capnometría de Tejido!
Indice de Perfusión Periférica!
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Espectroscopia Infrarroja!
Spronk et al. Critical Care 2004; 8:462
Imagen Ortogonal de Polarización Espectral!
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Oxígeno y CO2 Transcutáneo!
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Recognition, oxygen, access!
Within first hour: Hydrocortisone "if at risk for absolute or relative "
adrenal insufficiency!
Titrate fluid resuscitation, inotropes with serial exams, indicated supportive care until transport to pediatric intensive care unit!
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First Hour!
Golden Hour of Shock Management!
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Manejo hemodinámico!• Manejo agresivo de líquidos teniendo en cuenta
alteraciones coexistentes hemodinámicas (ecocardiograma), respiratorios, renales!
• Cristaloides (Solución Salina, Ringer´s)!
• Coloides (Albúmina 5%, Dextran, Gelatina)!
• Sangre en choque hemorrágico. Mantener Hgb 10g/dL!
• Plasma solo para corregir coagulopatia!
Manejo hemodinámico!
• Vasopresores!
– Norepinefrina 2.5-30 mcg/min!
– Vasopresina: 0.04 unidades/min!
– Epinefrina: 1-10 mcg/min!
– Cloruro de Calcio 5-10 mg/kg/h!
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Manejo hemodinámico!
• Vasodilatadores!
– Milrinona: 0.3-0.7mcg/kg/min!
– Dobutamina: 5-20 mcg/kg/min!
– Nitritos!
Brierley J. Crit Care Med 2009; 37:666 – 688
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Brierley J. Crit Care Med 2009; 37:666 – 688
MacLellan: Curr Opin Cardiol, Volume 15(3).May 2000.128-135
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Efectos Inmunomodulatorios de la Dopamina en el paciente Septico!
• Objetivo: Estudiar si al administración de Dopamina afecta el resultado en el choque séptico!
• Diseño: Estudio observacional multicentrico!
• Población: Pts admitidos entre Mayo 1-15/2002 a 198 UCI’s de la UE!
3,50)NF)77+)HIIKOPQR6SJT6JU)
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• Resultados:!
– 3147 pacientes en choque, 1058 en choque (33.6%), 462 (14.7%) con choque séptico !
– Mortalidad en UCI por choque 38.3%, y 47.4% por choque séptico!
– 375 (35.4%) de los pacientes en choque recibieron Dopamina, 683 (64.6%) nunca recibieron Dopamina!
3,50)NF)77+)HIIKOPQR6SJT6JU)
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42!
• Resultados:!
– El grupo que recibió Dopamina tuvo mayor mortalidad en la UCI (42.9% vs 32.7%, /= 0.02) y mayor mortalidad hospitalaria (49.9% vs 41.7%, /=0.01)!
• Conclusión!
– La administración de Dopamina puede estar asociada a una mayor mortalidad en el shock !
3,50)NF)77+)HIIKOPQR6SJT6JU)
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Interacción de la infusión de vasopresina, tratamiento con corticosteroides y la mortalidad en el choque séptico
Russell, J. (Crit Care Med 2009; 37:811–818!
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Severe stunned myocardium after lightning strike.
Rivera J, Romero KA, González-Chon O, Uruchurtu E, Márquez MF, Guevara M.
Crit Care Med. 2007 Jan;35(1):280-5.
Cardiogenic shock triggered by verapamil and atenolol: a case report of therapeutic experience with intravenous calcium.
Sakurai H, Kei M, Matsubara K, Yokouchi K, Hattori K, Ichihashi R, Hirakawa Y, Tsukamoto H, Saburi Y. Jpn Circ J. 2000 Nov;64(11):893-6. Review.
Reversal of cardiogenic shock and asystole in a septic patient with hypertrophic cardiomyopathy on verapamil.
Cohen IL, Fein IA, Nabi A.
Crit Care Med. 1990 Jul;18(7):775-6. No abstract available.
Cardiogenic shock associated with calcium-channel and beta blockers: reversal with intravenous calcium chloride.
Henry M, Kay MM, Viccellio P.
Am J Emerg Med. 1985 Jul;3(4):334-6.
Conclusiones!• Terapia Temprana Dirigida con énfasis
en el manejo agresivo de líquidos!
• Considerar inotrópicos y vasopresores en pacientes que no estan respondiendo a líquidos!
• Comenzar Hidrocortisona en pacientes refractarios a los inotrópicos!
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Conclusiones!
• Monitoreo hemodinámico en pacientes que no responden a la terapia inicial!
• Ventilación mecánica temprana!