Declaración Jurada Sobre Ingresos Mensuales o Anuales (Según sea el caso).

Mediante el presente documento:

Yo, Pedro López, de Nacionalidad Venezolana, Mayor de Edad, identificado con la Cédula de

Identidad Nro. 123, de Ocupación Contador, con domicilio en Caracas, declaro bajo juramento

lo siguiente:

Que al momento de solicitar La Póliza de Seguro no cuento con ningún documento emitido por

entidad alguna, que sustente formalmente la información que sobre mis ingresos mensuales

(anuales) promedio, es requerida por la compañía de seguro.

Por esta razón, cumplo con declarar que los fondos que recibo corresponden a los ingresos por

la ocupación de Contador, siendo el monto promedio mensual (anual) de Bs. 2.000,00.

Me afirmo y me ratifico en lo expresado, en señal de lo cual firmo el presente documento en la

ciudad de Caracas, el 20 de Mayo del 2012.

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Pedro López

C.I. 123