DARDO MANUEL VARGAS ECED

“KINEXXIS” Belgrano 1279 San Luis KINESIOLOGIA RESPIRATORIA

VENTILACIÓN NO INVASIVA (VNI)

EN LA FALLA RESPIRATORIA AGUDA

Técnica de soporte ventilatorio parcial que no requiere de vía aérea artificial.

VENTILACION NO INVASIVADefinición

• Es la aplicación de presión positiva en la vía aérea superior, con el propósito de aumentar la ventilación alveolar

ARCF Consensus Conference,Respir Care, April 1997.

• Se llama ventilación no invasiva a presión positiva a cualquier forma de soporte ventilatorio aplicado sin el uso de tubo endotraqueal (incluye CPAP, VA/C, PA/CV, PS, mezcla de gases)

Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: 283-291

MIRE AL PACIENTE

ESCUCHE LA MÁQUINA

ENTIENDA LA FISIOLOGÍA

• Reduce la incidencia de infecciones (neumonía nosocomial).

• Acorta sustancialmente la duración de la internación en TI.

• Evita el uso de sedación profunda y relajación muscular.

• Conserva el habla.• Conserva los reflejos deglutorios.• Preserva los mecanismos de defensa

de la vía aérea.

Ventilación Mecánica no Invasiva - VENTAJAS

Ventilación Mecánica no Invasiva

VentajasVentajas1 . No invasividad.1 . No invasividad.

Fácil de implementarFácil de removerPermite la intermitenciaMás cómoda para el pacienteReduce la necesidad de sedación

Nicholas S. Hill, MD, FCCP; and Thomas J. Meyer, MD Noninvasive Positive Pressure Ventilation

VENTAJAS VPPNIVENTAJAS VPPNI Evita la necesidad de sedación y relajación.Evita la necesidad de sedación y relajación.

Puede evitar la intubación y sus riesgos: durante Puede evitar la intubación y sus riesgos: durante el el

procedimiento, la ventilación mecánica, y procedimiento, la ventilación mecánica, y post- intubación.post- intubación.

Preservar los mecanismos de defensa de la vía Preservar los mecanismos de defensa de la vía aérea, el habla y aérea, el habla y

la deglución.la deglución.

Disminuye el riesgo de infección nosocomial.Disminuye el riesgo de infección nosocomial.

Disminución del riesgo de barotrauma.Disminución del riesgo de barotrauma.

Elimina la resistencia impuesta por tubo endotraqueal.Elimina la resistencia impuesta por tubo endotraqueal.

Puede ser instaurada antes de un deterioro completo delPuede ser instaurada antes de un deterioro completo del

pacientepacienteA. Net –S. BenitoA. Net –S. Benito

DESVENTAJAS VPPNIDESVENTAJAS VPPNI

CON EL METODO:

• Lenta corrección de la gasometría arterial

• Aerofagia y distensión gástrica, ( 2%), con riesgo de aspiración, esto si se utilizan presiones menores de 25 cmH2O

MASCARILLAMASCARILLA Fugas Fugas Disconfort, irritación de los ojos,, irritación de los ojos, Dolor facial en los sitios de mayor contacto Dolor facial en los sitios de mayor contacto necrosis necrosis Congestión nasal

Inconvenientes

• Exacerbación aguda en EPOC.– Reduce la necesidad de intubación, la mortalidad, la duración de la internación y

las infecciones nosocomiales.• Falla hipoxémica en huésped inmunocomprometido.

– Reduce la mortalidad.• Enfermedades neuromusculares.

– Prolonga la sobrevida y reduce complicaciones (uso nocturno).

• Injuria pulmonar aguda/SDRA.• Edema de pulmón cardiogénico.• Transplante de órgano sólido• Asma.• Neumonía

INDICACIONESDemostradas

Posibles

• Fibrobroncoscopía.• Destete.

- como modo de evitar reintubación. - para extubar pacientes difíciles

INDICACIONES

Otras indicaciones posibles

15

Pacientes asintomáticos de alto riesgo

Pacientes con CV < 1 litroCifoescoliosis antes de los 8 a.Curva torácica alta

Síntomas de hipoventilación

nocturna

Despertares frecuentesPatrón respiratorio irregularCefalea frontal maturinaSomnolencia diurnaPesadillasSueño no reparador

Trastornos de la caja torácica

PaCO2 > 45 mmHg

SaO2 < 88% más de 5 min.

Pacientes de vmni

VENTILACIÓN NO INVASIVA Respuesta fisiológica

Sobrecarga de trabajo muscular

Volumen corriente

Retorno venoso y la postcarga del ventrículo izquierdo

- Mejora el intercambio gaseoso - Facilita el reclutamiento de los espacios aéreos por aumento de presión transpulmonar

el trabajo respiratorio de los pacientes: actividad

de los músculos accesorios

VNI: bases fisiológicas

• Presión inspiratoria– Disminuir la carga de músculos respiratorios

(confort del paciente)– Incrementar ventilación alveolar (CO2)

• Presión espiratoria– Facilitar gatillado (EPOC)– Mejorar oxigenación (ICC/IPA)– Clearance CO2 (Sistemas binivelados)– Obstrucción VAS (OSA)

RESPUESTA FISIOLÓGICAConsenso

• Las intervenciones disponibles con VNI son capaces de mejorar las condiciones fisiopatológicas que llevan a IRA

• En la IRA, dependiendo de su causa, existe la racionalidad fisiológica para aplicar asistencia inspiratoria y/o PEEP.

• Si la VNI puede proveer una adecuada ventilación y oxigenación, existe la potencial de la morbilidad y probablemente, de la mortalidad.

Am J Respir Crit Care Med 2001;163:283-291

• Selección de pacientes

• Interfaz

• Dispositivos/Equipamiento

• Modo ventilatorio

• Monitoreo y control

• Implementación

• Causas de fracasos

• Uso de VNI en patologías específicas

VNI: METODOLOGÍA

Exclusión para VNI

Paro cardíaco o respiratorio• Protección de vía aérea: inestabilidad

hemodinámica, alto riesgo de aspiración, alteración de la conciencia, secreciones abundantes

• Impedimento para usar máscara: cirugía facial o craneofacial, trauma o quemaduras, lesiones anatómicas de VAS, cirugía digestiva alta

• No cooperación del paciente: ansiedad, desasosiego

• Generan presión negativa extratoracica que disminuye la presión intratoracica y permite la entrada de aire en los pulmones.

• Tipos de VPN:– Pulmón de acero– Poncho.– Coraza.

• Ef. 2º: Colapso de vía aérea superior.

Ventilación con presión negativa

23

Ventilación presión negativa

MODOS “binivel”

Aquellos en los que se aplica una presión diferente en la vía aérea ya

sea Inspiración o Espiración

Ventilación a Presión Positiva

La presión intratorácica permanece positiva durante el ciclo respiratorio

El flujo de gas se dirige a las zonas de menor resistencia

El gas se distribuye a zonas menor perfundidas

Opuesto a la Inspiración espontanea.

P. Torácica puede retorno venoso.

¿Cómo queremos ventilar ¿Cómo queremos ventilar a nuestros pacientes ?a nuestros pacientes ?

¿Cómo queremos ventilar ¿Cómo queremos ventilar a nuestros pacientes ?a nuestros pacientes ?

Establecer una estrategia

LIMITADA POR PRESION

• Modo de VMNI más utilizado• Programamos la presión que el equipo debe

suministrar tanto en la fase inspiratoria como espiratoria

• El Volumen Corriente depende de la presión programada y de la mecánica torácica del paciente (resistencia y distensibilidad)

MODOS DE VNI CON PRESION MODOS DE VNI CON PRESION POSITIVAPOSITIVA

CPAP: Continuos positive airway pressure /

Presión Positiva Continua de la Vía Aérea

BiPAP: Bilevel o Biphassic Positive Airway Pressure /

Binivel de Presión positiva de la vía aérea

Ventilación de Alta Frecuencia (HFV)

PRESION SOPORTE

CPAP

• Se aplica una presión continua en la vía aérea

del paciente, por encima de la atmosférica, y

se le deja respirar espontáneamente

• La CPAP no se considera un verdadero modo

de ventilación no invasiva

CPAP

CPAP. Efectos Oxigenación y Ventilación

• Reduce el colapso alveolar, reclutando alvéolos

para el intercambio gaseoso (aumenta CRF),

disminuyendo así el Shunt.

• Mejora la Relación V/Q

• Su principal indicación es corregir la hipoxemiahipoxemia

CPAP. Efectos Oxigenación y Ventilación

Disminuye la carga de los músculos respiratorios: Al aumentar CRF, aumenta la compliance,

siendo el pulmón más distensible

Contrarresta la Auto-PEEP (obstructivos)

CPAP. Efectos Hemodinámicos

• AUMENTA LA PRESIÓN INTRATORÁCICA:

– Disminuye la precarga VI al disminuir el retorno venoso

– Disminuye la postcarga VI al disminuir la presión transmural

– Disminuye TA y Gasto Cardiaco

• Beneficiosos o perjudiciales, según casos

– En pacientes con baja fracción de eyección derecha o izquierda pueden

ser más evidentes y precisar de fármacos vasoactivos

Postcarga=Ptransmural sistólica de VI

Ptm = Piv – PIT

BIPAP. Efectos

• Los efectos producidos por la EPAP son los mismos que los descritos para el modo CPAP

• Añadir lo producido por PS (IPAP-EPAP)– Descanso muscular, aliviando la fatiga

– Aumenta el volumen corriente (dependiendo de la distensibilidad del tórax del paciente), mejora la

ventilación alveolar– Corrigen HIPERCAPNIA

Conceptos

• IPAP: nivel de presión programado durante la inspiración

• EPAP: nivel de presión programado durante la espiración

– Al menos 4 cm en los sistemas de tubuladura única (evitar

reinhalación)

– Puede ser 0 en los de doble tubuladura

– Equivale a la PEEP de los equipos de VMI

Conceptos

• Presión de soporte (PS)=IPAP-EPAP– La que realmente da el soporte ventilatorio al

paciente

– Al menos 8-10 para efectos fisiológicos

– Si aumentamos la EPAP pero no la IPAP, estamos disminuyendo la ayuda al paciente

– Programamos IPAP y EPAP en algunos equipos y PS+PEEP en otros

Conceptos

PRESION DE SOPORTEEl paciente determina:

Frecuencia respiratoria. Volumen corriente. Tiempo inspiratorio. Flujo inspiratorio.

PRESION DE SOPORTEComponentes importantes

• Reconocimiento de inspiración. (trigger)

• Presurización. (rise time)

• Reconocimiento de fin de inspiración. (ciclado)

Conceptos

• Trigger inspiratorio– Sensor por el cual el equipo detecta que el paciente

quiere iniciar la inspiración– De presión o de flujo (más frecuente, más

confortable)– Automático o modificable según modelos– Poco sensible: esfuerzos inefectivos– Muy sensible: autociclado

Conceptos

• Ciclado (o Trigger espiratorio)– Fin de la fase inspiratoria e inicio de la espiratoria

– Por flujo: (modo Presión Soporte) • El flujo durante la inspiración tiene una morfologia

desacelerada.

• Cicla cuando cae a un valor de flujo determinado (en términos absolutos o % del flujo pico)

• Automático o programable

– Por tiempo: (modo Presión Control)• Se programa el tiempo inspiratorio

Conceptos

• Rise Time: rapidez en alcanzar IPAP desde EPAP– Rápida: soporte precoz, flujo alto, incómoda, mayor fuga

– Lenta: lo contrario

IPAP

EPAP

• Volumétrico

• Presión

Ventilación con presión positiva

• Generan un volumen minuto prefijado

• Características de flujo y presión que dependerán de la frecuencia y ritmicidad

elegidas

• Cambio de I a E cuando se alcance volumen establecido

VPP Volumétrico

Programa inicial

* BIPAP: empezar con una IPAP de 8 cmH2O, una EPAP de 4cmH2O, 4-8 respiraciones mandatorias, flujo de O2 a 4-8L/min. o el necesario para una SpO2 > 90%.* CPAP: comenzar con 5 cmH2O.

Aplicar suavemente la máscara sobre la cara hasta que el paciente se encuentre cómodo y sincronizado con el ventilador. En individuos muy angustiados se puede dejar que él mismo se aplique la mascarilla hasta que pierda el temor.. Proteger el puente nasal con un apósito coloide para evitar laserosiones o las úlceras por presión o decúbito.. Fijar la máscara con el arnés para mínima fuga posible. Entre la máscara y la cara debe pasar al menos 1-2 dedos del operador.

Programa básico ulterior:

- Subir IPAP de 2 en 2 cmH2O hasta obtener un volumencorriente (Vc) 7 mL/Kg., una Fr < 25 rpm, menor disnea yuso de los músculos accesorios (ECM) y confortabilidad.

- Regular la EPAP de 2 en 2 cmH2O para que no hayainspiraciones fallidas, lo cual indicaría que la PEEP intrínseca(PEEPi) o auto-PEEP está compensada.

Activar las alarmas del monitor y del ventilador.

Ajustes y correcciones:- Si hipoxemia: aumentar la EPAP de 2 en 2 cmH2O (máximo

8-12 cmH2O) hasta SpO2 > 90%. Si persiste incrementar flujo de O2.

- Si hipercapnia: subir IPAP hasta pH normal (máximo 25 cmH2O).

-Si desadaptación: -a) hay contracción del esternocleidomastoideo (aumento de la carga inspiratoria): subir IPAP; b) hay contracción de los músculos abdominales (espiración activa):bajar IPAP; c) inspiraciones fallidas: subir EPAP para compensarla auto-PEEP (máximo 8 cmH2O).

- si el Vc es bajo: ajustar la máscara, evitar presiones pico mayor de 30 cmH2O, permitir fugas si el Vc espirado es adecuado.

Modos de VNI con presión positiva

• Ventilación mecánica volumétrica– Volumen circulante de 4-8 ml/kg

– Presión variable

• Ventilación con dos niveles de presión (BIPAP)

– Presión inspiratoria: IPAP

– Presión espiratoria: EPAP

– Presión constante, volumen variable

• Aplicación de presión positiva continua en la vía aérea (CPAP)

Conceptos

• Modos ventilatorios mixtos (según equipos):

– Vol. Asegurado, AVAPS…: se programa un

Volumen ”objetivo”, y una presión máxima por

encima de la IPAP, hasta la que se puede llegar para

lograr ese Volumen

– Ciclado por flujo, pero con Tiempos inspiratorios

mínimo y/o máximo programables

CPAP/ESPONTANEA

CPAP/ESPONTANEA

Tiempo (seg)Tiempo (seg)

CPAP level

FlujoL/m

Presióncm H2O

VolumenmL

MODOS DE VENTILACIONMODOS DE VENTILACIONCPAP

0

2

4

6

8

cm. H2O

CPAP

Presion Intratoracic FRC

Retorno Venoso postcarga VI PaO2 Trabajo Resp.

Funcion Cardiaca congestion pulmonar

EFECTOS CPAP

VMNI

PRE-VMNI VMNI

Presión Inspiratoria- Disminuir carga M. respiratorios (comfort paciente)

- Ventilación minuto (PaCO2)

Presión Espiratoria

- Esfuerzo disparo (EPOC)

- Oxigenación (FCC)

- CO2 clearance (BiPAP)

- Obstrucción V.A.S (OSA)

IPAP– Controla la ventilación, a mas

IPAP mas VC se generarádurante la fase inspiratoria.

EPAP– Controla el volumen residual

debido a que mantiene lavía aérea abierta y los alveolos

distendidos.

Ti– Controla la duración de la IPAP

Modos VMNI por presión

• Modo PSV: ciclado por flujo

– Espontáneo (S): todas las fases inspiratorias son desencadenadas por el paciente (trigger)

– Espontáneo-Controlado (ST): si pasa un determinado tiempo sin detectar esfuerzo inspiratorio, la máquina pasa a fase inspiratoria. FR

• Modo PCV: ciclado por tiempo

– Modo controlado (C o T): todos los ciclos inspiratorios son iniciados por el equipo. FR y T insp

– Modo Asistido/Controlado (AC o S/T): el paciente puede demandar más ciclos por encima de la FR que el equipo tiene programada. Trigger

S (espontáneo) el paciente genera la

inspiración.

T (temporizado) cicla de manera fija, según

la frecuencia respiratoria y el tiempo

inspiratorio programado

MODALIDADES

Pendiente de rama o flujo inspiratorio

– Con este parámetro se puede variar la velocidad

y la forma de entrada de aire a las vías aéreas,

entre mas lento entre el aire, mas larga será la

duración del tiempo de rampa. Si es mas rápida

la entrada de aire será mas brusco y el paciente

luchará con esta sensación.

• FiO2– Dependerá de la necesidad del

paciente

IPAP = PIP EPAP = PEEP Meyer and Hill, Ann Intern Med 1994; 49:271

Variable de ciclo: disparo espiratorio

E Cycle: 25 %. E Cycle: 35 %. E Cycle: 45 %

T Insp: 1,2 seg. T. Insp: 1 seg. T.Insp: 0.8 seg

PSV

PCV

BilevBilevelel

PS + PEEPPS + PEEP

PEEPPEEP

PSPS

IPAPIPAP

EPAPEPAP

PS= IPAP - EPAPPS= IPAP - EPAP

PresiónPresión

TiempoTiempo

Programación: PS + PEEP vs Bilevel

MONITOREOMONITOREO

FisiológicoFisiológico objetivoobjetivo subjetivosubjetivo

oximetríaoximetría FRFR disneadisneavol. corrientevol. corriente TATA confortconfortgasometríagasometría FCFC estado mentalestado mental(basal 1 hora(basal 1 hora respiración abdominalrespiración abdominaly c/2 a 6 hs)y c/2 a 6 hs) músculos accesoriosmúsculos accesorios

distensión gástricadistensión gástrica

ajusteajusteconfortconfortpérdidaspérdidassecrecionessecrecioneslesiones de piellesiones de piel

pacientepaciente

máscaramáscara

VNI: METODOLOGIAVNI: METODOLOGIA

• Posición a 45 grados• elección de la máscara• iniciar IPAP 5 cm H2O EPAP 2 cm H2O• FIO2 variable (para Sat 90%)• sincronizar al paciente• asegurar máscara y evaluar pérdidas• ajustar valores IPAP 3-5 cmH2O

EPAP 10-15 cmH2O• FR < 25

¿Cómo queremos ¿Cómo queremos ventilar?ventilar?

¿Cómo queremos ¿Cómo queremos ventilar?ventilar?

Establecer una estrategia

CMVCMVCMVCMV

SIMV

SIMV

SIMV

SIMV

MMVMMVMMVMMV

BIPAPBIPAP

CPAPCPAP

SPONT

SPONT

PCVPCVPCVPCV

VCVVCVVCVVCV

APRVAPRVAPRVAPRV

BiVentBiVentBiVentBiVent

PSPSPSPS

Press AugPress AugPress AugPress Aug

ILVILV

PRVCPRVCPRVCPRVC

VAPSVAPSVAPSVAPSPAVPAVPAVPAV

Auto ModeAuto ModeAuto ModeAuto Mode

AutoFlowAutoFlowAutoFlowAutoFlowPPSPPSPPSPPS

VSVSVSVS

SPAPSPAPSPAPSPAP

CMVCMVCMVCMV

SIMV

SIMV

SIMV

SIMV

MMVMMVMMVMMV

BIPAPBIPAP

CPAPCPAP

SPONT

SPONT

PCVPCVPCVPCV

VCVVCVVCVVCV

APRVAPRVAPRVAPRV

BiVentBiVentBiVentBiVent

PSPSPSPS

ILVILV

PRVCPRVCPRVCPRVC

VAPSVAPSVAPSVAPS

PAVPAVPAVPAV

Auto ModeAuto ModeAuto ModeAuto Mode

AutoFlowAutoFlowAutoFlowAutoFlowPPSPPSPPSPPS

VSVSVSVS

SPAPSPAPSPAPSPAP

ASINCRONÍAS: ciclado

MIRE AL PACIENTE

ESCUCHE LA MÁQUINA

ENTIENDA LA FISIOLOGÍA

• Signos vitales y sensorio.

• Oximetría de pulso.

• Frecuencia respiratoria.

• VT y volumen minuto respiratorio.

• Gases arteriales

(control al final de la primera hora).

• Patrón respiratorio y detección de asincronías.

MEDIDAS DE MONITOREO Y CONTROL

VNI: CRITERIOS DE FRACASO

• Deterioro del sensorio progresivo o exitación

psicomotriz.

• Ausencia de mejoría clínica o gasométrica a la

hora.

• Progresión de la insuficiencia respiratoria.

• Compromiso hemodinámico o acidosis metabólica.

No se debe retrasar el No se debe retrasar el inicio de la ventilación inicio de la ventilación convencional ante el convencional ante el

fracaso de la VNIfracaso de la VNI

¿QUE HACEMOS?

ASINCRONÍA PACIENTE-RESPIRADOR EN VNI

Asincronía se define como los esfuerzos del paciente no asociados a respuestas del equipo.

Existen dos mecanismos básicos de asincronía:

Gatillado: Imposibilidad del paciente para descender la Paw hasta el umbral debido a la presencia de PEEPi.

Falla del equipo en determinar el final de la inspiración debido a:- Fuga excesiva.- Trigger espiratorio inadecuado.

INSPIRACIÓN ESPIRACIÓN

AUTO-PEEP•Para que entre aire al alvéolo

debe tener una presión inferior a la atmosférica

•Esto se consigue mediante la presión negativa generada por los músculos inspiratorios (diafragma)

•En presencia de Auto-PEEP el diafragma se contrae sin generar flujo hasta generar una presión equivalente. Por encima de esa

presión se produce el flujo

•Esa contracción isométrica produce una gran sobrecarga al

músculo

•La EPAP/CPAP contrarresta esta auto-PEEP

04

Auto PEEP y Dificultad en el Disparo

¿QUE HACEMOS?

InterfacesPaciente – Ventilador

VentilaciónMecánica No

Invasiva

InterfacesPaciente – Ventilador

VentilaciónMecánica No

Invasiva

YA FALTA POCOOOOO!!!

Interfaces Interfaces Paciente - VentiladorPaciente - Ventilador

Vía aérea artificial / MáscarasVía aérea artificial / Máscaras CircuitosCircuitos Sist.humidificaciónSist.humidificación Filtros anti bacteria / virusFiltros anti bacteria / virus Sist.para aerosolterapiaSist.para aerosolterapia Sist.de aspiraciónSist.de aspiración Sensores de EtCo2// FlujoSensores de EtCo2// Flujo

interfaz.(Del ingl. interface, superficie de contacto).1. f. Inform. Conexión física y funcional entre dos aparatos o sistemas independientes.

INTERFACES

•

• Espacio muerto reducido.• Transparencia adecuada.• Bajo peso.• Adaptable.• Baja presión.• Diferentes tamaños.• Costo reducido.• Habilidad en la colocación.

GoldSealMirage

IQ

SoftFit Simplicity

Spectrum

Breeze

PhantomTotal face mask

Reinhalación de CO2

• En los sistemas de presión binivelada, la existencia de una tubuladura única presenta el potencial riesgo de reinhalación de CO2,

si el VT espirado no es eliminado por completo a través de la resistencia fija del

puerto espiratorio o las eventuales fugas de la máscara.

• Esta condición, de particular importancia en pacientes con fallo hipercápnico, puede

minimizarse con el empleo de EPAP > 5 cm H2O

Técn icas p ara m in im iza r la reten c ión d e CO2

Aumentar el nivel de EPAP

Incrementar fuga

Asegurar fuga en la máscara o en orificios

Adicionar O2 através de la máscara u orificios

Válvula plateau de exalación

Solo porque una nueva modalidad haga lo que dice hacer, no quiere decir que sea más útil, que las

modalidades ya existentes. Desafortunadamente no existen datos suficientes que

apoyen la efectividad de cualquier modalidad ventilatoria de destete.

Cuando el ventilador se usa para destetar, la elección de una modalidad de destete en particular se determina casi siempre por las experiencia del intensivista, preferencias

institucionales y la disponibilidad de ventiladores o modalidades especificas.

“KINEXXIS” Belgrano 1279 San Luis

Convengamos entonces que Kinesiología y Fisiatría Respiratoria (Fisioterapia, terapia física etc.) es una ciencia aplicada, que estudia la prevención, diagnostico y tratamiento de los síndromes

funcionales (disfunción) y su implicancia el la salud del individuo y de la sociedad.

Roberto GripoAlfredo Cuello

Eduardo De VitoGustavo Olguín

Oscar Pereyra González

GRANDES MAESTROS DE LA REHABILITACION RESPIRATORIA

José Luis Soto

Dardo Manuel Vargas Eced

E-mail: dardi673@yahoo.com.ar

GRACIAS A LAS INSTITUCIONES

EXITOS… NOS VEMOS!!!!!!

MUCHAS GRACIAS

REGION DEL MUSLOREGION DEL MUSLO

TOBILLO Y PIE

EXITOS… NOS VEMOS!!!!!!

REGION GLUTEA