Post on 05-Jul-2018
8/16/2019 Curs 12 Prezentat Ciroza
1/116
CICIROZE HEPATICEROZE HEPATICE
stadiul final, ireversibil al afecţiunilor cronicestadiul final, ireversibil al afecţiunilor cronicehepaticehepatice
morfologic este definită prin 5 elemente:morfologic este definită prin 5 elemente:
necroze întinse cu/fără infiltrat inflamator necroze întinse cu/fără infiltrat inflamator proliferare difuză a ţesutului conjunctiv (fibroză)proliferare difuză a ţesutului conjunctiv (fibroză)
grade variabile de regenerare nodularăgrade variabile de regenerare nodulară
modificarea arhitecturii lobulare normale a ficatuluimodificarea arhitecturii lobulare normale a ficatului
vascularizaţie intrahepatică i intraacinară deficitarăvascularizaţie intrahepatică i intraacinară deficitară fiziopatologic se traduce:fiziopatologic se traduce:
pierderea funcţiei hepatocitelor (clinicpierderea funcţiei hepatocitelor (clinic ! icter, coagulopatie,! icter, coagulopatie,
edem, tulburări metabolice)edem, tulburări metabolice)
apariţia hipertensiunii portale (varice esogastrice, splenomegalie)apariţia hipertensiunii portale (varice esogastrice, splenomegalie)
8/16/2019 Curs 12 Prezentat Ciroza
2/116
DefnitionDefnition
Necrosis oNecrosis o
liver cellsliver cellsollowed byollowed byfbrosis,fbrosis,nodulrnodulr
re!enertionre!enertion
8/16/2019 Curs 12 Prezentat Ciroza
3/116
ClasificareClasificare
"#"# $orfologic$orfologici#i# micronodularemicronodulare
% septuri fibroase despart noduli de regenerare mici (alcoolism,septuri fibroase despart noduli de regenerare mici (alcoolism,
v&rste înaintate, anemie ! creterea celulară este deficitară)v&rste înaintate, anemie ! creterea celulară este deficitară)
ii#ii# macronodularemacronodulare
% noduli de regenerare de diferite mărimi despărţiţi de septurinoduli de regenerare de diferite mărimi despărţiţi de septurifibroase (regenerare cu celule i nuclei mari)fibroase (regenerare cu celule i nuclei mari)
iii#iii# mi'temi'te
% micronodulare apoi apare regenerare celulară i nodulimicronodulare apoi apare regenerare celulară i noduli
% după mărime ficat:după mărime ficat:% ciroză hepatică atroficăciroză hepatică atrofică
% ciroză hepatică hipertroficăciroză hepatică hipertrofică
% ciroză hepatică normotroficăciroză hepatică normotrofică
8/16/2019 Curs 12 Prezentat Ciroza
4/116
8/16/2019 Curs 12 Prezentat Ciroza
5/116
8/16/2019 Curs 12 Prezentat Ciroza
6/116
8/16/2019 Curs 12 Prezentat Ciroza
7/116
,be re$lced by scr tissue% On t#e slide o cirr#osis obe re$lced by scr tissue% On t#e slide o cirr#osis ot#e liver, notice bnds o fbrous scr tissue w#ic#t#e liver, notice bnds o fbrous scr tissue w#ic#e&tend t#rou!# t#e liver nd se$rte lobules oe&tend t#rou!# t#e liver nd se$rte lobules o
unctionin! liver cells% T#e 'ny s'll blue cells reunctionin! liver cells% T#e 'ny s'll blue cells re
in(''tory cells, w#ic# re ")Cs t#t invded t#ein(''tory cells, w#ic# re ")Cs t#t invded t#e
re nd indicte t#t in(''tion is occurrin!%re nd indicte t#t in(''tion is occurrin!%Cirr#osis*+-.%/
Cirr#osis *+-.%/
Fibrosis tissue (top) andinfammatory cells (middle)
8/16/2019 Curs 12 Prezentat Ciroza
8/116
""#""# uncţie de etiologieuncţie de etiologie *+ virale , *, -*+ virale , *, -
*+ alcoolică*+ alcoolică
*+ metabolice: hemocromatoză, boală .ilson, 01+*+ metabolice: hemocromatoză, boală .ilson, 01+ colestază cronică intra sau e'trahepaticăcolestază cronică intra sau e'trahepatică
obstrucţie venoasă: sdr udd *hiari, pericardită constrictivăobstrucţie venoasă: sdr udd *hiari, pericardită constrictivă
autoimune: hepatită cronică autoimună, colangită sclerozantăautoimune: hepatită cronică autoimună, colangită sclerozantă
to'ice i medicamentoase: $etrotre'at, 0miodaronăto'ice i medicamentoase: $etrotre'at, 0miodaronă dat# malnutriţieidat# malnutriţiei
criptogeneticecriptogenetice
"""#"""# *linic*linic *+ latente (asimptomatice)*+ latente (asimptomatice)
*+ manifeste (simptomatice, e'amen fizic pozitiv)*+ manifeste (simptomatice, e'amen fizic pozitiv)
"2#"2# -upă evoluţie-upă evoluţie *+ compensată*+ compensată
*+ decompensată*+ decompensată 3 portal (vascular)3 portal (vascular)
3 metabolic (parenchimatos)3 metabolic (parenchimatos)
• active
% inactive
8/16/2019 Curs 12 Prezentat Ciroza
9/116
ClinicClinic
0namneza 0namneza consum cronic alcoolconsum cronic alcool
hepatită viralăhepatită virală transfuzii s&ngetransfuzii s&nge
intervenţii chirurgicaleintervenţii chirurgicale
boli metaboliceboli metabolice
consum de medicamenteconsum de medicamente e'punere no'e chimicee'punere no'e chimice
1imptome1imptome funcţie defuncţie de 3 stadiul afecţiunii3 stadiul afecţiunii
3 prezenţa sau absenţa decompensării3 prezenţa sau absenţa decompensării
-ebut-ebut:: 45 67 ani45 67 ani
faza latentăfaza latentă 3 asimpt3 asimpt
3 descoperit înt&mplător 3 descoperit înt&mplător
8/16/2019 Curs 12 Prezentat Ciroza
10/116
astenieastenie fatigabilitatefatigabilitate an'ietatean'ietate
scădere ponderalăscădere ponderală mărire de volum amărire de volum aabdomenuluiabdomenului
anomalii de gust, mirosanomalii de gust, miros crampe muscularecrampe musculare
ascităascită 88 9090 activ plasm a renineiactiv plasm a reninei
dureri abdominaledureri abdominale meteorism abdominalmeteorism abdominal edeme la membreedeme la membre
inferioareinferioare icter icter febrăfebră steatoreesteatoree tulburări de somntulburări de somn
8/16/2019 Curs 12 Prezentat Ciroza
11/116
1i!ns1i!ns The supercial veins oThe supercial veins o
the abdomen and thoraxthe abdomen and thoraxare dilated, refecting theare dilated, refecting the
intrahepatic obstructionintrahepatic obstructionto portal blood fo, as doto portal blood fo, as dorectal varices ! The veinsrectal varices ! The veinsll rom belo henll rom belo hencompressed!compressed!
8/16/2019 Curs 12 Prezentat Ciroza
12/116
8/16/2019 Curs 12 Prezentat Ciroza
13/116
8/16/2019 Curs 12 Prezentat Ciroza
14/116
'amenul fizic'amenul fizic stare de nutriţiestare de nutriţie ! deficitară! deficitară
!! ;7< malnutriţie proteică;7< malnutriţie proteică
! 8! 8 ţes adipos, atrofii musculareţes adipos, atrofii musculare
e'amen ochie'amen ochi ! retracţie pleoape! retracţie pleoape
!! icter scleralicter scleral
!! inel =a>ser leischer inel =a>ser leischer
!! hemoragie conjunctivalăhemoragie conjunctivală
hipertrofie parotidehipertrofie parotide buze carminate, limbă roie depapilatăbuze carminate, limbă roie depapilată
steluţe vasculare, telangiectazii, eritem palmar steluţe vasculare, telangiectazii, eritem palmar
contractur contractur aa -upu>tren-upu>tren
unghii albe, degete hipocratice, osteodistrofie hipertroficăunghii albe, degete hipocratice, osteodistrofie hipertrofică
echimoze, purpură, hematoameechimoze, purpură, hematoame
ginecomastie, atrofie testiculară, scăderea pilozităţiiginecomastie, atrofie testiculară, scăderea pilozităţii
circulaţie colaterală abdominală, splenomegaliecirculaţie colaterală abdominală, splenomegalie
8/16/2019 Curs 12 Prezentat Ciroza
15/116
'amenul fizic'amenul fizic mărire de volum a abdomenului datorită ascitei:mărire de volum a abdomenului datorită ascitei:
în ?obuz@ c&nd ascita e recentă în ?obuz@ c&nd ascita e recentă ??batracian@ c&nd ascita este vechebatracian@ c&nd ascita este veche
semnul ?valului@, matitate deplasabilă pe flancurisemnul ?valului@, matitate deplasabilă pe flancuri
hernii abdominale (ombilicale, inghinale)hernii abdominale (ombilicale, inghinale) AA ascităascită
hepatomegaliehepatomegalie suprafaţă neregulată, nedureroasăsuprafaţă neregulată, nedureroasă
durădură ficat atrofic ! prognostic infaustficat atrofic ! prognostic infaust
semne cardiovascularesemne cardiovasculare tahicardietahicardie
hipotensiunehipotensiune
suflu sistolicsuflu sistolic
flapping tremor (asteri'is) ! encefalopatie hepaticăflapping tremor (asteri'is) ! encefalopatie hepatică
semnul roţii dinţate ! encefalopatie hepatică, comă hepaticăsemnul roţii dinţate ! encefalopatie hepatică, comă hepatică
tipul pacient cutipul pacient cu din stigmatele afectării hepatice cronice ! tipdin stigmatele afectării hepatice cronice ! tip*hBosteC*hBosteC
P li i
8/16/2019 Curs 12 Prezentat Ciroza
16/116
ParaclinicParaclinic9este hematologice9este hematologice
anemie normocitară sau macrocitară (deficit de acid folic, vit 6)anemie normocitară sau macrocitară (deficit de acid folic, vit 6) anemie hipocromă, microcitară (+-1)anemie hipocromă, microcitară (+-1) trombocitopenie, leucopenie (hipersplenism)trombocitopenie, leucopenie (hipersplenism) "D"D 8, neinfluenţat de administrarea vit =8, neinfluenţat de administrarea vit =
9este biochimice9este biochimice activitate enzimaticăactivitate enzimatică 3 proces necroză3 proces necroză
3 masa hepatocitară restantă3 masa hepatocitară restantă% 9EF, 9EG moderat9EF, 9EG moderat H, indice de Iittis subunitar H, indice de Iittis subunitar
% EE9 H (etiologie alcoolică, to'ică, virală *, regenerare hepat)EE9 H (etiologie alcoolică, to'ică, virală *, regenerare hepat)% colestază HEE9 i 0 (HEE9colestază HEE9 i 0 (HEE90 ! hepatom)0 ! hepatom)
activitate mezenchimalăactivitate mezenchimală% JJglobuline Hglobuline H% imunoglobuline "g0 ! alcoolică, "gE ! *+ autoimună, "g$ ! *Gimunoglobuline "g0 ! alcoolică, "gE ! *+ autoimună, "g$ ! *G% *u H*u H
funcţia de sinteză hepaticăfuncţia de sinteză hepatică% "D ("D (8)8)% colinesteraza serică 8colinesteraza serică 8% fibrinogen 8, proteina * 8fibrinogen 8, proteina * 8% KK; antiplasmină 8; antiplasmină 8
% KK fetoproteinafetoproteina
8/16/2019 Curs 12 Prezentat Ciroza
17/116
InvestigaţiiInvestigaţii imagistice+ laborator imagistice+ laborator
%2ltrsound%CT%3RI%1cinti%R& %Endosco$y
# f
8/16/2019 Curs 12 Prezentat Ciroza
18/116
Ec#o!rfEc#o!rfbdo'inl4Do$$ler bdo'inl4Do$$ler
util" at#t $n stabilirea diagnosticului c#t %i $n supraveghereautil" at#t $n stabilirea diagnosticului c#t %i $n supravegherea
pacien&ilor (intervalul optim pare a cel de ' luni) pentrupacien&ilor (intervalul optim pare a cel de ' luni) pentrudepistarea precoce a cancerului hepaticdepistarea precoce a cancerului hepatic
epatomegalie sau atroe hepatic"epatomegalie sau atroe hepatic"
ipertroa lobului caudat! aportul $ntre diametrul transvers alipertroa lobului caudat! aportul $ntre diametrul transvers al
lobului caudat %i lobul hepatic drept este peste *,'lobului caudat %i lobul hepatic drept este peste *,' +onturul boselat, neregulat al catului (*-)+onturul boselat, neregulat al catului (*-)
.tructura parenchimului hepatic este neomogen", nodular".tructura parenchimului hepatic este neomogen", nodular"(macronoduli $n ciro/a alcoolic", micronoduli $n cea viral")(macronoduli $n ciro/a alcoolic", micronoduli $n cea viral")
0scit" $n cantitate variabil" $n ciro/a hepatic" decompensat"1 0scit" $n cantitate variabil" $n ciro/a hepatic" decompensat"1ansele intestinale plutesc $n lichid (au aspect de 2corali3)! 4nansele intestinale plutesc $n lichid (au aspect de 2corali3)! 4nascitele vechi pot apare septuri broase sau tendin&" deascitele vechi pot apare septuri broase sau tendin&" decloa/onarecloa/onare
8/16/2019 Curs 12 Prezentat Ciroza
19/116
Ec#o!rfEc#o!rfbdo'inl4Do$$ler bdo'inl4Do$$ler
.plenomegalie de dierite grade, omogen".plenomegalie de dierite grade, omogen"
.emne de hipertensiune portal"5.emne de hipertensiune portal"5 dilatarea venei porte, splenice, me/entericedilatarea venei porte, splenice, me/enterice
repermeabili/area ligamentului rotund %i venei ombilicalerepermeabili/area ligamentului rotund %i venei ombilicale circula&ie colateral" $n hilul splenic, pericolecistic, varicecircula&ie colateral" $n hilul splenic, pericolecistic, varice
gastricegastrice dispari&ia varia&iilor diametrelor portale respiratorii 6dispari&ia varia&iilor diametrelor portale respiratorii 6
semnul 7olondisemnul 7olondi
trombo/e segmentare sau complete ale axului spleno8portaltrombo/e segmentare sau complete ale axului spleno8portal
4ngro%area pere&ilor %i aspectul de 2contur dublu3 al4ngro%area pere&ilor %i aspectul de 2contur dublu3 alperetelui colecistic (peste 9 mm)1 :7;peretelui colecistic (peste 9 mm)1 :7;
8/16/2019 Curs 12 Prezentat Ciroza
20/116
CTCT
8/16/2019 Curs 12 Prezentat Ciroza
21/116
3RI3RI
7reast +arcinoma
8/16/2019 Curs 12 Prezentat Ciroza
22/116
8/16/2019 Curs 12 Prezentat Ciroza
23/116
Endosco$yEndosco$y
8/16/2019 Curs 12 Prezentat Ciroza
24/116
CH compensatăCH compensată descoperitădescoperită 33 e'amen de rutinăe'amen de rutină
3 analize biochimice3 analize biochimice probe hepatice anormale probe hepatice anormale
3evaluarea hepatitelor virale3evaluarea hepatitelor virale
3 operaţii3 operaţii
simptomesimptome 3 subfebrilitate3 subfebrilitate
3 steluţe vasculare3 steluţe vasculare
3 eritem palmar 3 eritem palmar
3 epista'is3 epista'is
3 edeme3 edeme
3 hepato, splenomegalie3 hepato, splenomegalie
teste biochimiceteste biochimice LL normale sau H 9EF, 9EG, EE9normale sau H 9EF, 9EG, EE9
după ani de acalmiedupă ani de acalmie 3 insuficienţă hepatocelulară3 insuficienţă hepatocelulară
3 manifestări +9G3 manifestări +9G
8/16/2019 Curs 12 Prezentat Ciroza
25/116
CH decompensatăCH decompensată ascităascită AA icter icter
astenie, scădere ponderală, febrăastenie, scădere ponderală, febră
flapping tremor flapping tremor icter, ascită, s&ngerări spontaneicter, ascită, s&ngerări spontane ! semne de gravitate! semne de gravitate
decompensare vascularădecompensare vasculară ! +9G! +9G
ascităascită
circulaţie colaterală porto3cavăcirculaţie colaterală porto3cavă varice esofagienevarice esofagiene AA fundicefundice
hemoroizihemoroizi
splenomegaliesplenomegalie
decompensare parenchimatoasădecompensare parenchimatoasă
febrăfebră
icter icter
foetor hepaticfoetor hepatic
encefalopatie hepaticăencefalopatie hepatică
8/16/2019 Curs 12 Prezentat Ciroza
26/116
Diagnostic pozitivDiagnostic pozitiv
tape de diagnostictape de diagnostic
a)a) stabilirea e'istenţei afectării hepatice cronice ! *+stabilirea e'istenţei afectării hepatice cronice ! *+
b)b) stabilirea etiologiei *+stabilirea etiologiei *+
c)c) încadrarea în forma compensată/decompensată încadrarea în forma compensată/decompensată
(parenchimatos/vascular)(parenchimatos/vascular)
d)d) evaluarea elementelor de activitate: activă/inactivăevaluarea elementelor de activitate: activă/inactivă
e)e) diagnosticul complicaţiilor diagnosticul complicaţiilor
8/16/2019 Curs 12 Prezentat Ciroza
27/116
a)a) Suferinţa hepatică cronicăSuferinţa hepatică cronică
tablou clinic i biochimic sugestivtablou clinic i biochimic sugestiv% clearance !SPclearance !SP "" #$#$
% albuminăalbumină "" %&'$%&'$
% I(I( "" *$*$
%pseudocolinesteraza sericăpseudocolinesteraza serică
""
'* mmold,'* mmold,
P!H -dacă nu e contraindicată) . idealăP!H -dacă nu e contraindicată) . ideală
b)b) Diagnostic etiologicDiagnostic etiologic mar/eri virali0mar/eri virali0
% 1c anti 2HD& 1c anti 2HC1c anti 2HD& 1c anti 2HC% 134 2HC134 2HC
% 1g H!s& 1g H!e1g H!s& 1g H!e
% 1D4 2H!1D4 2H!
8/16/2019 Curs 12 Prezentat Ciroza
28/116
CH alcoolicăCH alcoolică% istoric de alcoolist& se5 masculinistoric de alcoolist& se5 masculin% polinevrită& contractură Dupu6trenpolinevrită& contractură Dupu6tren% hepatomegalie& anemie macrocitarăhepatomegalie& anemie macrocitară% anemie hemolitică -Sdr 7ieve 0 hiperlipemie + icter +anemie hemolitică -Sdr 7ieve 0 hiperlipemie + icter +
hemoliză)hemoliză)% 88 Ig1Ig1% histologic . fibroză septală + steatoză + corpi 9allor6histologic . fibroză septală + steatoză + corpi 9allor6
% evoluţieevoluţie :: bunăbună CH posthepatitică -virală& postnecrotică)CH posthepatitică -virală& postnecrotică)
% rar tip Ch;oste/rar tip Ch;oste/% v
8/16/2019 Curs 12 Prezentat Ciroza
29/116
c)c) 1tadiul evolutiv1tadiul evolutiv compensatcompensat decompensatdecompensat
portal (vascular)portal (vascular)
ascităascită
hidrotora' drepthidrotora' drept splenomegaliesplenomegalie circulaţie colateralăcirculaţie colaterală varice esofagiene, gastricevarice esofagiene, gastrice hemoroizihemoroizi
parenchimatoasăparenchimatoasă encefalopatie hepatică cronicăencefalopatie hepatică cronică icter icter scădere ponderalăscădere ponderală sdr hemoragipar sdr hemoragipar
ficat micficat mic
albuminăalbumină MM ;,5g/dN;,5g/dN "D"D MM 47
8/16/2019 Curs 12 Prezentat Ciroza
30/116
d)d) Diagnostic de activitateDiagnostic de activitate
inactivăinactivă
asimptomaticăasimptomatică
transaminaze uor Htransaminaze uor H
JJ globuline crescuteglobuline crescute
histologic: lipsete necroza i infiltratul limfocitar histologic: lipsete necroza i infiltratul limfocitar
activăactivă clinic manifestăclinic manifestă
G+ ! infiltrat limfoplasmocitar G+ ! infiltrat limfoplasmocitar
JJ globuline mult Hglobuline mult H
"g$, "g E H"g$, "g E H
0c nespecifici prezenţi 0c nespecifici prezenţi
8/16/2019 Curs 12 Prezentat Ciroza
31/116
PrognosticPrognostic tablou clinic variat . prognostic dificiltablou clinic variat . prognostic dificil
s=au stabilit clase de prognostic după parametri0s=au stabilit clase de prognostic după parametri0 care măsoară severitatea H>P -ascită& encefalopatie)care măsoară severitatea H>P -ascită& encefalopatie)
evaluează funcţia metabolică a ficatului -album& icter)evaluează funcţia metabolică a ficatului -album& icter)
clasificarea Child ? Pughclasificarea Child ? Pugh
ClsCls A 6 7 A 6 7$ct$ct
) 6 .) 6 .$ct$ct
C 6 8 $ctC 6 8 $ct
)ilirubin)ilirubin*'!9d5/*'!9d5/
== >,*>,* > 6 ?> 6 ? @@ ?,*?,*
Albu'in Albu'in*!9d5/*!9d5/
@@ ?,9?,9 ? 6 ?,9? 6 ?,9 == ?,*?,*
Ascit Ascit AuAu .e.e
remiteremiterapidrapid
Bicil deBicil de
tratattratat
Encelo$Encelo$tietie
AuAu .tadiul.tadiulCDCCCDCC
.tadiul.tadiulCCCDC; CCCDC;
1ttus1ttusnutri:ionlnutri:ionl
7un7un
8/16/2019 Curs 12 Prezentat Ciroza
32/116
0lte elemente importante pentru prognostic0lte elemente importante pentru prognostic etiologia alcoolicăetiologia alcoolică
icter persistenticter persistent
răspuns deficitar la tratamentrăspuns deficitar la tratament ficat micficat mic
encefalopatie hepaticăencefalopatie hepatică
+-1+-1
Diagnostic diferenţial al CHDiagnostic diferenţial al CH în faza compensată: hepatită cronică, alte cauze de în faza compensată: hepatită cronică, alte cauze de
hepatomegaliehepatomegalie în faza decompensată: cu în faza decompensată: cu sdr în caresdr în care predomină ascita,predomină ascita,
edemul, encefalopatia hepatică, sdr hepato3renal, +-1,edemul, encefalopatia hepatică, sdr hepato3renal, +-1,
icter icter
prognostic răuprognostic rău
8/16/2019 Curs 12 Prezentat Ciroza
33/116
Irincipalele complica&ii ale ciro/ei hepaticeIrincipalele complica&ii ale ciro/ei hepatice
H!H! emoragia digestiv" superioar" variceal"emoragia digestiv" superioar" variceal">!>! Jncealopatia hepatic" (porto8sistemic")Jncealopatia hepatic" (porto8sistemic")?!?! +ancerul hepatic+ancerul hepatic!!
TTI5TTI5
ascitascit
a si complicatiile eia si complicatiile ei
5 hernia5 hernia
ombilical", I7.ombilical", I7.9!9! ipersplenismul 8 citopeniiipersplenismul 8 citopenii'!'! Cnec&iile (T7+, viro/ele 6 vaccinareK)Cnec&iile (T7+, viro/ele 6 vaccinareK)
E!E! .indromul hepato8renal %i hepato8pulmonar.indromul hepato8renal %i hepato8pulmonarG!G! Tulburarea metabolismelor8 denutri&ie, BLTulburarea metabolismelor8 denutri&ie, BL
8/16/2019 Curs 12 Prezentat Ciroza
34/116
=HE3ORA>IA DI>E1TI?A=HE3ORA>IA DI>E1TI?A
12PERIOARA NON=12PERIOARA NON= ?ARICEA5A ?ARICEA5A
==HE3ORA>IAHE3ORA>IA DI>E1TI?ADI>E1TI?A
8/16/2019 Curs 12 Prezentat Ciroza
35/116
CCueleuele HD1HD1
(Gastrointestinal Endoscopy, nr.12, 2004)
ulcer pepticulcer peptic 35 - 50%35 - 50%
eroziuni gastroduodenaleeroziuni gastroduodenale 8 - 15%8 - 15%
esofagite (diferite etiologii)esofagite (diferite etiologii) 5 - 15%5 - 15%
varicevarice 5 - 10%5 - 10%
sdr. Mallory-Weisssdr. Mallory-Weiss 15%15%
tuori ale tractului digestivtuori ale tractului digestiv
superiorsuperior1%1%
alfora!ii vascularealfora!ii vasculare 5%5%
altelealtele 5%5%
TRATA3ENTTRATA3ENT
8/16/2019 Curs 12 Prezentat Ciroza
36/116
TRATA3ENTTRATA3ENTNE1PECIBICNE1PECIBIC
H! .tabilirea diagnosticului se ace in paralel cuinceperea terapiei
>! 0sigurarea uneia sau a dou" linii venoaseperierice %iDsau centrale ($n unc&ie de
severitatea hemoragiei)?! Irelevarea de s#nge pentru explor"ri
hematologice %i biochimice diagnostice (grupsanguin, h, :M, uree, creatinin", electroli&i,teste unc&ionale hepatice, CN)
! 0dministrarea de solu&ii cristaloide %i coloide
9! 0dministrarea de s#nge, mas" eritrocitar",plasm" ($n unc&ie de gradul %ocului hipovolemic)
'! Oxigenoterapie
8/16/2019 Curs 12 Prezentat Ciroza
37/116
TRATA3ENT25TRATA3ENT25NE1PECIBICNE1PECIBIC
'!'! Irotec&ia c"ilor aeriene superioare pentruIrotec&ia c"ilor aeriene superioare pentruprevenirea aspira&ieiprevenirea aspira&iei
E!E! +OA.P:T0J CA J+CI05 9* mg! $n bolus$nainte de JB.$nainte de JB.
8/16/2019 Curs 12 Prezentat Ciroza
38/116
8/16/2019 Curs 12 Prezentat Ciroza
39/116
HE3ORA>IA ?ARICEA5@HE3ORA>IA ?ARICEA5@DIN CIROZA HEPATIC@ DIN CIROZA HEPATIC@
•
8/16/2019 Curs 12 Prezentat Ciroza
40/116
HE3ORA>IA ?ARICEA5@HE3ORA>IA ?ARICEA5@DIN CIROZA HEPATIC@ DIN CIROZA HEPATIC@
•Tratamentul singerarii active resuscitreresuscitre
#e'odin'ic#e'odin'ic
trt'entul #e'or!ieitrt'entul #e'or!iei$revenire i trt'entul$revenire i trt'entulco'$lic:iilor co'$lic:iilor
•Irevenirea unei resingerari
TRATA3ENT25TRATA3ENT25
8/16/2019 Curs 12 Prezentat Ciroza
41/116
TRATA3ENT25TRATA3ENT25HE3ORA>IEI ?ARICEA5EHE3ORA>IEI ?ARICEA5E
ACTI?E ACTI?E emoragia variceal" necesit" internare imediat"emoragia variceal" necesit" internare imediat"
$ntr8un serviciu medical care dispune de o$ntr8un serviciu medical care dispune de o unitteunittede ter$ie intensivde ter$ie intensiv %i un%i un lbortor delbortor deendosco$ieendosco$ie *IDEA5/*IDEA5/
8/16/2019 Curs 12 Prezentat Ciroza
42/116
I%I% TRATA3ENT25TRATA3ENT25NE1PECIBICNE1PECIBIC
H!H! 0sigurarea uneia sau a dou" linii venoase 0sigurarea uneia sau a dou" linii venoaseperierice %iDsau centrale ($n unc&ie deperierice %iDsau centrale ($n unc&ie deseveritatea hemoragiei)severitatea hemoragiei)
>!>! 0dministrarea de solu&ii cristaloide %i coloide 0dministrarea de solu&ii cristaloide %i coloide?!?! 0dministrarea de s#nge ($n unc&ie de 0dministrarea de s#nge ($n unc&ie de valoarea b) valoarea b)
Jste necesar" evitarea excesului de transu/ii sauJste necesar" evitarea excesului de transu/ii sausolu&ii de reacere volemic" din cau/a riscului desolu&ii de reacere volemic" din cau/a riscului derebound al hipertensiunii portale care va inducerebound al hipertensiunii portale care va induce
recidiva hemoragieirecidiva hemoragiei .e va men&ine o valoare medie a T0.e va men&ine o valoare medie a T0 ≥≥ * mmg,* mmg,t >98?*-t >98?*-
!! OxigenoterapieOxigenoterapie
II TRATA3ENT25
8/16/2019 Curs 12 Prezentat Ciroza
43/116
II%II% TRATA3ENT25TRATA3ENT25BAR3ACO5O>ICBAR3ACO5O>IC
Tratamentul cu substan&e vasoactive are rolul de aTratamentul cu substan&e vasoactive are rolul de adiminua debitul sanguin splanhnic cu consecin&"diminua debitul sanguin splanhnic cu consecin&"direct" sc"derea presiunii $n vena port"direct" sc"derea presiunii $n vena port"
INDICAT 5A ORICE CIROTIC CARE 1IN>ERAINDICAT 5A ORICE CIROTIC CARE 1IN>ERA*se $ote ince$e $e 'bulnt/ *se $ote ince$e $e 'bulnt/
;0.OIJ.CA0 ;0.OIJ.CA0 • 0 0 bandonat datorit" numeroaselor eecte adversebandonat datorit" numeroaselor eecte adverse
cardiovascularecardiovasculare TJ:CIJ.CA0 (Mlypresina)TJ:CIJ.CA0 (Mlypresina)
• BBerivaterivatii sinteticsinteticii de vasopresin"de vasopresin" .O
8/16/2019 Curs 12 Prezentat Ciroza
44/116
II%II% TRATA3ENT25TRATA3ENT25BAR3ACO5O>ICBAR3ACO5O>IC
M:QIJ.CA0 M:QIJ.CA0 (Terlipresina)(Terlipresina)• Jste un derivat sintetic de vasopresin"Jste un derivat sintetic de vasopresin"• Ject de vasoconstric&ie rapid" pe circula&iaJect de vasoconstric&ie rapid" pe circula&ia
sistemic" urmat de sc"derea presiunii portalesistemic" urmat de sc"derea presiunii portalede durat", datorit" conversiei lente ade durat", datorit" conversiei lente aglypresinei $n vasopresin"glypresinei $n vasopresin"
• .e administrea/" i!v!, c#te > mg la ecare .e administrea/" i!v!, c#te > mg la ecare ore, iar dup" primele > de ore, dac"ore, iar dup" primele > de ore, dac"
hemoragia este controlat" se scade la H mg lahemoragia este controlat" se scade la H mg la ore urm"toarele G de ore ore urm"toarele G de ore• 0dministrarea poate prelungit" p#n" la 9 0dministrarea poate prelungit" p#n" la 9
/ile pentru controlul recidivelor/ile pentru controlul recidivelor
IIII TRATA3ENT25TRATA3ENT25
8/16/2019 Curs 12 Prezentat Ciroza
45/116
II%II% TRATA3ENT25TRATA3ENT25BAR3ACO5O>ICBAR3ACO5O>IC
.O9* RRgDgDiv apoi $niv apoi $n
piv >9*piv >9* RRgDgDh p#n" la controlulh p#n" la controlulhemoragiei dar nu mai pu&in de > dehemoragiei dar nu mai pu&in de > deoreore
•
Ientru prolaxia recidivei peru/ia seIentru prolaxia recidivei peru/ia sepoate men&ine maxim 9 /ilepoate men&ine maxim 9 /ile
IIII TRATA3ENT25TRATA3ENT25
8/16/2019 Curs 12 Prezentat Ciroza
46/116
II%II% TRATA3ENT25TRATA3ENT25BAR3ACO5O>ICBAR3ACO5O>IC
O+TJOTCBO+TJOTCB (.andostatin8Aovartis)(.andostatin8Aovartis)• 0nalog sintetic de somatostatin 0nalog sintetic de somatostatin• 8 H ml cu *,H mg octreotide18 H ml cu *,H mg octreotide1• 0dministrare $n bolus 9* 0dministrare $n bolus 9* RRgDgDiv apoi piv >989*iv apoi piv >989* RRgDgDhh (>(>
ole G ore)ole G ore)• Ientru prolaxia recidivei peru/ia se poate men&ine 9Ientru prolaxia recidivei peru/ia se poate men&ine 9/ile/ile11
;0IJOTCB ;0IJOTCB• 0nalog sintetic de somatostatin 0nalog sintetic de somatostatin• 0dministrare similar" cu a octreotidului 0dministrare similar" cu a octreotidului
IIII TRATA3ENT25TRATA3ENT25
8/16/2019 Curs 12 Prezentat Ciroza
47/116
II%II% TRATA3ENT25TRATA3ENT25BAR3ACO5O>ICBAR3ACO5O>IC
JFC+CJAS0 T0T0
8/16/2019 Curs 12 Prezentat Ciroza
48/116
III%III% TRATA3ENT25TRATA3ENT25ENDO1COPICENDO1COPIC
JB. este indispensabil" pentru diagnosticJB. este indispensabil" pentru diagnostic .e indic" eectuarea JB. $n primele ' ore.e indic" eectuarea JB. $n primele ' ore
de la internarede la internare
:CM0TP0 ;0C+J:O J.OF0MCJAJ:CM0TP0 ;0C+J:O J.OF0MCJAJ
.+:JOTJ0IC0 JABO.+OIC+V .+:JOTJ0IC0 JABO.+OIC+V
8/16/2019 Curs 12 Prezentat Ciroza
49/116
5I>AT2RA ENDO1COPIC@ 5I>AT2RA ENDO1COPIC@
.tudiile controlate, randomi/ate,.tudiile controlate, randomi/ate, dublu8orb audublu8orb audemonstrat c"5demonstrat c"5
:igatura endoscopica este superioara:igatura endoscopica este superioarascleroterapiei,scleroterapiei, rata mai mici de resangerarerata mai mici de resangerare numar mai mic de sedinte endoscopicenumar mai mic de sedinte endoscopice
terapeuticeterapeutice mortalitate mai micamortalitate mai mica complicatii reduse!complicatii reduse! sondei .engstaUen87lacUemoresondei .engstaUen87lacUemore :igatura:igatura este de preerat tratamentuluieste de preerat tratamentului
armacologic in primul rind datoritaarmacologic in primul rind datorita eecteleeecteleadverseadverse reduse!reduse!
+ea mai buna interventie endoscopica+ea mai buna interventie endoscopicapentru tratamentul B. varicealepentru tratamentul B. variceale
8/16/2019 Curs 12 Prezentat Ciroza
50/116
1C5EROTERAPIA1C5EROTERAPIA
ENDO1COPIC@ ENDO1COPIC@
8/16/2019 Curs 12 Prezentat Ciroza
51/116
1C5EROTERAPIA1C5EROTERAPIA
ENDO1COPIC@ ENDO1COPIC@
.tudiile controlate, randomi/ate,.tudiile controlate, randomi/ate,dublu8orb au demonstrat c"5dublu8orb au demonstrat c"5 .cleroterapia asociat" cu prolaxie.cleroterapia asociat" cu prolaxie
secundar" cu betablocante reducesecundar" cu betablocante reducesemnicativ rata recidiveisemnicativ rata recidiveihemoragice %i mortalitateahemoragice %i mortalitatea
.cleroterapia are aceea%i ecien&" cu.cleroterapia are aceea%i ecien&" cutratamtratameentul armacologicntul armacologic
.cleroterapia este superioar".cleroterapia este superioar"tamponamentului cu sond"tamponamentului cu sond"7laUemore7laUemore
8/16/2019 Curs 12 Prezentat Ciroza
52/116
CONTRAINDICATIICONTRAINDICATII
Iacient necooperant sau agitat (risc deIacient necooperant sau agitat (risc deperoratie sau hemoragie)! Cn acest ca/ seperoratie sau hemoragie)! Cn acest ca/ se
recomanda sedare si intubatie traheala!recomanda sedare si intubatie traheala!
Cmposibilitatea de a asigura vi/ibilitateaCmposibilitatea de a asigura vi/ibilitateaadecvata a campuluiadecvata a campului
8/16/2019 Curs 12 Prezentat Ciroza
53/116
3ATERIA5E3ATERIA5E
0gent sclero/ant (etanolamina, 0gent sclero/ant (etanolamina,
$olidocnol,$olidocnol, lcool FG ml
se diluea/a pentru a ace o solutie de H-se diluea/a pentru a ace o solutie de H-
9 ole (H* ml ) cu >* ml apa sterila9 ole (H* ml ) cu >* ml apa sterila
0lcool absolut ?8H9 ml 0lcool absolut ?8H9 ml
8/16/2019 Curs 12 Prezentat Ciroza
54/116
I?I? TRATA3ENT25TRATA3ENT25
8/16/2019 Curs 12 Prezentat Ciroza
55/116
I?%I?% TRATA3ENT25TRATA3ENT25CO3)INATCO3)INAT
:a internare se instituie tratament:a internare se instituie tratamentarmacologicarmacologic
Tratamentul endoscopic este asociatTratamentul endoscopic este asociatimediat ce este posibilimediat ce este posibil Oricare ar combina&ia ecien&a, esteOricare ar combina&ia ecien&a, este
mai maremai mare ( E9- )( E9- )a&" de varianta simpl",a&" de varianta simpl",
at#t $n ceea ce prive%te controlulat#t $n ceea ce prive%te controlulhemoragiei ini&iale c#t %i $n reducereahemoragiei ini&iale c#t %i $n reducerearecidivei precocerecidivei precoce
?? TA3PONADA C2 1ONDATA3PONADA C2 1ONDA
8/16/2019 Curs 12 Prezentat Ciroza
56/116
?% ?% TA3PONADA C2 1ONDATA3PONADA C2 1ONDA)5AE3ORE)5AE3ORE
8/16/2019 Curs 12 Prezentat Ciroza
57/116
%% un uun uintr#e$ticintr#e$tic
$orto=siste'ic/$orto=siste'ic/ ii lteltensto'oe c#irur!iclensto'oe c#irur!icle
.unt eciente, dar dicil de reali/at.unt eciente, dar dicil de reali/at
$n urgen&"$n urgen&" .e utili/ea/", de obicei, $n ca/ de.e utili/ea/", de obicei, $n ca/ de
e%ec al tratamentului armacologic %ie%ec al tratamentului armacologic %i
endoscopicendoscopic
8/16/2019 Curs 12 Prezentat Ciroza
58/116
8/16/2019 Curs 12 Prezentat Ciroza
59/116
?ARICE >A1TRICE ?ARICE >A1TRICE
H*- din B. variceale sunt produseH*- din B. variceale sunt produseprin erac&ie din varice gastriceprin erac&ie din varice gastrice
,9 ori %i
agravea/" prognosticul bolnavului cuagravea/" prognosticul bolnavului cuhipertensiune portal"hipertensiune portal"
TRATA3ENT25TRATA3ENT25
8/16/2019 Curs 12 Prezentat Ciroza
60/116
TRATA3ENT25TRATA3ENT25HE3ORA>IEI PRIN ?ARICEHE3ORA>IEI PRIN ?ARICE
>A1TRICE>A1TRICEH!H! T0T0
8/16/2019 Curs 12 Prezentat Ciroza
61/116
A5>ORIT3 DE TRATA3ENT A5>ORIT3 DE TRATA3ENTHDSHDS
3 varicealăR
IeanimareGrevenirea complicaţiilor (infecţii, insuf# renală, encefalopatie)>31>19@4> A1391CB,BIC>31>19@4> A1391CB,BIC (somatostatin, terlipresină)
@4DBSCBPI@@4DBSCBPI@
(în primele 6 ore)
0bsenţa varicelor tratamnetul cauzei
2arice esofagiene2arice esofagienetratament endoscopic
2arice gastrice2arice gastrice
Eastroesofagienetratament endoscopic
"zolate9"G1
Continuarea tratamentului farmacologic
+emoragia oprită +emoragia continuă
Grogram de eradicare
a varicelor 1ondă laCemore, 9"G1, tratament chirurgical
8/16/2019 Curs 12 Prezentat Ciroza
62/116
Profl&ieProfl&ie
8/16/2019 Curs 12 Prezentat Ciroza
63/116
Profl&ieProfl&ie
@ncefalopatia hepatică -@H)@ncefalopatia hepatică -@H)
8/16/2019 Curs 12 Prezentat Ciroza
64/116
fiziopatologic sunt implicaţi:fiziopatologic sunt implicaţi: disfunţia hepatocitarădisfunţia hepatocitară
e'istenţa unturilor porto3sistemice (ocolirea ficatului dee'istenţa unturilor porto3sistemice (ocolirea ficatului decătre s&ngele portal)către s&ngele portal)
HH nivel amoniacnivel amoniac
metabolism deficitar 00*metabolism deficitar 00*
dezechilibru nerotransmiţătoridezechilibru nerotransmiţători
elementul ţintă Selementul ţintă S astrocitulastrocitul
Aactori precipitanţi ai @HAactori precipitanţi ai @H
8/16/2019 Curs 12 Prezentat Ciroza
65/116
HH substanţe azotatesubstanţe azotate +-1 / +-"+-1 / +-" dietă bogată în proteinedietă bogată în proteine
constipaţieconstipaţie azotemieazotemie
dezechilibre hidro3electroliticedezechilibre hidro3electrolitice hipo=hipo= hipo'iehipo'ie hipoahipoa
medicamentemedicamente sedativesedative narcoticenarcotice tranchilizantetranchilizante diureticediuretice
diversediverse infecţiiinfecţii
intervenţii chirurgicaleintervenţii chirurgicale boală hepaticăboală hepatică progresivăprogresivă paracentezeparacenteze alcoolalcool diareediaree vărsăturivărsături
8/16/2019 Curs 12 Prezentat Ciroza
66/116
ClinicClinic
sdr neuropsihic caracterizat prin:sdr neuropsihic caracterizat prin: modificări personalitate, comportamentmodificări personalitate, comportament
stare contienţă, funcţii intelectualestare contienţă, funcţii intelectuale
flapping tremor flapping tremor
modificări Emodificări E
etor hepaticetor hepatic
Assessing asterixis
8/16/2019 Curs 12 Prezentat Ciroza
67/116
8/16/2019 Curs 12 Prezentat Ciroza
68/116
>ablou clinic ? stadializare>ablou clinic ? stadializare
8/16/2019 Curs 12 Prezentat Ciroza
69/116
StadiuStadiu Simptome& semne& @@Simptome& semne& @@
II uor confuz, dispoziţie fluctuantă, euforie, tulburări de vorbire, lentoareuor confuz, dispoziţie fluctuantă, euforie, tulburări de vorbire, lentoare
în efectuarea operaţiilor simple în efectuarea operaţiilor simple asteri'isasteri'is AA E 3 E 3
IIII confuzie moderată, letargie, modificări de personalitate, comportamentconfuzie moderată, letargie, modificări de personalitate, comportamentdeviant, pierdere control sfincterian, dezorientare în timp i spaţiudeviant, pierdere control sfincterian, dezorientare în timp i spaţiu
asteri'is prezentasteri'is prezent E anormal (unde înalte, lente)E anormal (unde înalte, lente)
IIIIII somnolenţă, dezorientare în timp i spaţiu, confuzie persistentă, nusomnolenţă, dezorientare în timp i spaţiu, confuzie persistentă, nuefectuează operaţiuni mentale simpleefectuează operaţiuni mentale simple asteri'isasteri'is
E anormalE anormal
I2I2 comă reactivă ("2a) apoi areactivă ("2b)comă reactivă ("2a) apoi areactivă ("2b) asteri'is absentasteri'is absent
E anormalE anormal
Diagnostic pozitivDiagnostic pozitiv c&nd se întrunesc
8/16/2019 Curs 12 Prezentat Ciroza
70/116
Diagnostic pozitivDiagnostic pozitiv c&nd se întrunescurmătoarele elemente:
e'istă afectare hepatică severă A unturiportosistemice spontane sau chirurgicale
prezintă tulburări neuropsihice: confuzie !comă
semne neurologice: asteri'is, rigiditate, semnulroţii dinţate, hiperrefle'ie, semn abinsCi, rarconvulsii
modificări E (unde de amplitudine mare,lente, simetrice)
,aborator ? amoniemie H, elemente de susţinere a+
8/16/2019 Curs 12 Prezentat Ciroza
71/116
Diagnostic diferenţialhipoa dob&ndită
3 dietă hiposodată, paracenteze, diuretice
3 simptome: cefalee, confuzie, apatie, greaţă,hipotensiune ! comă
alcoolismul acut, delirium tremens, psihoza=orsaCoff, sdr .ernicCe
hematoame subdurale, meningite,hipoglicemie
boala .ilson ! manifestări neuropsihicesevere la t&năr T afectare hepatică moderată
into'icaţii medicamentoase,
8/16/2019 Curs 12 Prezentat Ciroza
72/116
-ieta:
8/16/2019 Curs 12 Prezentat Ciroza
73/116
-ieta:
3 ;777 calorii/zi
3 conţinut proteic minim, ;7g/zi apoi se crete O7g/zi
în trepte eomicină P 6g/zi per os, 5 zile 8 amoniul intestinal $etronidazol ;77mg'P/zi c&teva zile Iifa'imina (ormi') ! derivat nonabsorbabil al
rifampicinei ! + O34, se administrează O;77mg/zi
Nactuloza dizaharide sintetice nedigerabile la nivelul mucoasei
intestinului subţire în cec, bacterii intestinale o divizează ! acid lactic !
8 p+ modificare floră intestinală ! suprimare bacteriiproducătoare amoniu ; scaune moi acide ! O7347ml'4/zi (poate precipita
sdr hepato3renal
8/16/2019 Curs 12 Prezentat Ciroza
74/116
Nactitol ! acţionează mai rapid, tolerat, doze
7,437,5g/Cgc 0sigurăm tranzit intestinal
! cu remitere + ! clisme acide sau
neutre cu sulfat $g, lactuloză, lactitolenzoat a ! stimulează e'creţie urinară de
amoniu
8/16/2019 Curs 12 Prezentat Ciroza
75/116
0cceptorii de amoniu sunt:
multiglutin (glutamaţi de a, =, $g) YU fiole/zi în perfuzie
ornitin aspartat V3O;g/zi
ornicetil O fiolăS5g, P3W fiole/zi Y asigurăpreluarea amoniului din circulaţie, stimuleazăactivarea ciclului ureei
aspatofort 63W fiole/zi în perfuzie
(O fiolăSO7mlS;57mg acid asparticTO;5mg6) sorbitol arginină O3; fl/zi
O f S ;57ml SO;,5g argininăT;5g sorbitol+epamertz (oral sau iv)
8/16/2019 Curs 12 Prezentat Ciroza
76/116
0lte m"suri
aminoaci/i ramica&i (valin",leucin", i/oleucin") sunt $n cantitatemic" a&" de cei aromatici Y
administrarea de solu&ii peru/abilede aac esen&iali Y variabil"oclu/ia %unturilor portosistemice
marieradicarea inec&iei ptransplant hepatic
8/16/2019 Curs 12 Prezentat Ciroza
77/116
?! +ancerul hepatic?! +ancerul hepatic poate apare %i $n stadiul de hepatit"poate apare %i $n stadiul de hepatit"
la cei cu ;+, ;7la cei cu ;+, ;7 asimptomatic o lung" perioad"asimptomatic o lung" perioad" simptomatic Y stadiul dep"%itsimptomatic Y stadiul dep"%itIJ;JASCJIJ;JASCJ
8/16/2019 Curs 12 Prezentat Ciroza
78/116
0.+CT0 ZC JBJ
8/16/2019 Curs 12 Prezentat Ciroza
79/116
clinicclinic
8 instalate brusc sau insidios8 instalate brusc sau insidios
8 dup" o perioad" de meteorism %i8 dup" o perioad" de meteorism %ifatulen&"fatulen&"
actori precipitan&iactori precipitan&i
8 B., consum alcool8 B., consum alcool
8 inec&ii, trombo/" ven" port"8 inec&ii, trombo/" ven" port"
simptomesimptome8 dureri abdominale, sen/! tensiune,8 dureri abdominale, sen/! tensiune,dispneedispnee
Jxamenul /icJxamenul /ic
8/16/2019 Curs 12 Prezentat Ciroza
80/116
Jxamenul /icJxamenul /ic
8 lichid ascit"8 lichid ascit" @@Hl Y m"rirea de vol aHl Y m"rirea de vol a
abd!abd! (obu/, batracian)(obu/, batracian)8 circula&ie colateral"8 circula&ie colateral"
8 hernie ombilical"8 hernie ombilical"
8 matitate deplasabil" pe fancuri,8 matitate deplasabil" pe fancuri,ascensionarea diarahmuluiascensionarea diarahmului
8 subclinic Y [greutate8 subclinic Y [greutate @@HUg la ?8HUg la ?8/ileKKK/ileKKK
8 98H*- asocia/" hidrotorax drept8 98H*- asocia/" hidrotorax drept @@
8 edeme perierice8 edeme periericehipoproteinemie
compresia ;+C de lichidul ascit
l d2l d
8/16/2019 Curs 12 Prezentat Ciroza
81/116
2ltrsound2ltrsound
8/16/2019 Curs 12 Prezentat Ciroza
82/116
8/16/2019 Curs 12 Prezentat Ciroza
83/116
CTCT
8/16/2019 Curs 12 Prezentat Ciroza
84/116
CTCT
8/16/2019 Curs 12 Prezentat Ciroza
85/116
Biagnosticul asciteiB
iagnosticul ascitei
8/16/2019 Curs 12 Prezentat Ciroza
86/116
Biagnosticul asciteiBiagnosticul ascitei clinicclinic
eco Y 9*ml lichid Y semilun" $neco Y 9*ml lichid Y semilun" $nspa&iul interhepatorenal a luispa&iul interhepatorenal a luigDdl Y8 citologie8 citologie
ciro/"
.dr! 7udd +hiaricau/" pancretic"
8/16/2019 Curs 12 Prezentat Ciroza
87/116
8/16/2019 Curs 12 Prezentat Ciroza
88/116
Biagnosticul dieren&ial8 tumor" ovarian", uterin"8 glob ve/ical8 obe/itate extrem"8 ascit" carcinomatoas", tbc
peritoneal, chiloas"(limoame)
8/16/2019 Curs 12 Prezentat Ciroza
89/116
Tratamentul asciteiTratamentul ascitei
8/16/2019 Curs 12 Prezentat Ciroza
90/116
8/16/2019 Curs 12 Prezentat Ciroza
91/116
BiureticeleBiureticele
8/16/2019 Curs 12 Prezentat Ciroza
92/116
Jconomi/atoare de X (antagoni%ti deJconomi/atoare de X (antagoni%ti dealdosteron)aldosteron)
8 spironolactona8 spironolactona88 de prim" liniede prim" linie8 diure/" moderat", bogat" $n Aa8 diure/" moderat", bogat" $n Aa
88 triamteren (>**8**mgD>h)triamteren (>**8**mgD>h)8 amilorid H*mg ini&ial Y *mg8 amilorid H*mg ini&ial Y *mgJecte secundare5 8 ginecomastie dureroas" la 7,
secre&ie lactat" la emei
Biuretice de ans"8 urosemid
8 ac&iune rapid", puternic", durata ?8'h8 do/a5 *8H'*mgD/i \economi/atoare
de X
8/16/2019 Curs 12 Prezentat Ciroza
93/116
8/16/2019 Curs 12 Prezentat Ciroza
94/116
Ascit sub tensiune 6 Ascit sub tensiune 6
8/16/2019 Curs 12 Prezentat Ciroza
95/116
!rd III!rd III
8/16/2019 Curs 12 Prezentat Ciroza
96/116
sc re rc rsc re rc r$rcente$rcente
8/16/2019 Curs 12 Prezentat Ciroza
97/116
+ li &iil it i + li &iil it i
8/16/2019 Curs 12 Prezentat Ciroza
98/116
! +omplica&iile ascitei! +omplica&iile ascitei
ernia ombilical"ernia ombilical" necro/a, inec&ia,ruperea, incarcerare anse,necro/a, inec&ia,ruperea, incarcerare anse,
oclu/ieoclu/ie
toaleta cicatricii ombilicaleKK 6 edica&ietoaleta cicatricii ombilicaleKK 6 edica&iepacientpacient
Ieritonita bacterian" spontan"Ieritonita bacterian" s
pontan"
8/16/2019 Curs 12 Prezentat Ciroza
99/116
inec&ia lichid de ascit" "r" surs"inec&ia lichid de ascit" "r" surs" complica&ie, apare G- din + +hild 7 %i +complica&ie, apare G- din + +hild 7 %i +
monobacterian" ( J!coli, .treptococ!!!)monobacterian" ( J!coli, .treptococ!!!) pacien&i interna&i, dup" internare, cei cu B.,pacien&i interna&i, dup" internare, cei cu B.,
C, tehnici inva/iveC, tehnici inva/ive
+linic+linic pacient "r" ascit", instalea/" sdr! asciticpacient "r" ascit", instalea/" sdr! ascitic
concomitent cu alterarea st"rii gen! Y ebr",concomitent cu alterarea st"rii gen! Y ebr",icter, Jicter, J
bolnav cu ascit", act! precipitant (B.) Y ebr",bolnav cu ascit", act! precipitant (B.) Y ebr",dureri abd! diu/e, ap"rare abd!dureri abd! diu/e, ap"rare abd!
bolnav cu ascit", simpt! minime Y agravarea st!bolnav cu ascit", simpt! minime Y agravarea st!gen!Y rapid Cgen!Y rapid C
8/16/2019 Curs 12 Prezentat Ciroza
100/116
8/16/2019 Curs 12 Prezentat Ciroza
101/116
8/16/2019 Curs 12 Prezentat Ciroza
102/116
TratamentTratament
8/16/2019 Curs 12 Prezentat Ciroza
103/116
TratamentTratament antibioterapie empiric"antibioterapie empiric"
8 ceotaxim iv >g x >D/i8 ceotaxim iv >g x >D/i8 ciprinol iv >gD/i, apoi oral8 ciprinol iv >gD/i, apoi oral
8 prolaxie5 norfoxacin **mgD/i8 prolaxie5 norfoxacin **mgD/i
IrognosticIrognostic re/ervatre/ervat
9*- deces la C episod9*- deces la C episod '*- $n primul an recidivea/"'*- $n primul an recidivea/"
Profl&i P)1Profl&i P)1
8/16/2019 Curs 12 Prezentat Ciroza
104/116
.indromul hepatorenal.indromul he
patorenal
8/16/2019 Curs 12 Prezentat Ciroza
105/116
. d o u epato e ap instalarea insu! renale progresive,instalarea insu! renale progresive,
unc&ional" Y pacient cu C grav"unc&ional" Y pacient cu C grav" se dat! vasoconstric&iei corticale,se dat! vasoconstric&iei corticale,
p"strarea peru/iei medulare normalep"strarea peru/iei medulare normale
clinic se dene%te prin5clinic se dene%te prin58 reten&ie hidrosalin"8 reten&ie hidrosalin"
8 oligurie8 oligurie
8 eliminarea8 eliminarea 88a Aa prin urin"a Aa prin urin"8 proteinurie minim"8 proteinurie minim"
Factori de riscFactori de risc
8/16/2019 Curs 12 Prezentat Ciroza
106/116
malnutri&ie, cat mic, varicemalnutri&ie, cat mic, varice
esoagieneesoagiene inec&ii, B., tratament agresiv cuinec&ii, B., tratament agresiv cu
diuretice, paracente/adiuretice, paracente/a
ascita voluminoas", medica&ieascita voluminoas", medica&ienerotoxic"nerotoxic" de/echilibre hidroelectroliticede/echilibre hidroelectrolitice
+lasicare+lasicare
Tip CTip C 8 deteriorare rapid progresiv",deteriorare rapid progresiv",
$n=>s"pt!$n=>s"pt!8 dublarea val! creat,dublarea val! creat,cl!=>*mlDmincl!=>*mlDmin8 G*- deces $n > s"pt!, H*- $n H?G*- deces $n > s"pt!, H*- $n H?luniluni
.imptomatologie.imptomatologie
8/16/2019 Curs 12 Prezentat Ciroza
107/116
p g necaracteristic"necaracteristic"
grea&", sl"biciune, astenie marcat"grea&", sl"biciune, astenie marcat" conu/iiconu/ii oli!urieoli!urie =9**mlD/i=9**mlD/i
66 nu r"spunde la adm! albumin"nu r"spunde la adm! albumin"8 sol!Aa+l *,-8 sol!Aa+l *,- reten&ie a/otat" progresiv" ( cl!reten&ie a/otat" progresiv" ( cl!
creat=*ml)creat=*ml) hiponatriuriehiponatriurie ]] hiponatremiehiponatremie proteinurie minim" = 9**gD>hproteinurie minim" = 9**gD>h
+riterii de diagnostic pentru .+riterii de diagnostic pentru . (.!(.!. h l U ^ B l ). h l U ^ B l )
8/16/2019 Curs 12 Prezentat Ciroza
108/116
.cherlocU, ^!Broley).cherlocU, ^!Broley)
+riterii+riterii
maWoremaWore
ltrare glomerular" sc"/ut"ltrare glomerular" sc"/ut"
8 creatinina seric" @H,9mgDdl8 creatinina seric" @H,9mgDdl
8 cl! creatinin" = *mlDmin8 cl! creatinin" = *mlDmin absen&a %oc, sepsis, pierdere fuide, medica&ieabsen&a %oc, sepsis, pierdere fuide, medica&ienerotoxic"nerotoxic" lipsa de r"spuns la oprirea diureticelor %i adm!lipsa de r"spuns la oprirea diureticelor %i adm!
H!9l plasma expendersH!9l plasma expenders proteinurie =9**mgDdlproteinurie =9**mgDdl absen&a aec&iunilor renale ecogracabsen&a aec&iunilor renale ecograc
+riterii+riterii
minoreminore
oligurie = 9**mlD/ioligurie = 9**mlD/i Aa urinar = H*mJ_D/iAa urinar = H*mJ_D/i osmolaritate urinar" @ plasmatic"osmolaritate urinar" @ plasmatic" Aa plasm" = H?*mJ_DlAa plasm" = H?*mJ_Dl hematii urinare = 9*Dc#mphematii urinare = 9*Dc#mp
8/16/2019 Curs 12 Prezentat Ciroza
109/116
TratamentTratament" i l" i l
8/16/2019 Curs 12 Prezentat Ciroza
110/116
m"suri generalem"suri generale8 cateter venos central8 cateter venos central
8 monitori/are pres! venoase centrale8 monitori/are pres! venoase centrale8 H,9l ser /iologic sau albumin" desodat"8 H,9l ser /iologic sau albumin" desodat" 0lbumina\sandostatin ( ameliorare hemodinamicii) 0lbumina\sandostatin ( ameliorare hemodinamicii) antibiotice cu spectru largantibiotice cu spectru larg ascita sub tensiune Y paracente/"ascita sub tensiune Y paracente/" corectarea tulb hidroelectrolitice Y inaustcorectarea tulb hidroelectrolitice Y inaust
hiponatremia (restric&ie de fuide, alb!, sol hiperton"hiponatremia (restric&ie de fuide, alb!, sol hiperton"Aa+l ?- Y )Aa+l ?- Y )
$mbun"t"&irea unc&iei hepatice 6 limitat"$mbun"t"&irea unc&iei hepatice 6 limitat"8 vitamine, 00, lactulo/", ornicetil8 vitamine, 00, lactulo/", ornicetil
8 ideal 6 transplant hepatic KKK8 ideal 6 transplant hepatic KKK ameliorarea hemodinamicii renale Y alb!desodat" Yameliorarea hemodinamicii renale Y alb!desodat" Y
manitol Y do/" mic" diuretice ( evitare .pironolacton")manitol Y do/" mic" diuretice ( evitare .pironolacton") vasodilatatoare Y dopamin" H**mgDH>h Y discutabil vasodilatatoare Y dopamin" H**mgDH>h Y discutabil
TCI.TCI.
8/16/2019 Curs 12 Prezentat Ciroza
111/116
TCI.TCI. hemodiali/" sau diali/" peritoneal"hemodiali/" sau diali/" peritoneal"
Y succes limitatY succes limitat diali/" extracorporeal" prin ltru dediali/" extracorporeal" prin ltru de
albumin" (sistem
8/16/2019 Curs 12 Prezentat Ciroza
112/116
balanţă energetică negativă ! malnutriţie proteincaloricăbalanţă energetică negativă ! malnutriţie proteincalorică(X7 W7
8/16/2019 Curs 12 Prezentat Ciroza
113/116
sdr de imunodeficienţă asociat *+sdr de imunodeficienţă asociat *+
infecţii bacteriene graveinfecţii bacteriene grave
peritonită bacteriană spontanăperitonită bacteriană spontană
infecţii tract urogenital, bronhopulmonar infecţii tract urogenital, bronhopulmonar
tbctbc
infecţii virale (*$2infecţii virale (*$2 67< din pacienţii transplantaţi)67< din pacienţii transplantaţi)
hipovitaminozehipovitaminoze
vitamine liposolubile: 0, -, , =vitamine liposolubile: 0, -, , =
vitamine hidrosolubile: acid folic, vit O, ;, 6, O;vitamine hidrosolubile: acid folic, vit O, ;, 6, O;
osteopatii hepaticeosteopatii hepatice
osteoporozăosteoporoză
osteomalacieosteomalaciedureri dorsaledureri dorsalefracturi corpi vertebralifracturi corpi vertebrali
HH 0, 8 *a0, 8 *a
:itia/a biliar":itia/a biliar"
8/16/2019 Curs 12 Prezentat Ciroza
114/116
8 calculi bilirubin"8 calculi bilirubin"
8 de 89 ori mai recvent8 de 89 ori mai recvent Trombo/a venei porteTrombo/a venei porte
8/16/2019 Curs 12 Prezentat Ciroza
115/116
IaraclinicIaraclinic
8/16/2019 Curs 12 Prezentat Ciroza
116/116
8 F0, MMT [>89xA8 F0, MMT [>89xA
8 TMO, TMI Y A1 TMI [moderat8 TMO, TMI Y A1 TMI [moderat8 0c antimitocondriali @ H5*8 0c antimitocondriali @ H5*8 [7i, lipide8 [7i, lipide8 lipoproteina 8 lipoproteina
TratamentTratament8 acid ursodeoxicolic H*8H9mgDUgcD/i8 acid ursodeoxicolic H*8H9mgDUgcD/i dac" este $nceput precoce Y bundac" este $nceput precoce Y bun
8 pentru prurit5 8 +olestiramina G8H>gD/i8 pentru prurit5 8 +olestiramina G8H>gD/i 8 rimapicin", plasmaere/a,8 rimapicin", plasmaere/a,
l ll i l