Post on 19-Jun-2015
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VIII JORNADAS DE SALUDCCOO VALENCIA
Autogestión y atuonomía de gestión. ¿mercantilización de la asistencia sanitaria?
Experiencias de gestión clínica en cinco países europeos
José R. Repullo
jrepullo@isciii.es
http://sescam.jccm.es/web1/profesionales/home/CTU_OPA_REPULLO_FREIRE.pdf
SueciaContrato laboral con negociación y
acuerdos marco nacionales Contrato y nombramiento local
Escocia (R.U.)Empleado público; norma y negociación nacional
Ajuste y nombramiento local
FranciaCuasi-funcionario. Norma y nombramiento nacional.
Ajuste local posible en la práctica
ItaliaEmpleado público especial con norma y negociación
nacionalAjuste y nombramiento local
PortugalModelo tradicional: funcionarial con carreras, normas y
nombramiento nacional.Modelo EPS laboral y contrato local
Modelo general de contratación médica
SUECIA
ESCOCIA
FRANCIA
ITALIA
Portugal (AD)
Portugal (EP)
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Nacional a Local (hosp.)
SUECIA
ESCOCIA
FRANCIA
ITALIA
Portugal (AD)
Portugal (EP)
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Nacional a Local (hosp.)
Laboralización y Descentralización en el Modelo general de contratación médica
RESUMEN DE CONTENIDOS
24 conclusiones del estudio por variables
MODELOS DE GOBIERNOESTRUCTURAS Y ROLES ASISTENCIALES
CONTRATOS MÉDICOS
ESTRUCTURAS DE GOBIERNO
1 Más redes, menos jerarquía y
mucho menos mercado. • Entorno enormemente complejo y
cambiante• salud, enfermedad, cronicidad, co-morbilidad,
especialización, cambio tecnológico, cambio en el rol de paciente, cambios sociales…
• Asimetría de información• hace muy difícil el control de arriba a abajo
(jerarquía – Estado) y el control de abajo a arriba (pacientes, clientes o mercados).
• Redes como estructura capaz de dar respuesta a la complejidad– Vertiente inter-profesional:
• generalista como supra-especialista– Vertiente inter-sectorial:
• enfermería de atención primaria y los servicios comunitarios y socio-sanitarios
2 Aprendiendo a gobernar redes
profesionales: el nuevo reto de la gestión. • Nuevo estilo de dirección:
– fomentar y orientar más que ordenar– reducir los conflictos de interés para alinear
intereses y visiones– cuidar a los profesionales y aportar calidad de
empleo y buen clima laboral– crear espacios amplios de auto-organización– favorecer la delegación hacia abajo (y hacia
el paciente)– reorientar los modelos asignativos y
organizativos• aprender a organizar redes profesionales
a la sombra de una jerarquía basada en modelos de nueva gestión pública.
3 Articulación inteligente, en vez
de separación de funciones• Más que separación (dogma de los años 90)
mayor diversificación de roles y articulación de funciones– financiación nacional o regional (o mixta)– un aseguramiento marco nacional con ajustes
regionales (Escocia, Italia)– función de aseguramiento y compra local con
formatos muy variados– modelos de área integrada (como en Escocia)
• Clave: naturaleza pública/política del financiador– determina la singularidad de la relación entre
partes• Arquitectura organizativa:
– tiende a ser relacional flexible según las funciones y el tipo de decisión.
4 Contractualización con los
centros y servicios sanitarios• Contractualización pública:
– explicitación del intercambio entre financiación y resultados; diversos formatos:
• más duro en la trasferencia de riesgos vía asignación (Suecia)
• más estratégico (Escocia con extensión trienal)• más indicativo con un marco de contratos “coste-
volumen” (Francia e Italia)• más blandos de gestión por objetivos con base
presupuestaria (modelo tradicional en Portugal).• Innovación: contractualización clínica:
– relación entre el hospital y las unidades asistenciales
– nueva generación de documentos contractuales de forma sencillo pero que ya van acumulando un nivel importante de desarrollo.
5 Gobierno colegiado es mucho
más que gestión gerencial • Modelos gerencialistas muy matizados
por órganos colegiados de gobierno– trasparencia, legitimidad, neutralidad y
control a la organización sanitaria– Boards británicos (en Escocia por áreas
integradas)– Suecia (Counties como nivel político
especializado en la gestión sanitaria)– Francia y control municipal (Alcalde y el
representante de la Seguridad Social en su Consejo de Administración)
– Italia control local más próximo de su Azende provincial (empresa pública provincial sanitaria).
6 Alianzas y fusiones de centros:
hacia el hospital en red.• Tendencia a fusionar
hospitales próximos y complementarios– redes locales de hospitales y
centros– alianzas provinciales inter-
hospitales
• Llevan a redefinición de:– concepto de hospital– departamento, servicio– y puesto de trabajo médico.
?
7 Departamentos clínicos para
vertebrar y revitalizar al hospital.• Todos los países estructuran el hospital
en departamentos multi-especialidades– “Polos” de los hospitales universitarios
franceses– En algunos incluso prescinden de la figura
del Director Médico (Suecia)– O la Dirección Médica tiene un papel
“staff” como en Escocia o Italia• En algunos estructura específica para
temas médicos– Francia: Presidente de la Consejo Médico
del Establecimiento; figura elegida por los médicos del hospital para asuntos profesionales
– Italia: Director Asistencial; actúa como “subgerente” médico que se relaciona con la parte clínica del hospital.
Los Departamentos:
• tienen dentro diversas especialidades• abarcan todo el hospital • tienen en el interior responsables de enfermería y administración • suscriben algún tipo de contrato de gestión clínica • y desarrollan mecanismos de coordinación y decisión con creciente autonomía.
8 La atención primaria hacia la
consolidación cooperativa.• Modelos donde ha dominado la práctica
individual y liberal del generalista (Italia)– se busca con fuertes incentivos agruparla para
que trabaje en un lugar y en formato colaborativo
• Modelos donde ha dominado el modelo administrativo y jerárquico (Portugal) se está desarrollando una potente reforma para crear modelos de auto-organización con perfil cooperativo en las USF (Unidades de Salud Familiar).
• Modelos cooperativistas de redes profesionales, como en Escocia, reforzamiento de su papel de integración funcional dentro del área (en detrimento del discurso de compra y competición de la etapa anterior).
9 Más continuidad, más tiempo
de servicio, más acceso.• Escocia, Suecia, Italia y Portugal:
– Centros de salud de apertura un número amplio de horas (Portugal hasta las 22:00)
• Escocia, Suecia y Francia – Hospitales horario ordinario
extendido: turnos y jornadas llegan en hasta la media tarde.
• Atención continuada y las urgencias a veces se combinan:– Suecia: los generalistas hacen
guardias de puerta en hospitales de zonas rurales.
– Coordinación atención continuada, urgencias y emergencias
10 Función disciplinaria:
incumplimientos vía local, malapraxis vía nacional.
• Vías diferentes para los problemas de– cumplimientos de obligaciones
contractuales• Gestión en el centro sanitario
– mala práctica profesional• mecanismos de instrucción previa local,
pero los expedientes y apelaciones acaban remitiéndose a órganos especializados de ámbito superior
– agencia sueca, gobierno escocés, ministerio francés, gobierno y orden médica en Italia y Portugal …
11 Responsabilidad compartida,
cooperación y confianza como vehículos de delegación y crecimiento
profesional de la enfermería.• Cambios progresivos en roles
profesionales (norte de Europa)– enfermeras de consulta de los generalistas
británicos y suecos: delegación cotidiana de funciones, responsabilidades y técnicas
– principio de la responsabilidad compartida, la cooperación y la confianza mutua
– No dominan debates sobre funciones o competencias reservadas).
• Algún programa innovador:– Formación de anestesista auxiliar en Escocia
12 Los servicios comunitarios y
socio-sanitarios son la solución, no el problema
• Transiciones epidemiológicas y el envejecimiento0– dependencia y el espacio socio-sanitario en el
centro de los retos organizativos de los sistemas públicos de salud
• Papel de los servicios comunitarios– Suecia (municipio), – Escocia (servicio sanitario de área coordinado con
la atención primaria)– Italia (en las azendi locales)– Portugal (en las Agrupaciones de Centros de
Salud)• Rol de liderazgo de la enfermería de distrito o
enfermería comunitaria
CONTRATOS MÉDICOS
13 Distintas vinculaciones
salariales para el mismo rol de facultativo especialista
• Modelo similar pero sistema contractual diverso– Marco laboral (Suecia)– Marco funcionarial (Francia)– Situaciones intermedias (Italia y
Escocia)– Transición rápida:
• Portugal: de un modelo funcionarial clásico (carreras médicas administradas nacionalmente) a otro modelo empresarial público (laboral con contrato hospitalario).
14 El arte de combinar
centralización contractual con adaptación al puesto
• Reino Unido, Francia, e Italia– regulación de contrato médico
nacional– e importantes adaptaciones locales al
hospital y puesto de trabajo
• Convocatorias de vacantes:– Hospital escocés: job-description– Hospital francés practicien hospitalier
(concurso nacional habilitante y propuesta de contrato local)
15 Negociación: centralizada y
con los médicos• Todos: sistemas de negociación
centralizados– Marcos nacionales de retribución, condiciones de
trabajo, y regulación organizativa– Papel clave de médicos (sindicatos específicos o
ramas médicas de sindicatos generales) tienen un papel importante en la negociación
• Monopolio o competición sindical– Escocia y Suecia no hay competición inter-
sindicatos• modelos más colaborativos y de acuerdo a medio
plazo con las autoridades
• Reino Unido hay organismo colegiado para-gubernamental de carácter asesor– informa previamente a la negociación salarial
sobre los criterios y posibilidades de mejora.
16 Jornada de trabajo: flexibilidad y accesibilidad del paciente
• Ingleses y franceses,– Organiza jornada por sesiones
(medias jornadas)• Flexibilidad organizativa; trabajar algunas
sesiones en hospitales complementarios• Ajustar la dedicación (conciliación vida
familiar)• Módulos para retribuir asistencia fuera de
horas (llamadas en guardias localizadas– Gran discrecionalidad local (dentro de
normas laborales europeas o nacionales)
17 Menos guardias
presenciales y más localizadas• Todos (menos Portugal) tienden a
reducir la guardia de presencia física al mínimo– módulos de guardia localizada (incorporada
al sueldo o a las obligaciones pactadas)– Escocia obligaciones en la job-description
revisada anualmente• Guardia de puerta suele estar cubierta
– por médicos jóvenes y en formación– con refuerzos de contrato– y todos ellos con un acceso muy rápido y
fluido con los médicos de guardia localizada– Suecia: localizada se refuerza con un
segundo médico (más senior)
18 “Peonadas” si, pero con
mecanismos de control y gestión • Amplia utilización de la auto-concertación
– movilizar lista de espera y reducir tiempos– garantías de tiempos máximos de demora
suelen ser explícitas y nacionales o regionales– Fundamentalmente lista de espera quirúrgica– Facultativos que participan obtienen
sobresueldos importantes
• Sistemas de análisis de desempeño– Suecia en centros; Escocia, Francia y Portugal
en red– variado pero apreciable grado de control de los
riesgos de derivación de actividad de jornada convencional a jornada extendida.
19 Profesores universitarios con
complemento para función asistencial
• Los médicos que son profesores de las facultades de medicina– nombramientos asistenciales que nivela el
sueldo hasta el de un facultativo especialista (Francia, Italia)
– o añaden un complemento para su función asistencial (Suecia, Reino Unido, Portugal)
• No hay vinculación formal entre el rango académico y el rango asistencial – Excepción hospitales universitarios franceses
20 Los fondos de investigación
canalizados por la administración del hospital
• Ensayos clínicos y otros estudios con financiación externa– gestión por el área económica y
administrativa del hospital– ingresos benefician también al centro
• Rendimientos de los médicos investigadores trasparentes y sin problemas de opacidad, fiscalidad, y posibles conflictos de interés.
21 Pagos por desempeño:
incentivos “blandos” pero en ascenso.• Retribución variable (pago ligado al desempeño,
resultados o calidad)– Suecia: relación contractual laboral y los
Departamentos– Escocia: “discretionary points” (bonos locales a
facultativos)– Francia: bonificaciones y penalizaciones en los
contratos de gestión clínica– Italia: negociación regional, local y de centro– Portugual: no en el tradicional, pero en los hospitales
entes públicos “al estilo sueco”• Dada la complejidad de evaluar el desempeño clínico,
los modelos desarrollados son de tipo “blando”– no con mucho dinero ni indicadores lineales– orientados a apoyar perfiles de un apropiado
cumplimiento de un conjunto de compromisos de gestión.
22 Exclusividad…
“ma non troppo”• Dedicación exclusiva al servicio público no está
excesivamente estimulada como política organizativa– Suecia y Escocia (escaso sector privado
hospitalario) dedicación mayor o menor (jornada de trabajo).
– Portugal: exclusividad unida a tipo de dedicación– Francia e Italia hay complemento de exclusiva
dedicación (aunque en Italia permite ver pacientes privados dentro del hospital)
• Escocia, Francia e Italia permiten ver privada en el hospital– limitaciones de hora o ingresos económicos– Escocia: normas y códigos éticos para minimizar
los conflictos de interés
23 Desarrollo y carrera
profesional… no muy desarrollada• Británicos bien desarrollada
– sistema de carrera profesional nacional basada en méritos (distinction awards)
• En los demás no hay formalizado un desarrollo profesional por etapas bien delimitadas.
• No hay un gran avance de los temas de recertificación– Si hay acreditación de la formación
continuada (progresión profesional más que recertificación)
24 Organización de la profesión
médica: valores del profesionalismo • Reino Unido y Suecia
– Organización de la profesión médica que integra tres roles
• 1) la regulación, en organismos públicos reguladores responsables del “registro” de todos los médicos del país (General Medical Council, SocialStyrelsen);
• 2) la co-gestión de los aspectos relacionados con el conocimiento de los aspectos científicos de formación y acreditación (Royal Colleges, Sociedad Sueca de Medicina-Svenska Läkaresällskapet)
• y 3) la defensa de los intereses, en sindicatos profesionales muy representativos (British Medical Association, Sveriges Läkarförbund).
¿qué tomar de esta experiencia?SER CAPACES DE
DESCODIFICARLA…