CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA RECEPCION DE PIEZAS DENTALES EN JORNADAS DEL CENTRO DE INVESTIGACION Y ESTUDIOS SUPERIORES EN ESTOMATOLOGIA Y SALUDDATOS DEL PACIENTE

Nombre: ________________________________________________________________________Fecha : _____________________No. De Registro: _______________________________________Edad: ______Sexo: _________Direccion:_______________________________________________Localidad: ___________________Municipio:_____________________Estado:________________Patologa bucal: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Procedimiento realizado: ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Por medio de la presente manifiesto mi conformidad para donar mi pieza dental para el proceso de investigacin realizado en la institucin, comprendo la naturaleza del proceso que se me realizo y el por que mi pieza dental ya no es rescatable en mi dentadura, comprendo tambin que pueden utilizarse equipo de filmacin o fotogrfico con fines posteriores de enseanza.As mismo otorgo el consentimiento para usar mi historial para referencias clnicas.

Nombre:_________________________________________________________________________

Firma:__________________________________