Post on 02-Feb-2016
Conferencia del Dr. J. Toro para la Fundación Mútua General de Catalunya - www.mgc.es
BULIMIA NERVIOSA
PsicopatologíaXIX Semanas de la Prevención
FUNDACIÓN MÚTUA GENERAL DE CATALUNYA
J. Toro Universitat Barcelona
Hospital Clínic
Conferencia del Dr. J. Toro para la Fundación Mútua General de Catalunya - www.mgc.es
Criterios diagnósticos DSM-IV
A. Atracones recurrentes, caracterizados por:
1. Ingestión de alimentos en corto tiempo (p.ej., 2 horas) en cantidad superior a la invertida por la mayoría en tiempo y circunstancias similares
2. Sensación de pérdida de control sobre la ingestión (p.ej., sensación de no poder dejar de comer, o no poder controlar el tipo o cantidad de comida)
Conferencia del Dr. J. Toro para la Fundación Mútua General de Catalunya - www.mgc.es
Criterios diagnósticos DSM-IV
B. Conductas compensatorias inapropiadas, a fin de no ganar peso, p.ej., provocación de vómitos; consumo excesivo de laxantes, enemas, diuréticos u otros fármacos; ayunos; ejercicio físico
Conferencia del Dr. J. Toro para la Fundación Mútua General de Catalunya - www.mgc.es
Criterios diagnósticos DSM-IV
C. Los atracones y las conductas compensatorias tienen lugar, como promedio, al menos 2 veces por semana durante 3 meses
Conferencia del Dr. J. Toro para la Fundación Mútua General de Catalunya - www.mgc.es
Criterios diagnósticos DSM-IV
D. La autoevaluación está exageradamente influida por el peso y la silueta
Conferencia del Dr. J. Toro para la Fundación Mútua General de Catalunya - www.mgc.es
Criterios diagnósticos DSM-IV
E. La alteración no aparece exclusivamente en el transcurso de una Anorexia Nerviosa
Conferencia del Dr. J. Toro para la Fundación Mútua General de Catalunya - www.mgc.es
Criterios diagnósticos DSM-IV
Tipo Purgativo: En el episodio de BN el paciente se provoca regularmente vómitos o consume en exceso laxantes, diuréticos o enemas
Tipo no Purgativo: En el episodio de BN el paciente incurre en conductas compensatorias inadecuadas, p.ej., ayunos y ejercicio intensivo, pero no recurre regularmente a vómitos ni consume laxantes, diuréticos o enemas
Conferencia del Dr. J. Toro para la Fundación Mútua General de Catalunya - www.mgc.es
Población: Mujeres de 12 a 21 años
ANOREXIA NERVIOSAANOREXIA NERVIOSA: : 0’14% - 0’69%0’14% - 0’69%
BULIMIA NERVIOSABULIMIA NERVIOSA: : 0’55% - 1’24%0’55% - 1’24%
TCA NO ESPECIFICADOS: TCA NO ESPECIFICADOS: 2’76% - 4’71%2’76% - 4’71%
TOTAL: TOTAL: 4’1% - 5’17%4’1% - 5’17%
Morandé et al. 1994; Gual et al., 1999; Ruiz et al. 1999; Rojo et al., 2003
Conferencia del Dr. J. Toro para la Fundación Mútua General de Catalunya - www.mgc.es
INSATISFACCION CORPORAL
Conferencia del Dr. J. Toro para la Fundación Mútua General de Catalunya - www.mgc.es
INSATISFACCION INSATISFACCION CORPORALCORPORAL
DIETA DIETA RESTRICTIVARESTRICTIVA
Conferencia del Dr. J. Toro para la Fundación Mútua General de Catalunya - www.mgc.es
HAMBRE INTENSA HAMBRE INTENSA GRAN DISFORIAGRAN DISFORIA
INSATISFACCION INSATISFACCION CORPORALCORPORAL
DIETA DIETA RESTRICTIVARESTRICTIVA
Conferencia del Dr. J. Toro para la Fundación Mútua General de Catalunya - www.mgc.es
HAMBRE INTENSA HAMBRE INTENSA GRAN DISFORIAGRAN DISFORIA
ATRACONATRACON
INSATISFACCION INSATISFACCION CORPORALCORPORAL
DIETA DIETA RESTRICTIVARESTRICTIVA
Conferencia del Dr. J. Toro para la Fundación Mútua General de Catalunya - www.mgc.es
HAMBRE INTENSA HAMBRE INTENSA GRAN DISFORIAGRAN DISFORIA
ATRACONATRACON
ANSIEDAD ANSIEDAD CULPACULPA
INSATISFACCION INSATISFACCION CORPORALCORPORAL
DIETA DIETA RESTRICTIVARESTRICTIVA
Conferencia del Dr. J. Toro para la Fundación Mútua General de Catalunya - www.mgc.es
HAMBRE INTENSA HAMBRE INTENSA GRAN DISFORIAGRAN DISFORIA
ATRACONATRACON
ANSIEDAD ANSIEDAD CULPACULPA
VOMITOS VOMITOS LAXANTES LAXANTES AYUNOS AYUNOS
ACTIVIDAD FISICAACTIVIDAD FISICA
INSATISFACCION INSATISFACCION CORPORALCORPORAL
DIETA DIETA RESTRICTIVARESTRICTIVA
Conferencia del Dr. J. Toro para la Fundación Mútua General de Catalunya - www.mgc.es
HAMBRE INTENSA HAMBRE INTENSA GRAN DISFORIAGRAN DISFORIA
ATRACONATRACON
ANSIEDAD ANSIEDAD CULPACULPA
VOMITOS VOMITOS LAXANTES LAXANTES AYUNOS AYUNOS
ACTIVIDAD FISICAACTIVIDAD FISICA
INSATISFACCION INSATISFACCION CORPORALCORPORAL
DIETA DIETA RESTRICTIVARESTRICTIVA
HUMOR NEGATIVO
Conferencia del Dr. J. Toro para la Fundación Mútua General de Catalunya - www.mgc.es
HAMBRE INTENSA HAMBRE INTENSA GRAN DISFORIAGRAN DISFORIA
ATRACONATRACON
ANSIEDAD ANSIEDAD CULPACULPA
VOMITOS VOMITOS LAXANTES LAXANTES AYUNOS AYUNOS
ACTIVIDAD FISICAACTIVIDAD FISICA
INSATISFACCION INSATISFACCION CORPORALCORPORAL
DIETA DIETA RESTRICTIVARESTRICTIVA
HUMOR NEGATIVO
ESTRESORES
Conferencia del Dr. J. Toro para la Fundación Mútua General de Catalunya - www.mgc.es
HAMBRE INTENSA HAMBRE INTENSA GRAN DISFORIAGRAN DISFORIA
ATRACONATRACON
ANSIEDAD ANSIEDAD CULPACULPA
VOMITOS VOMITOS LAXANTES LAXANTES AYUNOS AYUNOS
ACTIVIDAD FISICAACTIVIDAD FISICA
INSATISFACCION INSATISFACCION CORPORALCORPORAL
DIETA DIETA RESTRICTIVARESTRICTIVA
HUMOR NEGATIVO
ESTRESORES
SITUACIONES CONDICIONADAS
Conferencia del Dr. J. Toro para la Fundación Mútua General de Catalunya - www.mgc.es
HAMBRE INTENSA HAMBRE INTENSA GRAN DISFORIAGRAN DISFORIA
ATRACONATRACON
ANSIEDAD ANSIEDAD CULPACULPA
VOMITOS VOMITOS LAXANTES LAXANTES AYUNOS AYUNOS
ACTIVIDAD FISICAACTIVIDAD FISICA
INSATISFACCION INSATISFACCION CORPORALCORPORAL
DIETA DIETA RESTRICTIVARESTRICTIVA
HUMOR NEGATIVO
ESTRESORES
SITUACIONES CONDICIONADAS
Conferencia del Dr. J. Toro para la Fundación Mútua General de Catalunya - www.mgc.es
EVOLUCION
Revisión de 88 estudios de seguimiento (> 6 meses)
• MORTALIDAD: 0’3 % (0 % - 3 %)
• SEGUIMIENTO 5 - 10 AÑOS: 50 % recuperados20 % B.N.
• RECAIDAS: 1/3 durante los primeros 4 años
KEEL y MITCHELL, 1.997 (A J P)
Conferencia del Dr. J. Toro para la Fundación Mútua General de Catalunya - www.mgc.es
ETIOPATOGENIA
Conferencia del Dr. J. Toro para la Fundación Mútua General de Catalunya - www.mgc.es
I. M. C.
Cambios pubertad
Sexo
Neuroticismo
Impulsividad
Reactividad a malnutrición
Obsesividad
Susceptibilidad al estrés
Conferencia del Dr. J. Toro para la Fundación Mútua General de Catalunya - www.mgc.es
I. M. C.
Cambios pubertad
Sexo
Neuroticismo
Impulsividad
Preocupación por
cuerpo/peso ---------
Dieta restrictiva
Reactividad a malnutrición
Obsesividad
Susceptibilidad al estrés
Conferencia del Dr. J. Toro para la Fundación Mútua General de Catalunya - www.mgc.es
I. M. C.
Cambios pubertad
Sexo
Neuroticismo
Impulsividad
MODELO CORPORAL
Sociedad . Familia . Grupo
Preocupación por
cuerpo/peso ---------
Dieta restrictiva
Reactividad a malnutrición
Obsesividad
Susceptibilidad al estrés
Conferencia del Dr. J. Toro para la Fundación Mútua General de Catalunya - www.mgc.es
I. M. C.
Cambios pubertad
Sexo
Neuroticismo
Impulsividad
MODELO CORPORAL
Sociedad . Familia . Grupo
Actividad física Rendimiento
deportivo
Preocupación por
cuerpo/peso ---------
Dieta restrictiva
Reactividad a malnutrición
Obsesividad
Susceptibilidad al estrés
Conferencia del Dr. J. Toro para la Fundación Mútua General de Catalunya - www.mgc.es
I. M. C.
Cambios pubertad
Sexo
Neuroticismo
Impulsividad
MODELO CORPORAL
Sociedad . Familia . Grupo
Actividad física Rendimiento
deportivo
Preocupación por
cuerpo/peso ---------
Dieta restrictiva
B.N.
Reactividad a malnutrición
Obsesividad
Susceptibilidad al estrés
Conferencia del Dr. J. Toro para la Fundación Mútua General de Catalunya - www.mgc.es
I. M. C.
Cambios pubertad
Sexo
Neuroticismo
Impulsividad
MODELO CORPORAL
Sociedad . Familia . Grupo
Actividad física Rendimiento
deportivo
Preocupación por
cuerpo/peso ---------
Dieta restrictiva
B.N.
Consecuencias biológicas y psicosociales
Reactividad a malnutrición
Obsesividad
Susceptibilidad al estrés
Conferencia del Dr. J. Toro para la Fundación Mútua General de Catalunya - www.mgc.es
I. M. C.
Cambios pubertad
Sexo
Neuroticismo
Impulsividad
MODELO CORPORAL
Sociedad . Familia . Grupo
Actividad física Rendimiento
deportivo
Preocupación por
cuerpo/peso ---------
Dieta restrictiva
B.N.
Consecuencias biológicas y psicosociales
Reactividad a malnutrición
Obsesividad
Susceptibilidad al estrés
Conferencia del Dr. J. Toro para la Fundación Mútua General de Catalunya - www.mgc.es
ATRACONES BULIMICOS
Fenómenos básicos
CAUSAS Y CONSECUENCIAS
DE LOS
ATRACONES
Conferencia del Dr. J. Toro para la Fundación Mútua General de Catalunya - www.mgc.es
Comidas descontroladasSituaciones estresantes
Humor negativo Autoestima baja
Susceptibilidad a influencias externas y cognitivas Dieta
restrictiva
Conferencia del Dr. J. Toro para la Fundación Mútua General de Catalunya - www.mgc.es
ATRACONES
Comidas descontroladasSituaciones estresantes
Humor negativo Autoestima baja
Susceptibilidad a influencias externas y cognitivas Dieta
restrictiva
Conferencia del Dr. J. Toro para la Fundación Mútua General de Catalunya - www.mgc.es
ATRACONES
Comidas descontroladas
Ansiedad
Situaciones estresantes Humor negativo Autoestima baja
Susceptibilidad a influencias externas y cognitivas Dieta
restrictiva
Conferencia del Dr. J. Toro para la Fundación Mútua General de Catalunya - www.mgc.es
ATRACONES
Comidas descontroladas
Ansiedad
Situaciones estresantes Humor negativo Autoestima baja
Susceptibilidad a influencias externas y cognitivas Dieta
restrictiva
Conferencia del Dr. J. Toro para la Fundación Mútua General de Catalunya - www.mgc.es
ATRACONES BULIMICOS
Fenómenos básicos
CAUSAS Y CONSECUENCIAS
DE LOS
ATRACONES BULIMICOS
Conferencia del Dr. J. Toro para la Fundación Mútua General de Catalunya - www.mgc.es
Estados afectivos negativos por
Dietas, Estrés, Personalidad, T.Afectivos, Conciencia de BN
ATRACON BULIMICO
Conferencia del Dr. J. Toro para la Fundación Mútua General de Catalunya - www.mgc.es
Estados afectivos negativos por
Dietas, Estrés, Personalidad, T.Afectivos, Conciencia de BN
ATRACON BULIMICO
Ansiedad, Vergüenza, Culpa, Autoestima baja
Conferencia del Dr. J. Toro para la Fundación Mútua General de Catalunya - www.mgc.es
Estados afectivos negativos por
Dietas, Estrés, Personalidad, T.Afectivos, Conciencia de BN
Ansiedad por señales de atracón
Horarios, Lugares, Alimentos, Representaciones de alimentos,
Anticipación de atracones
ATRACON BULIMICO
Ansiedad, Vergüenza, Culpa, Autoestima baja
Conferencia del Dr. J. Toro para la Fundación Mútua General de Catalunya - www.mgc.es
Estados afectivos negativos por
Dietas, Estrés, Personalidad, T.Afectivos, Conciencia de BN
Ansiedad por señales de atracón
Horarios, Lugares, Alimentos, Representaciones de alimentos,
Anticipación de atracones
ATRACON BULIMICO
Ansiedad, Vergüenza, Culpa, Autoestima baja
Conferencia del Dr. J. Toro para la Fundación Mútua General de Catalunya - www.mgc.es
CONCORDANCIA GEMELAR
N MZ DZ
TREASURE y HOLLAND 29 50 % 6 %(1.989)
HSU y cols. 11 33 % 0 %(1.990)
FICHTER y NOEGEL 21 83 % 26 %(1.990)
KENDLER y cols. 58 23 % 9 %(1.991)
Conferencia del Dr. J. Toro para la Fundación Mútua General de Catalunya - www.mgc.es
* Población gral.: 1897 gemelas
Atracones: 23’6% Vómitos: 4’8%
Asociación entre atracones y vómitos: OR: 8’78 (p < 0001)
HEREDABILIDAD: Atracones: 46% Vómitos: 72%
Sullivan et al. 1998
* * Población gral.: 8045 gemelos de ambos sexos.
HEREDABILIDAD: Atracones: 51%
Correlación entre factores genéticos de hombres y mujeres: 0.57 Reichbom-Kjennerud et al. 2003
Conferencia del Dr. J. Toro para la Fundación Mútua General de Catalunya - www.mgc.es
ALTERACIÓN DEL RECEPTOR 5-HT2A
9 mujeres con más de 1 año de remisión completa de su BN y 12 controles
PET con {18F} altanserina, antagonista específico del receptor 5-HT2A
* Las controles, pero no las ex-BN, presentan una reducción de la fijación a 5-HT2A asociada a la edad
* Las ex-BN presentan una reducción de la fijación a 5-HT2A en corteza frontal orbital medial
La vulnerabilidad para TCA, impulsividad y trastornos del humor puede implicar la actividad 5-HT y del lóbulo frontal
Kaye et al., Am J Psychatry. 2001
Conferencia del Dr. J. Toro para la Fundación Mútua General de Catalunya - www.mgc.es
ALTERACIONES SEROTONINERGICAS TRAS LA RECUPERACION
30 ex-BN con recuperación >1 año y 31 controles
* Las ex-BN presentan más depresión, ansiedad, perfeccionismo y obsesividad, asicomo elevaciones en muchas escalas del EDI
* El 56% de las ex-BN experimentan necesidad de simetría y orden
* Las ex-BN tienen concentraciones 5-HIAA significativamente superiores en LCR (no HVA o MHPG)
* Las ex-BN responden con ansiedad y desorganización conductual ante la m-CPP
ESTAS ALTERACIONES SEROTONERGICAS Y CONDUCTUALES PUDIERAN SER “RASGO” E INTERVENIR EN LA PATOGENESIS DE LA BN
Kaye et al., 1998; AGP
Conferencia del Dr. J. Toro para la Fundación Mútua General de Catalunya - www.mgc.es
2509 muchachas de 12-21 años, re-evaluadas 18 meses después
* Neuroticismo aumenta el riesgo de TCA (OR: 3’3)
* Autoestima alta es un factor protector (OR: 0’32)
* Neuroticismo predice TCA más que autoestima baja Cervera et al., Int J Eat Disord, 2003
Conferencia del Dr. J. Toro para la Fundación Mútua General de Catalunya - www.mgc.es
Tasas de comorbilidad con T.A.E.:
26% - 42% Blouin et al. 1992; Fornari et al. 1994; Ghadirian et al. 1999;
Lam et al. 1991, 1996; Yamatsuji et al. 2002
Tasas de comorbilidad con T.A.E. + T.A.E. sub-sindrómico:
30% - 48% Blouin et al. 1992; Brewerton et al. 1994; Fornari et al. 1994;
Yamatsuji et al. 2002
COMORBILIDAD CON T. ESTACIONAL
Conferencia del Dr. J. Toro para la Fundación Mútua General de Catalunya - www.mgc.es
48 BN con abstinencia total de atracones y purgas tras Trat. Cognitivo Conductual Evaluados después de 4 meses
* Recayeron el 44%
* Características de quienes recayeron:
- más preocupaciones y ritualizaciones alimentarias
- menos motivación para el cambio
- menos tiempo de abstinencia durante el tratamiento
Halmi et al. Arch Gen Psychiatry. 2002
Conferencia del Dr. J. Toro para la Fundación Mútua General de Catalunya - www.mgc.es
TERAPIA DIALECTICA CONDUCTUAL
31 BN (por lo menos 1 episodio semanal): 20 semanas a terapia dialéctica conductual o de lista de espera
T. DIALEC. COND. LISTA DE ESPERA
Episodios en 4 semanas Pre-trat. Post-trat. Pro-trat Post-trat p
Nº medio de atracones 27 1’5 22 20 .001
Nº medio de purgas 40 1’0 28 28 .002
Safer et al. Am J Psychiatry. 2001
Terapia Dialéctica Conductual: Desarrollada por Linehan para Trast.Límite de personalidad. Se enseñan habilidades de regulación emocional para reducir la tasa de episodios bulímicos
Conferencia del Dr. J. Toro para la Fundación Mútua General de Catalunya - www.mgc.es
10 -140
9 -130
8 -120
7 -110
6 - 90
5 -80
4 -70
3 -60
0’ 15’ 30’ 45’ 60’
SP
DP
HR
SA
Figura 1. Evolución a lo largo de una sesión de cue exposure de blood pressure (SP: sistólica; DP: diastólica), heart rate (HR) and subjective anxiety (SA). En ordenadas aparecen las medidas de blood pressure, heart rate and anxiety (negritas). Corresponden a una de las primeras sesiones realizadas con la paciente A.