Post on 01-Dec-2015
Licencia MédicaLa COMPIN, la unidad de Licencias médicas o la ISAPRE, en su caso, podrían rechazar o aprobar las licencias médicas
reducir o ampliar el período de reposo solicitado o cambiarlo de total a parcial y viceversa. Art.16 D.S. N° 3/1984
SECCION A : USO Y RESPONSABILIDAD EXCLUSIVA DEL PROFESIONALA.1. IDENTIFICACION DEL TRABAJADOR
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO RUN
FECHA EMISIÓN LICENCIA
FECHA INICO DE REPOSO
NOMBRES
DIA MES EDAD SEXOAÑO
N° DE DIAS EN PALABRASN° DE DIAS
FECHA DE NACIMIENTO
RUNNOMBRESAPELLIDO MATERNOAPELLIDO PATERNO
A.2. IDENTIFICACION DEL HIJO (Sólo para licencias por enfermedad grave Niño Menor de 1 año y Post Natales):
A.3. TIPO DE LICENCIA A.4. CARACTERÍSTICAS DEL REPOSO
A.5. IDENTIFICACIÓN DEL PROFESIONAL
NOMBRESAPELLIDO MATERNOAPELLIDO PATERNO
RUN
FIRMA DEL TRABAJADOR
ESPECIALIDAD
REGISTRO COLEGIO PROFESIONAL CORREO ELECTRONICO
TELEFONO DIRECCION FAX FIRMA DEL PROFESIONAL
1 = MÉDICO2 = DENTISTA3 = MATRONA
A.6. DIAGNOSTICO PRINCIPAL
OTROS DIAGNOSTICOS
ANTECEDENTES CLINICOS
EXAMENES DE APOYO DIAGNOSTICO
SECCION B : (USO EXCLUSIVO SERVICIO DE SALUD O ISAPRE)
SERVICIO DE SALUD O ISAPRE
ESTABLECIMIENTO
TIPO DE LICENCIA
RESOLUCION N°
DESDE HASTA AUTORIZADO POR DIAGNOSTICO
DIA MES AÑO DIA MES AÑO DIAS CODIGO
CODIGO ESTABLECIMIENTO
1= PRIMERA
2 = CONTINUACION
N° DIAS PREVIOS
1 = AUTORIZASE2 = RECHAZASE3 = AMPLIASE4 = REDUCESE5 = PENDIENTE DERESOLUCIONREDICTAMENES
1 = REPOSO INJUSTIFICADO2 = DIAGNOSTICO IRRECUPERABLE3 = FUERA DE PLAZO 4 = INCUMPLIMIENTO REPOSO5 = OTRO (ESPECIFICAR)
1 = REPOSO LABORAL TOTAL2 = REPOSO LABORAL PARCIAL
A = MAÑANAB = TARDEC = NOCHE
SOLO PARA
REPOSO PARCIAL
CAUSA DE MODIFICACION O RECHAZO
A = Con derecho a subsidio una vez verificados
los requisitos dispuestos en el d.E.L
N° 44/78. Ley 18.469 Y ley 16.744
B = Con derecho a subsidio de cargo del
empleador o entidad responsable art. 56
C= sin derecho a subsidio
1 = REPOSO LABORAL TOTAL2 = REPOSO LABORAL PARCIAL
SOLO PARA
REPOSO PARCIAL
A = MAÑANAB = TARDEC = NOCHE
LUGAR DE REPOSO1 = SU DOMICILIO
2 = HOSPITAL
3 = OTRO DOMICILIO
JUSTIFICAR SI ES OTRO (3)
DIRECCION: CALLE, N°, DEPTO, COMUNA
TELEFONO PERSONAL O DE CONTACTO
1 = ENFERMEDAD O ACCIDENTE COMUN2 = PRORROGA MEDICINA PREVENTIVA3 = LICENCIA MATERNAL PRE Y POST NATAL4 = ENFERMEDAD GRAVE HIJO MENOR DE 1 AÑO5 = ACCIDENTE DEL TRABAJO O DEL TRAYECTO6 = ENFERMEDAD PROFESIONAL7 = PATOLOGIAS DEL EMBARAZO
RECUPERABILIDADLABORAL
INICIO TRAMITEDE INVALIDEZ
1 = SI2 = NO
1 = SI2 = NO
FECHA ACCIDENTE DELTRABAJO O DEL TRAYECTO
DIA MES AÑO
HORAS MINUTOS
MES AÑO
TRAYECTO 1 = SI2 = NO
M ó F
CAUSA RECHAZO
N° 0 - 00000000
(Art. 199 y 200 del C delTrabajo; y juicio de adopción plena: ( Ley 18.867).
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DOBLAR
A1• La fecha de emisión corresponde al día en que el profesional extiende la Licencia Médica.
• El cómputo de días otorgados será de días corridos lo que deberá anotarse con números y palabras.
A3• Identificar la recuperabilidad laboral de trabajador (1=SI, 2=NO), si es 2=NO, se debe completar el cuadro “inicio del trámite de invalidez” (1=SI, 2=NO); si es 1=SI, el trabajador deberá presentar el certificado que lo acredite.
• En el caso de LM tipo 5 (accidente de trabajo o del trayecto) se debe anotar fecha y hora del accidente, además es requisito adjuntar a la LM la Declaración Individual del Accidente de Trabajo (DIAT).
A1
A4• El profesional deberá indicar si el reposo es total (1) o parcial (2), y en este caso si es de mañana (a), tarde (b) o noche (c).
• Se debe identificar claramente el lugar de reposo. Detallar en la dirección si es calle, pasaje, villa u otro, también la comuna; además agregar teléfono de contacto del trabajador.
• Es importante contar con esta infor-mación para facilitar el contacto del trabajador cuando sea necesario.
Sección A (Esta sección es de responsabilidad del profesional que emite la LM)
• El profesional debe completar todos los datos de esta sección, con letra clara y legible.
• La Licencia Médica en el momento de su emisión debe ser firmada por el trabajador.
• Todos estos datos deben ser completados con letra clara y legible.
Cualquier dato erróneo, omisión, enmendadura o corrección, es motivo de devolución o rechazo de la LM.
SECCION C: RESPONSABILIDAD EXCLUSIVA DEL EMPLEADOR
RUN
FECHA INICIO DE REPOSO
DIA MES AÑO
OCUPACION
COMUNA
EN CASO DE LICENCIAS MATERNALES ( TIPO 3 ) SE DEBE LLENAR ADEMAS EL RECUADRO SIGUIENTE
DIA MES AÑO
Art. 13 El empleador deberá presentar la licencia médicaante el Servicio de Salud o Isapre correspondiente, dentro de los tres dias habiles siguientes de recepcionado el documento.
0 = AGRICULTURA, SERVICIOS AGRICOLAS, SILVICULTURA Y PESCA1 = MINAS, PETROLEOS Y CANTERAS2 = INDUSTRIAS MANUFACTURERAS3 = CONSTRUCCION4 = ELECTRICIDAD, GAS Y AGUA5 = COMERCIO6 = TRANSPORTE, ALMACENAMIENTO Y COMUNICACIONES7 = FINANZAS, SEGUROS, BIENES MUEBLES Y SERVICIOS TECNICOS, PROFESIONALES Y OTROS8 = SERVICIOS ESTATALES, SOCIALES, PERSONALES E INTERNACIONALES9 = ACTIVIDAD NO ESPECIFICADA
CODIGO
REGIMEN PREVISIONAL
LETRA (CAJA PREV.)
1 = SI2 = NO
FECHA PRIMERA AFILIACION ENTIDAD PREVISIONALDIA MES AÑO
C.1. IDENTIFICACION DEL EMPLEADOR O TRABAJADOR INDEPENDIENTE
C.2. IDENTIFICACION DEL REGIMEN PREVISIONAL DEL TRABAJADOR Y ENTIDAD PAGADORA DEL SUBSIDIO
TELEFONO
11= EJECUTIVO O DIRECTIVO12 = PROFESOR13 = OTRO PROFESIONAL 14 = TÉCNICO15 = VENDEDOR16 = ADMINISTRATIVO 17 = OPERARIO, TRABAJADOR MANUAL18 = TRABAJADOR DE CASA PARTICULAR19 = OTRO ESPECIFICAR
FECHA RECEPCION LICENCIA POR EL EMPLEADOR
CODIGO COMUNALUSO COMPIN
ACTIVIDAD LABORAL DEL TRABAJADOR
CIUDAD
FECHA RECEPCION LICENCIA POR CCAF
SEGURO DE DESEMPLEOCALIDAD DEL TRABAJADOR
1 = SI2 = NO
DIA MES AÑO
1 = SI2 = NO
C.3. INFORME DE REMUNERACIONES RENTAS Y O SUBSIDIOS
C.4. LICENCIAS ANTERIORES EN LOS ULTIMOS 6 MESES
DIA MES AÑOTOTAL DIAS
DESDE HASTA
ENTIDAD QUE DEBE PAGAR EL SUBSIDIO O MANTENER LA REMUNERACION
TRABAJADOR AFILIADO AFC
CONTRATO DE DURACION INDEFINIDA
1 = TRABAJADOR SECTOR PUBLICO AFECTO A LA LEY N° 18.8342 = TRABAJADOR SECTOR PUBLICO NO AFECTOO A LA LEY N° 18.8343 = TRABAJADOR DEPENDIENTE SECTOR PRIVADO4 = TRABAJADOR INDEPENDIENTENOMBRE
INT. PREV.
1 = D.L. 3501 INP2 = D.L. 3500 AFP
SUBSIDIO LICENCIA TIPO 1-2-3-4 ó 7
A = SERVICIO DE SALUDB = ISAPREC = C.C.A.FD = EMPLEADOR
SUBSIDIO LICENCIA TIPO 5 ó 6
E = SERVICIO DE SALUDF = MUTUALG = INPH = EMPLEADOR
NOMBRE ENTIDAD PAGADORA DEL SUBSIDIO
(INFORMACION DE MESES ANTERIORES A LA FECHA DE LA INCAPACIDAD)
% DESAHUCIO
,
Remuneración imponible mes anterior inico de licencia médica(tope 90 u.f.) para trabajadoresafiliada a AFC
La información debe correspondera los 3 meses anteriores al séptimo u octavo mes que precede al inicio de la licencia médica, según se trate de trabajadordependiente o inndependiente,respectivamente.
Las remuneraciones informadas debencorresponder a los diasefectivamente trabajados.
NOMBRE, FIRMA Y TIMBRE DEL EMPLEADOR O TRABAJADOR INDEPENDIENTE
(INFORMACION OBLIGATORIA DEL EMPLEADOR O TRABAJADOR INDEPENDIENTE)
CODIGOINSTITUCIONALPREVISIONAL
MES AL CUALCORRESPONDEN
LASREMUNERACIONES
REMUNERACIONES IMPONIBLES EXCEPTO LAS OCASIONALES QUE CORRESPONDAN A UN PERIODO SUPERIOR A UN MES (ART. 10 DEL N° 44, 1978)
IMPONIBLE DESAHUCIO PARA TRABAJADORESCORP. MUNICIPAL Y PUBLICO
TOTAL REMUNERACIONES IMPONIBLES PARA PENSIONESY
SALUD ( TOPE 60 U.F)
SUBSIDIO PORINCAPACIDAD LABORAL
N° DE DIASMES AÑOB C D E
N° DE DIASMONTO
$
LOS TRABAJADORES DEL SECTOR PRIVADO Y LOS TRABAJADORES DEL SECTOR PUBLICO DEBEN REGISTRAR ANOTACIONES EN LAS COLUMNAS C, D Y E CUANDO CORRESPONDA.
LOS TRABAJADORES DEL SECTOR PUBLICO QUE COTIZAN PARA DESAHUCIO Y AQUELLOS TRASPASADOS EN VIRTUD DEL D.F.L. 1-3063/80 ADEMAS DEBEN REGISTRAR REMUNERACIONES EN LA COLUMNA B
CODIGOINSTITUCIONALPREVISIONAL
MES AL CUALCORRESPONDEN
LASREMUNERACIONES
REMUNERACIONES IMPONIBLES EXCEPTO LAS OCASIONALES QUE CORRESPONDAN A UN PERIODO SUPERIOR A UN MES (ART. 10 DEL N° 44, 1978)
IMPONIBLE DESAHUCIO PARA TRABAJADORESCORP. MUNICIPAL Y PUBLICO
TOTAL REMUNERACIONES IMPONIBLES PARA PENSIONESY
SALUD ( TOPE 60 U.F)
SUBSIDIO PORINCAPACIDAD LABORAL
N° DE DIASMES AÑOB C D E
N° DE DIASMONTO
CO
NTI
NU
A
CO
NTI
NU
A
C3• Se deben registrar las remunera-ciones correspondientes a los 3 meses anteriores al inicio de la LM.
• Estas remuneraciones corresponden a las remuneraciones imponibles del trabajador. (no incluir las remunera-ciones ocasionales).
C4• El empleador debe firmar la Licencia Médica e indicar nombre y timbre. Esta acción se traduce en el recono-cimiento de la Licencia Médica.
Sección C (Esta sección es de responsabilidad del empleador)
• El empleador debe completar la totali-dad de antecedentes solicitados, con letra clara y legible, además dejar consignada la fecha de recepción de la LM.