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Clera

Vibriocholerae:labacteriaquecausaelclera(ImagenSEM).

Clasificacinyrecursosexternos

CIE10 A00(http://eciemaps.mspsi.es/ecieMaps/browser/index_10_2008.html#search=A00)

CIE9 001(http://eciemaps.mspsi.es/ecieMaps/browser/index_9_mc.html#search=001)

CIAP2 D70(http://www.iqb.es/patologia/ciap/ciap_d.htm)

OMIM 166600(http://omim.org/entry/166600)

DiseasesDB 29089(http://www.diseasesdatabase.com/ddb29089.htm)

MedlinePlus 000303(http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000303.htm)

eMedicine med/351(http://www.emedicine.com/med/topic351.htm#)

MeSH D002771(http://www.nlm.nih.gov/cgi/mesh/2008/MB_cgi?field=uid&term=D002771)

Orphanet 173(http://www.orpha.net/consor/cgibin/Disease_Search_Simple.php?lng=ES&Disease_Disease_Search_diseaseGroup=173&Disease_Disease_Search_diseaseType=ORPHA)

Sinnimos

CleraasiticoCleraepidmico

Avisomdico

[editardatosenWikidata]

CleraDeWikipedia,laenciclopedialibre

Elcleraesunaenfermedadinfectocontagiosaintestinalaguda,provocadaporlosserotiposO1yO139delabacteriaVibriocholerae,queproduceunadiarreasecretoriacaracterizadapordeposicionessemejantesalaguadearroz,conunmarcadoolorapescado,unaelevadacantidaddesodio,bicarbonatoypotasio,yunaescasacantidaddeprotenas.123

En su forma grave, se caracteriza por una diarrea acuosa de gran volumen que lleva rpidamente a ladeshidratacin.4

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ndice

1Etimologa2Historia

2.1Primerapandemia(18171823)[8]

2.2Segundapandemia(18291851)[8]

2.3Tercerapandemia(1852)[8]2.4Caracterizacindelaenfermedad

3Epidemiologa4Etiologa5Patogenia6Cuadroclnico7Diagnstico8Tratamiento9Vasetambin10Referencias11Enlacesexternos

Etimologa

Laenfermedadharecibidovariosnombresdurantelahistoriatalescomo"enfermedadazul","enfermedadnegra", "fiebre lgida grave", "pasin colrica", "diarrea colrica", "choleramorbus", "cholera gravis" y,simplemente,clera.5

Elorigendeltrminoesdebatido.Puedeprovenirdelgriego(bilisohiel)y(corriente),esdecir,corrienteoflujodebilisodelgriegoderivadode,quesignificabilis.5

HeinrichHseryAuloCornelioCelsocreyeronqueelclerasederivabadelabilis(porestoselellamcholeramorbus,enfermedaddelabilis),AlejandrodeTrallesqueprovenadelosintestinos,mientrasqueRudolfKrausyAlexisLittrestabanafavordesutransmisinpormediodelaguadelosarroyos.6

Historia

Lasprimerasdescripcionesde laenfermedadsepuedenveren losescritosdeHipcrates(460377a.C.),Galeno (129216) y Wang Shuhe (180270). En la historia de la India antigua, existen escritos quedescriben laenfermedaden laspoblacionesasentadasen la riberadel roGanges.57 Sin embargo, no esdemostrablequedichasdescripcionesseanproducidasespecficamenteporelV.cholerae, ni tampoco esclaroquesehayapresentadoenlaformaepidmicaqueactualmenteseconocedelaenfermedad.8

La primera referencia en la historia documentada occidental de la existencia del clera en India, seencuentrapocodespusdelallegadadeVascodeGamaaCalicutelao1498.Fueenelao1503cuandosedescribeunaepidemiadecleraasiticaen laarmadadelsoberanodeCalicutyposteriormenteenelao1543enlapoblacindelaciudad.8

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Laprimerareferenciadocumentadadeunbrotedeclerafuerade laIndiaesdelao1629,yocurrienYakarta,delaisladeJava.8

Desde esa poca hasta 1817, hay sesenta y cuatro reportes de brotes relativamente aislados de clera,primeramenteenlaregindeGoa,elprimerterritorioconocidoporloseuropeosenIndiayposteriormenteenotraslocalidadesdelacostaoestededichopas,avanzandoprogresivamentehaciaelesteyelnorte.EnlacostadeCoromandelsedescribenepidemiasdelaenfermedadentrelosaos1772y1782.EnGanjamelcleraeraprevalenteenelao1781.EnUttarPradeshsedesatunaepidemiaenabrilde1783.Entre1781y 1782 la enfermedad se haba extendido a Sri Lanka y Birmania. Otros brotes epidmicos en Indiaocurrierondurante1787y1794enArcotyVelloreenelao1790nuevamenteenGanjamenelao1814enBengala.FueradeIndia,destacanbrotesenMauricioyReuninen1775,yenSriLankaelao1804.Trasunperododerecesodelosbrotes,seinicialaprimerapandemiadecleraelao1817.8

En1854elmdicoitalianoFilippoPaciniaislelbacilovibriocholerae.

Tambin en1854, JohnSnow,mdicobritnico, demostrque el clera era causadopor el consumodeaguascontaminadasconmateriasfecales,alcomprobarqueloscasosdeestaenfermedadseagrupabanenlaszonasdondeelaguaconsumidaestabacontaminadaconheces.

A lo largodel sigloXIX,el clera sepropagporelmundodesde su reservoriooriginal eneldeltadelGanges,enlaIndia.Seispandemiasensucesinmataronamillonesdepersonasentodosloscontinentes.Laactualpandemia(lasptima)comenzenelsurdeAsiaen1961yllegafricaen1971yaAmricaen1991.Enlaactualidad,elcleraesendmicoenmuchospases.

Primerapandemia(18171823)8

Enagostode1817 laenfermedadsepresentenCalcutaconunavirulenciamayorque lahabitualmentedescrita.Desde ah se extendi rpidamente por todaBengala, luego hacia toda la India, por el noreste,pasando por Vindhya Pradesh, Uttar Pradesh, Delhi, Punyab, alcanzando Surat y Bombay por el sur,pasandoporHyderabad,Bangalore,SrirangapatnayporGanjamyChennai.Desdeah,alcanzlaisladeMadura. En diciembre de 1818, la pandemia lleg a Sri Lanka, comenzando en Trincomalee, y luegosumndoselospuertosdeJaffnayColomboen1819,desdedondelaenfermedadseextendipor todalaisla.

La pandemia lleg aBirmania y al antiguo reino de Siam en 1819.Bangkok fue alcanzado por la rutamartimaen1820ydesdeahlaenfermedad,devastadora,seextendiportodalaregin.EsemismoaollegaMalaca,PenangySingapur.LasislasdeIndonesia,BorneoyFilipinas tambin fueronalcanzadasesteao.Elao1822,desdeJavalaenfermedadllegaJapn.

Chinasevioafectadatempranamente(1817)porlavaterrestre,perolaenfermedadseextendicongranintensidaddespusde1820,cuandoentrporlospuertosdeCantn,WenzhouyNingbo.ElnortedeChinafue afectado en 1821, destacando Pekn, y entre 1822 y 1824 la enfermedad alcanz los territorios delcentrodeChina.

ElOrienteMedioylospasesdelgolfoPrsicofueronafectadosdesde1819,apareciendoenlaciudaddeAlepo,enSirialuego,en1821,entraOmnporMascate,yluegoaIrakporBasora,afectandotambinlaisladeBarin.EnBagdadprodujounagranmortandadentreelejrcitosirio,queestabaatacandolaciudad

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enesosmomentos.ElposterioravancededichoejrcitohaciaelnortellevlaenfermedadaTiflis(enlaactual Georgia) y Astracn en Rusia entre los aos 1822 y 1823. Lleg a Turqua por la ciudad deAlejandretaen1823.

Finalmente,loslugaresmsalejadosquefueronafectadosporestapandemia,fueronMauricioatravsdesupuertoPortLouis,provenientedeSriLankaylaisladeZanzbarenTanzania.

Segundapandemia(18291851)8

Lasegundapandemiacomenzenel ao1829enPersia,Afganistn,Bujar (Uzbekistn) yOremburgo(Rusia).AlcanzluegoRasht(Irn)yBak(Azerbaiyn).Desdeall sedesplegpor todael reaque seconoce como Oriente Prximo. Las autoridades rusas realizaron grandes esfuerzos, con cordones ycuarentenas, para detener el avance de la epidemia hacia el norte, sin embargo, en el otoo de 1830, elclerallegaaMosc.Enelao1831,laenfermedadsiguiavanzandohaciaelnorteyeloeste,alcanzandoSanPetersburgo yArcngel, y desde ah a Finlandia lleg a Polonia por los soldados polacos que seencontrabanenesemomentoenunlevantamientocontraelImperioruso,quesiguiconunaguerrahastaelao1831. La emigracin de soldados polacos hacia el oeste, expandi la enfermedad hacia el resto deEuropa.Porlallegadadesoldadosenfermos,entraGalicia(actualsectordeUcrania)ydeahaAustria,llegando aViena en agosto de 1831. En junio de ese ao tambin haba llegado aHungra. Pese a losesfuerzosdelasautoridadesporevitarsullegadaaPrusia,laenfermedadingresadichopasdesdeRiga(de la actual Letonia) al puerto de Gdansk desde donde se extendi rpidamente, afectando Berln yHamburgoparael1832.

AInglaterra,dadoelimportantecontactocomercialentrelospuertoseuropeosydelaisla,elclerallegen junio de 1831, enMedway, al suroeste de Londres, a partir de enfermos que estaban en barcos encuarentena provenientes de Riga. En octubre lleg a Sunderland y luego fueron apareciendo casos enNewcastle,Gateshead,Edimburgo, y, en febrero de 1832, enLondres. Luego, sigui extendindose porvariasciudadesdelaisla.Eseaosecontabilizaron14796casosdecleracon5432muertos.

Otrospaseseuropeossefueronsumandoalapandemia:AIrlandallegenmarzode1832porDubln aFranciaenmarzode1832,porCalaisyseguidamenteenParsaBlgicaenlaprimavera,a travsdelasvillas aledaas a Francia a los Pases Bajos en junio, por Scheveningen a Noruega en el otoo, porDrammen,MossyOsloaPortugal, endiciembre,porDouroy luego,enabrildelaosiguiente, llegaaLisboaaEspaallegaenagostode1833.DesdeelpuertodeCeuta,enEspaa,laenfermedadcruzhaciaelnortedefrica.En1834laenfermedadllegaaSuecia.

EnAmrica, afectprimeramente aCanad, por el puertodeQuebec en junio de 1832, desde donde seextendirpidamenteporelroSanLorenzoysusafluentesenEstadosUnidossepresentel23dejunioenNuevaYork,yel5dejulioenFiladelfia.Desdeah,recorrielpaspasandoporlasMontaasRocosashastallegaralacostaOestedelcontinentedelnorte.SecreequellegaChileyPeren1832aMxicoyCuballegen1833aLasGuayanas,NicaraguayGuatemalaen1837.

Lasegundapandemiapresentundecrecimientoenelao1834enEuropa.Sinembargo,elao1835,hubofocosde recrudecimientoenFrancia (Marsella,Tolnyotras ciudadesdel sur del pas), desde el sur deFranciallegaItalia,dondesedisemin,llegandoenelao1837aMalta.En1836,desdeelnortedeItalia,laenfermedadpasaSuizaporelCantndelTesinoyseextendiporelTirol.DesdeahpasaBaviera(yluegoaMnichenoctubrede1836).Enelveranode1837,laenfermedadvolviarecrudecerenPrusia,HamburgoyPolonia,siendolosltimosembatesdelaprimeraoleadadeestapandemiaenEuropa.

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LastropasfrancesasenArgeliadiseminaronlaenfermedadporesepas.Entre1835y1837,seextendiporEgipto,luegohaciaeloesteaLibia(porTripolitania)yTnezyporelsuraSudnyEtiopa.Entre1836y1837reaparecienSomaliayZanzbar.

AlestedelaIndia,(pasdndelaenfermedadsemantuvorelativamenteinactiva),sereportaronbrotesenIndonesia yFilipinas hasta el 1830 en Japn reapareci en 1831 enAustralia se present en 1832 enChina,hubounbroteenCantnen1835EnBengala,reaparecien1837,desdedondeseexpandihaciaeleste,hasta llegaraAfganistnen1839.En1840,desdeBengala, se trasladaron tropashaciaChinay lasColonias del Estrecho, extendiendo la enfermedad a dichos territorios. Desde Cantn, la enfermedad setrasladporelroIrawadiaBirmania,llegandoaRangnen1842desdeChinalaenfermedadvolviasuscomienzosdelapandemia,extendindoseporsusrutascomercialesdesdeKasgareYarkand,aKokandyBujaren1844.Porotrolado,desdeAfganistn,dndelaenfermedadalcanzaKabulen1844,seextendiaPakistn,porPunyabyluegoKarachien1845.HaciaIndia,porestarruta,llegaDelhiesemismoao.ARusia,laenfermedadretornporIrn,atravsdelarutaMashhadTehernTabrizDerbent.

EnBengala,elclerarecrudecientrelosaos1845y1846,avanzandoporlarutamartimahaciaIndia,ChennaiporelesteyluegoBombayporeloeste,pasandoporSriLanka.Enmayode1846,llegdesdelaIndia a Adn y Moca (en Yemen), y Yeda en Arabia Saudita. Luego se extendi hacia Omn. DesdeArabia, se extendi por toda Persia, y avanz hacia el norte convirtindose en una nueva oleada de laenfermedadhaciaRusia,sumndosealfocoqueansemantenalatenteenDerbent,enabrilde1847.Laoleada se extendi por las costas delmarCaspio, afectandoAstracn, subiendo luego por el roVolga.Hacia el oeste lleg a Tiflis (Georgia), y sigui extendindose en esa direccin por las costas del marNegro hacia el noroeste, avanz por el Cucaso al interior de Rusia. Por la cuenca del ro Ural, laenfermedadllegaOremburgo,ydeahseextendiporSiberiahastallegaraTobolskenjuliode1847.Enelverano, laenfermedadabarcprcticamente todaRusia,alcanzandoMoscenseptiembre.Estaltimaoleadade la pandemia enEuropa, culmin con la llegadapor le norte aRiga el ao1848, desdedondealcanzNoruega.

Deestaforma,enelao1848,laenfermedadestabapresenteenEuropadesdeNoruegaenelnortehastalapennsulabalcnicaporelsurabarcabaInglaterra,EscociaeIrlandaporelnoroesteyhastaEspaaporeloeste.Esemismoao,laenfermedadllegaEstadosUnidos.Porotrolado,recrudecienAnatolia,Siria,PalestinayPersia.Afectabatambinelnortedefrica.

Tercerapandemia(1852)8

La tercerapandemia,adiferenciade lasdosprimeras,nosiguiuncurso lineal, sinoque respondia lasumaderecrudecimientoslocalesendiversasreas,sumadoamigracioneseimportacionessucesivas.

ApartirdefocosenIndiaen1852,recrudecienPersiayMesopotamiaparalelamente,unaextensaoleadaafectabatodoelnortedeEuropa,AmricadelNorte,MxicoylasIndiasorientales.

Enelao1854,semantenaenestaszonas,yavanzabaporEuropa,porintermediodelastropasfrancesasque participaban en la Guerra de Crimea, a Grecia y Turqua en Amrica, la enfermedad alcanzabaAmricadelSurporColombia.

En1855,sindejarlaszonasafectadaspreviamente,avanzdesdelaIndiaaSiriayAsiaMenorporlarutadeArabia.Enfrica,aparecienEgiptoydesdeahavanzaSudn,Marruecos,y,porprimeravez,afectCabo Verde. En Europa, avanz a Italia, Austria y Suiza. En Amrica, ces en Estados Unidos, pero

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aparecienVenezuelayBrasil.

Entre los aos 1856 y 1858, la enfermedad retrocedi en Europa, con excepcin de focos en Espaa yPortugal(inclusiveMadeira).

Entre los aos1857y1859, la enfermedad, que ya haba llegado tempranamente (1852) por Indonesia,recrudecienChinayJapn.En1858reaparecienFilipinasyen1859aparecienCorea.

Caracterizacindelaenfermedad

LaenfermedadfuedescubiertaporFilippoPacinienelao1854, y posteriormente JaumeFerran iCluaelaborlaprimeravacuna.Lainfeccingeneralmenteesbenignaoasintomtica,pero,aveces,puedesergrave.Aproximadamenteunadecada20personas infectadaspuedetener laenfermedadenestadograve,caracterizadapordiarreaacuosaprofusa,vmitosy entumecimientode laspiernas.Enestaspersonas, laprdidarpidadelquidoscorporalesllevaaladeshidratacinyalapostracin.Sintratamientoadecuado,puedeocurrirlamuerteencuestindealgunashoras.

Epidemiologa

El clera es endmico enmsde50pases y haproducidovarias epidemias de alcancemundial.Desde1817,sietepandemiasdeclerasehanextendidodesdeAsiaalrestodelmundo.Laltimadeellasocurrielao1961yafectentre3y5millonesdepersonasporao,muriendoalrededorde120.000personas.3

En enero de 1991 surgi una epidemia de clera en varios pases del norte deAmrica del Sur que sedifundirpidamente.ElBrotedecleraenHaitde2010siguialterremotoproducidoenenerode2010.

Elclerahasidopocofrecuenteenlospasesindustrializadosdurantelosltimos100aosnoobstante,esta enfermedad an es comn en otras partes del mundo, incluyendo el subcontinente Indio, SuresteAsitico,LatinoamricayelfricaSubsahariana.

Se presenta como epidemia donde existen condiciones sanitarias deficientes, hacinamiento, guerra einanicin.reasendmicasson:Asia,frica,elMediterrneoymsrecientemente,AmricaCentralydelSur. Un tipo deVibrio ha estado asociado con losmariscos, especialmente ostras crudas. Tambin sonfactores de riesgo residir en reas endmicas o viajar por ellas, as como beber agua contaminada o notratada.

Etiologa

ExistendostiposdeserotiposelO1yelO139ysonaquellosquecausanbrotesepidmicos.ElO1causalamayorpartedelosbrotes,mientrasqueelO139,queseidentificporvezprimeraenBangladeshen1992,estconfinadoalAsiaSudoriental.LascepasdistintasdelaO1ylaO139puedencausardiarrealeve,peronodanorigenaepidemias.LosprincipalesreservoriosdeV.choleraesonlossereshumanosylasfuentesde agua salobre y los estuarios a menudo hay una relacin con la multiplicacin de algas. Estudiosrecientesindicanqueelcalentamientodelplanetacreaunambientefavorableparalosvibriones.

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Epidemiadecleraen1837.PlacaconmemorativaenlaparroquiadeCadaqusenGerona

TEMimagendeVibriocholerae

HospitaldelcleraenDhaka,dondesemuestrantpicascamasdeclera.

Una persona puede adquirir clera bebiendo lquido o comiendoalimentos contaminados con la bacteria del clera. Durante unaepidemia,lafuentedecontaminacinsongeneralmentelashecesdeuna persona infectada. La enfermedad puede diseminarserpidamenteenreascontratamientosinadecuadosdeaguapotabley aguas residuales. La bacteria del clera tambin puede vivir enrossalubresyaguascosteras.

Es poco comn la transmisin del clera directamente de unapersona a otra por lo tanto, el contacto casual con una personainfectadanoconstituyeunriesgoparacontraerlaenfermedad.

Patogenia

ElV.choleraeproduceunapotente toxinaque, en lasclulasde lamucosa intestinal, bloquea laGTPasa de la subunidad alfa de unaprotenaG,impidiendoqueestaprotenaseinactive.Almantenerseactiva,continuaproduciendoadenililciclasaenformasostenida,elcualseunealoscanalesdeCl.Estoscanalesseabrenyelionsalea la luzdel intestinode formamasiva, arrastrandoconsigoaotrosiones y provocando una excesiva secrecin intestinal de agua consodio, bicarbonato y potasio, que excede su capacidad deabsorcin.9

Cuadroclnico

Aparicinbruscasinperiododeincubacin(Farreras:periodode23 das que vara desde 5 h hasta 5 das) a diferencia de lasalmonelosis.

Dolorabdominalporirritacindelamucosa.

Diarreaacuosaconunnmeroelevadodedeposiciones(hasta30o40en24h).Estedatoorientabastantealdiagnsticodeestecuadro.

Las deposiciones tienen un tono blanquecino con pequeosgrnulos. Se les llama agua de arroz. Esto es aconsecuencia de la liberacin de productos de descamacin,fragmentosdefibrinayclulasdestruidas.Adems,debidaalos iones secretados son isotnicas, es decir, con unaosmolaridadsimilaraladelplasma(estoocurreenlasformasms graves). Cabe destacar que esta diarrea tiene un ligeroolorapescado,ounolorftido.

La diarrea se acompaa con vmito, lo que provoca unarpida prdida de agua y electrolitos (potasio, sodio,magnesio,cloruro,hidrgenofosfato,bicarbonato),ocasionandounarpidadeshidratacin.

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Nocausafiebre(ostaesmoderada)debidoaqueelcuadroseproduceporlaenterotoxinaynoporelgermen.

Portodoloanterior,nosencontramosanteunpacientequepodrapresentarunoovariosdelossiguientes:

Apata,decaimiento.Disfuncinsexual.Prdidadememoria.Diarreas,defectosenlafloraintestinal.Frialdadycianosis.Calambresmusculares.Hipotensinmanifiesta (por la gran prdida de lquidos), pulso dbil (el riego est dificultado entejidosperifricos),taquicardia.Manosarrugadas,porladeshidratacinsubcutnea.Aumentode laviscosidadsanguneaporprdidade lquidos.Esto,ensujetospredispuestos,puedederivarencomplicacionescomoictus,infartos,claudicacinintermitente,isquemia,entreotras.Deshidratacintormentosa.

Exceptoensusformasmsavanzadassemantieneelestadodeconcienciaindemne.Cuandolaprdidadeelectrolitoses intensapuedensobrevenirvmitoscomoconsecuenciade laacidosise intensoscalambresmusculares frutode lahipopotasemia.En estos casosgraves aparecen signos intensosdedeshidratacin,hipotensinyoliguria.

Diagnstico

El clera se sospecha frente a una diarrea muy acuosa, en gran volumen y alta frecuencia en zonasendmicas.Esuncuadroconpocainflamacin.

Hemograma:presenciadeleucopeniaaunquelatoxinadelasalmonelosistambinpuedeprovocarla.

Examendeheces:nohayleucocitosenlasheces.

Existen otras exploraciones que aunque tienen su importancia en el diagnstico de epidemias no tienerelevanciaclnicaparauncasoconcreto:

Examendirectodelvibrinenheces.Diarreasrelativamenteaspticas.Antisuerosparadetectarelantgenodelvibrin.Inmunofluorescencia.

Tratamiento

Larehidratacinagresivaeslamedidamsimportante,conlocuallamortalidadbajademsdeun50%amenosdeun0,2%.3

Sueros

Solucinsalina.Hayquedarunagrancantidaddesueros,lasvasdeadministracinson:

Oral: suerogoteandoen laboca,queaunquesea lentoalcabodeldapuedeaportarunacantidad

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Pacientedeclerasiendoasistidoen1992.

importante.Intravenosa: ideal para reponer altos volmenes de lquidos, en especial en pacientes condeshidratacinmoderadaograveoenestadodeshockhipovolmico,osiesimposiblelahidratacindelpacienteporvaoral.

Estossuerosdeberncontenersodio,cloro,potasioybicarbonatodependiendodeloquenecesiteencadamomento (se calcula en funcin de las prdidas). Como frmula de sueros orales preparada tenemos lalimonada alcalina, pero si no tenemos eso amano habr que darle lo que sea (agua con limn, bebidasisotnicas e incluso carbonatadas) (OMS: 1L de agua 2,6g NaCl,1,5gKCl,2,9gcitratotrisdicoy13,5gglucosa),

Antibiticos

Elusodeantibiticosreduceladuracindelcuadrodiarreicoenun50% y se recomienda para pacientes con diarrea moderada osevera.3Estn indicadosparaerradicar labacteria,pero,elmanejoinicialdelpacienteestbasadoenlareposicinenrgicadelquidos,ya que la deshidratacin es la que puede llevar a la muerte delpaciente.Reducen la duracin de la diarrea, los requerimientos delquidosyelperiododeexcrecindelvibrio.Se recomiendaelusode lasTetraciclinas (como laOxitetraciclina) (500mg/6h 3Das),lasQuinolonas(comoelCiprofloxacino)yel[TrimetoprimySulfametoxazol][cotrimoxazol](320mg/12h3 Das), otra alternativa sera los Nitrofuranos como la Furazolidona (Por ser como los anterioresantibiticosbactericidasybacteriostaticos).

Vasetambin

PandemiasdecleraenEspaaEnfermedadesdeorigenhdricoClera(sigloXIX)JohnSnowFilippoPacini

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Enlacesexternos

WikimediaCommonsalbergacontenidomultimediasobreClera.WikinoticiastienenoticiasrelacionadasconClera.

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