CÓDIGO ROJOMANEJO DE LA HEMORRAGIA OBSTÉTRICA

MAYOR

Elena Patricia EscobarResidente Medicina de UrgenciasPUJ – HUSI2014

CÓDIGO ROJO 2007: Equipos de respuesta para el manejo de la

hemorragia obstétrica masiva

2009: Grupo NACER, Universidad de AntioquiaOMS/OPS

CÓDIGO ROJO: EQUIPO DE RESPUESTA RÁPIDA

CÓDIGO ROJO: EQUIPO DE RESPUESTA RÁPIDA

EPIDEMIOLOGIA La principal causa de hemorragia obstétrica es la

hemorragia posparto. Primera causa de muerte materna Según la OMS la incidencia mundial de 6,09% La hemorragia posparto masiva se presenta en 1,86% de los

partos La incidencia en América Latina y el Caribe se estima en 8,9%

En los países en vías de desarrollo el riesgo de morir es de 1 por cada 1000 nacimientos

En países desarrollados como el Reino Unido, el riesgo es 100 veces menor

CHOQUE: TIEMPO Y SOBREVIDA

Causas maternas

Causasuterinas

ETIOLOGÍA

TONO TEJIDOS TRAUMATROMBIN

A

ETIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A LAS 4 T’s

PROCESO ETIOLOGIA FACTORES DE RIESGO

TONO

Sobredistensión uterina Embarazo múltiple Macrosomía Polihidramnios Anormalidades fetales , Hidrocefalia severa

Fatiga del músculo uterino Trabajo de parto prolongado o precipitado Trabajo de parto conducido Multiparidad Gestante añosa Embarazo previo con HPP

Infección uterina/corioamnionitis Ruptura espontánea de membranas prolongada

Anormalidades/distorsiones uterinas

Miomatosis uterina Placenta previa

Medicamentos uterorelajantes Anestésicos, nifedipino, AINEs, sulfato de magnesio, betamiméticos

TEJIDOS Retención de placenta/membranas Placenta anormal: subcenturiada, lóbulo accesorio

Placenta incompleta en el parto, especialmente <24 semanas Cirugía uterina previa Placenta anormal en la ecografía

ETIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A LAS 4 T’s

PROCESO ETIOLOGIA FACTORES DE RIESGO

TRAUMA

Desgarros cervicales/vaginales/perineales

Parto precipitado Manipulación en el parto Parto instrumentado Episiotomía, especialmente mediolateral

Desgarro de la incisión uterina en cesárea

Malposiciones Manipulación fetal ( Versión de segundo gemelo) Encajamiento profundo

Ruptura uterina Cirugía uterina previa

Inversión uterina Multiparidad Placenta fúndica Tracción excesiva del cordón

TROMBINA

Anormalidades preexistentes de la coagulación (Hemofilia, hipofibrinogenemia, enfermedad de VonWillebrand)

Historia de coagulopatía/enfermedad hepática

Anticoagulación Historia de TEP/TVP Aspirina Heparina

DEFINICIÓN

HEMORRAGIA SEVERA Pérdida de todo volumen sanguíneo en 24 horas

Sangrado a una velocidad > 150 ml/min, que causa la pérdida de

> 50 % del volumen en 20 min

HEMORRAGIA POSTPARTO Pérdida de sangre de 1000 ml o más,

o pérdida menor acompañada de signos de choque

CLASIFICACIÓN DE LA PÉRDIDA SANGUÍNEA

SHOCK COMPENSADO

Activación del sistema simpático, del sistema RAA y Respuesta endocrina y metabólica.

Preservar la función de órganos vitales, de tal forma que al corregirse la causa desencadenante se produce una recuperación total.

Clínica: Taquicardia, TaquipneaTA normal o disminuidaFrialdad, palidez mucocutáneaDebilidad muscularOliguriaDisfunción gastrointestinal

Disminución de la morbimortalidad cuando se reconoce rápidamente la causa y se realiza el tratamiento adecuado

SHOCK DESCOMPENSADO

Cuando los mecanismo de compensación no son suficientes

Colapso de la microcirculación

Disminución de GC

ClínicaDeterioro neurológicoPulsos periféricos débiles y llenado capilar prolongadoArritmias o alteraciones isquémicas en el ECGMayor compromiso de la diuresisAcidosis metabólica progresiva

De no corregirse rápidamente, el shock se acompaña de una elevada morbilidad y mortalidad. 

SHOCK IRREVERSIBLE

No se logra corregir el ShockDaño celular irreversible por isquemia, acidosis, hipoxia, disminución de ATPSe afecta el centro vasomotor, control de la temperatura y centro respiratorio

FMO y muerte

A NIVEL CELULAR…

PRINCIPIOS DEL CÓDIGO ROJO Priorizar la condición materna sobre la fetal Trabajo en equipo: EQUIPO DE RESPUESTA

RAPIDA Reconocer la hipovolemia y tratar Reposición de volumen con cristaloides Si no corrige choque en la primera hora,

sospeche CID Corrija: Acidosis – Hipotermia – Hipotensión En Choque severo: inicie transfusión < 15

minutos

MINUTO CERO: ACTIVACIÓN DEL CÓDIGO ROJO

La activación del código rojo lo realiza la primera persona del equipo asistencial que establece contacto con la Paciente que sangra realiza una evaluación primaria

Activación del código rojo: ante signos de choque y/o perdida

de sangre mayor de 1000ml

Alerta: LaboratorioTransporteCalentar LEV a 39 ºC

¿Pérdida de más de 1000 cc? ¿Síntomas?

Evaluar:- Estado del sensorio- Perfusión tisular- Pulso- Presión arterial El grado de choque

lo establece el peor parámetro encontrado.

MINUTOS 1-20: REANIMACIÓN Y DIAGNOSTICO

MINUTOS 1-20: REANIMACIÓN Y DIAGNOSTICO Posicionarse en el sitio asignado

Inicia O2 FiO2 100% Canalice 2 venas con catéteres # 14 o 16. Tome muestras en tubo tapa roja, morada y

gris: Hb, Hto, hemoclasificación, pruebas cruzadas, Plaquetas, TP, TTP, Fibrinógeno

Clasifique el grado de choque e inicie bolos de 2000 cc: primeros 500 cc a temperatura ambiente; resto a 39°C.

MINUTOS 1-20: REANIMACIÓN Y DIAGNOSTICOControl de la hemorragia postparto: Tono uterino (70%) Trauma o desgarros

cervico-vaginales (20%) Tejidos o restos

placentarios retenidos (10%)

Trastornos de coagulación (< 1%)

Primer trimestre Aborto y sus

complicaciones, Embarazo ectópico, Mola hidatidiforme

Segundo y tercer trimestreplacenta previa,

abrupcio de placenta, ruptura uterina

MINUTOS 1-20: REANIMACIÓN Y DIAGNOSTICO Uso de hemoderivados:- Severo: Transfusión 2 UI GRE.- Moderado a leve: Reservar 2 UI GRE.

Maniobras para suspender sangrado:- Compresión uterina.- Compresión extrínseca de aorta.- Prueba de taponamiento uterino sonda-preservativo.

. Manejo avanzado:- Embolismo o ligadura de arterias uterinas y/o útero-ováricas.- Ligadura uterina compresiva de B-Lynch.- Histerectomía

MINUTOS 20-60: ESTABILIZACIÓN En choque severo: Inicie Transfusión sin pruebas

cruzadas con sangre O negativo Vol: 150-300 cc/hora de cristaloides Vigile perfusión: Estado de conciencia, llenado

capilar, pulso, TA, Diuresis, FR

Hipotensión persistente: Inotrópicos

EVALUACION CONTINUA

MINUTO 60: MANEJO AVANZADO Vigilancia de CID: TP, TTP, fibrinógeno, dímero D, pH y gases arteriales,

ionograma. Reservar UCI

Choque grave: 1 UI plasma: 4 UI GRE

- Plaquetas > 50.000/ml.- TP y/o TTP < 1.5 veces control- Fibrinógeno > 100 mg/dl

Actividades continuas de hemostasia: previo transporte a UCI, sala de procedimientos o cirugía.

MANTENGA INFORMADA A LA FAMILIA

En lo posible solicite asesoría al hematólogo para el manejo adecuado de la CID.

Corregir siempre la CID antes de la cirugía: PLT deben ser >50000/ml.

Cada unidad de aporta 5000-8000 PLT/ml Utilizar plasma fresco congelado si TP y/o TPT, son

mayores de 1.5 veces el control. Cada unidad de 250ml aporta 150mg

MINUTO 60: MANEJO AVANZADO

Utilizar crioprecipitado si fibrinógeno es <100mg/dl y/o TP-TPT no corrigen con el plasma.

Una unidad de crioprecipitado aporta: 200 mg de fibrinógeno100 U de factor VIII80-100 U factor de von willebrand50-100U factor XIII y fibronectina

Dosis: 2mg/Kg

MINUTO 60: MANEJO AVANZADO

ÍNDICE DE CHOQUE (SI)

BIBLIOGRAFÍA

BIBLIOGRAFÍA

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