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MANEJO DE LA HEMORRAGIA OBSTETRICA

“CURSO VIRTUAL CODIGO ROJO”

21/03/2012

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MANEJO DE LA HEMORRAGIA OBSTETRICA

“CODIGO ROJO”

21/03/2012

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“La muerte materna es un indicador del grado de desarrollo de un país y es uno de los indicadores más sensibles de la oportunidad y de la calidad de la atención en salud. La muerte materna afecta a la sociedad, no solo por la pérdida de una mujer en vida productiva, sino principalmente por las grandes consecuencias que tiene sobre la estabilidad familiar , las repercusiones negativas sobre los hijos y, por lo tanto, sobre la estructura social”.

La salud de las mujeres en Antioquia . DSSA. Cap 2.

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LA MUERTE MATERNA ES UN INDICADOR DEL GRADO DE DESARROLLO DE UN PAÍS

La falta de acceso a los servicios de salud en los mas pobres de la población, tiene una relación inversamente proporcional en las tasas de mortalidad y morbilidad.

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Ninguna Prim. Secund. Univesit.

2004

2005

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Razón de mortalidad materna según nivel de escolaridad. Antioquia 2004-2005

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Postparto Antes PPMediato

Tardio PostAborto

2004

2005

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Mortalidad materna según momento de la muerte con relación al parto 2004 - 2005

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JUSTIFICACION

Mortalidad materna en el mundo.

400 x 100.000.

529.000 muertes año. Hemorragia principal causa de muerte. En el mundo 1 muerte cada 3 minutos por

hemorragia. En Colombia segunda causa de muerte. Antioquia primera causa de muerte.

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Mortalidad materna según causa básica de muerte. Antioquia 2005.

28; 29%

18,7; 19%29,6; 31%

12,5; 13%

3,1; 3%

3,1; 3%

1,5; 2%

Hemorragia

SHAE

Indirectas

Fenomenos tromboembolicos

Desconocida

Aborto inducido

Parto obstruido

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Calidad y oportunidad de atención.

Demora en reconocer la hipovolemia.

Falla en el reemplazo de volumen.

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Por qué tanta ? Morbilidad y mortalidad

Cowen, Resuscitatión de A textbook of pospartum hemorrhage

87.8% manejo inadecuado.

Cristaloides en primera hora 1500 cc.

Primera unidad de GR 3 horas.

66,6% Intervenciones o conductas inadecuadas.

- Demoras en dx.

- Qx sin estabilizar paciente o garantizar hemoderivados en CID.

Todas prevenibles. (Desde la promoción y la prevención y el tratamiento adecuado del evento).

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ANALISIS DE MUERTES MATERNAS POR HEMORRAGIA

2004 y 2005

Que el personal de salud del departamento de Antioquia disponga de los elementos teóricos necesario para realizar un manejo sistemático,

en equipo, rápido y oportuno de la hemorragia obstétrica, para disminuir a mediano plazo la morbilidad y mortalidad por ésta causa en Antioquia.

POBLACION OBJETO: Toda gestante o en puerperio que presente choque hipovolémico de origen obstétrico o una hemorragia mayor de 1000 CC.

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OBJETIVO

Perdida de todo el volumen sanguíneo en 24 horas o sangrado a velocidad superior a 150 ml/min ( En 20 minutos origina pérdida del 50% de la volemia).

En posparto pérdida de 1000 CC o más o pérdida menor asociada a signos de choque.

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HEMORRAGIA SEVERA

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CLASIFICACION DEL CHOQUE HIPOVOLEMICO

Dx fácil en casos extremos. Dx difícil fase inicial. Sangrado se subestima 50%. Pérdidas del 10% al 15% bien toleradas (500

a 1000 ml) TA normal, no cambios clínicos. Pérdidas del 16% al 25% (1000 a 1500 ml)

Choque leve, hipo perfusión, palidez, frialdad, leve excitación, leve disminución PA (PAS 80 - 90), taquicardia leve (91-100/min.)

Pérdidas de 26% a 35% (1500 a 2000 ml) Choque Moderado. Cambios en sensorio (agitación, intranquilidad), sudoración, PAS 70-80 mm/Hg. FC: 101 - 120/min.

Pérdida de 36% a 45%. Choque Grave, Inconciencia, llenado capilar mayor a 3 seg. PAS < 70.

Pérdida > 45% incompatible con la vida, AESP y RCCP.

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CLASIFICACION DEL CHOQUE HIPOVOLEMICO

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Todas las instituciones que atienden pacientesobstétricas deben tener una guía de atención

del choque hipovolémico y realizar simulacrosperiódicamente.

En una situación de emergencia, como la hemorragiaobstétrica, la vida corre peligro y es necesario que el

equipo asistente esté suficientemente actualizado en las mejores técnicas y estrategias para salvar la vida, trabaje de

manera coordinada y con lógica.

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MODELO DE ATENCIÓN SISTEMÁTICA DEL CHOQUE HIPOVOLEMICO

CODIGO ROJO

Equipo asistencial actualizado.

Trabajo coordinado y lógico.

Objetivos concretos:

-Salvar madre y en lo posible al hijo.

-Disminuir morbilidad.

Protocolo, CODIGO ROJO.

I. Documento físico para consulta.II. Garantizar conocimiento y entrenamiento

de personal involucrado. (Simulacros, capacitación permanente)

III. Respaldo Institucional para garantizar recursos, sin bloqueos administrativos, coordinar Banco de Sangre o Unidad de Terapia Transfusional y garantizar disponibilidad de equipo quirúrgico.

IV. Evaluación y retro-alimentación.22

REQUISITOS IMPLEMENTACION CODIGO ROJO

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PRINCIPIOS FUNDAMENTALES DE MANEJO

UNA VEZ CLARO EL DIAGNOSTICO DE CHOQUE HIPOVOLEMICO

1. PRIORIDAD: La mamá.

2. Trabajo en equipo previamente capacitado y sensibilizado.

3. Estrategia: Reemplazo adecuado de volumen perdido, calculado por signos y síntomas de choque.

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PRINCIPIOS FUNDAMENTALES DE MANEJO

4. Usar cristaloides, no coloides, si se usan no más de 1000 CC/24 h.

5. Reposición de volumen 3ml de cristaloides por 1 ml de sangre perdida.

6. Solo 20% de cristaloides son efectivos hemodinamicamente a la hora.

7. Disfunción de cascada de coagulación comienza con la hemorragia y terapia de volumen para reemplazo.

Se agrava con hipotermia y acidosis.

Si en 1 hora no se ha corregido el choque

hipovolémico , considerar establecido la CID.25

PRINCIPIOS FUNDAMENTALES DE MANEJO

8. En caso de choque severo la primera unidad de GR se inicia en 15 minutos.

9. La HIPOPERFUSION TISULAR en choque y recuperación favorece la micro coagulación intravascular, que empeora cuadro hemodinámico en fase de recuperación, por micro émbolos.

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PRINCIPIOS FUNDAMENTALES DE MANEJO

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SECUENCIA TEMPORAL DE CODIGO ROJO

Tiempo cero: activación del Código Rojo.

Minutos 1 a 20: reanimación y diagnóstico.

Tiempo 20 a 60 minutos: estabilización.

Tiempo 60 minutos: manejo avanzado.

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TIEMPO 0 : ACTIVACION DEL CODIGO ROJO

Lo realiza la primera persona del equipo asistencial que establece contacto con la paciente que sangra y que evalúa en su orden:

1. Sensorio. 2. Perfusión. 3. Pulso. 4. PA. El grado de choque lo establece el peor

parámetro encontrado.

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TIEMPO 0 : ACTIVACION DEL CODIGO ROJO

Ante signos de choque o sangrado superior a 1000 CC se debe activar el CODIGO ROJO.El sitio de activación puede ser:

1. Urgencias. 2. Hospitalización. 3. Sala de cirugía. 4.Sala de Partos. 5. Recuperación. Definir mecanismo rápido y eficiente, que

garantice sea escuchado por personal involucrado, sin múltiples llamadas (Altavoz).

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TIEMPO 0 : ACTIVACION DEL CODIGO ROJO

MINUTO 0Alerta a Laboratorio y Banco de Sangre.Alerta al servicio de transporte (ambulancia).Empezar a calentar líquidos a 39˚. Se debe conocer el funcionario. 2’ en Microondas.Patinador se desplaza al lugar de activación del código rojo.

AUTOMATICO

La resucitación inicial en el choque hemorrágico incluye la restauración del volumen circulante.

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Dos líneas venosas catéter 14 o 16. 14: flujo 330 ml/min. Marrón 16: flujo 225 ml/min. Gris

Infusión rápida de cristaloides 2000 CC.O2 Ventury 35-50% o cánula nasal a 4 l/min.Toma de muestras en 3 tubos (tapa roja, morada y azul) para Hemoclasificación, Hb, Hto, pruebas cruzadas, TP, TPT y fibrinógeno.Clasificar el grado de choque.

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MINUTO 1 A 20: Reanimación y Diagnóstico

Completar volumen de líquidos según grado de choque.

-Precaución en PE y Cardiópatas descartar edema pulmonar y fallo de bomba.

Identificar causa de sangrado y DD.

Primer Trimestre: Aborto, ectópico, mola.

Segundo trimestre: Placenta previa, abruptio, ruptura uterina.

Tercer trimestre: Nemotecnia de las 4 T. 33

MINUTO 1 A 20: Reanimación y Diagnóstico

Nemotecnia de las 4T:

Tono 70%.

Trauma 20%.

Tejido 10%.

Trombina 1%.

Iniciar manejo según causa, considerar también ruptura uterina.

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MINUTO 1 A 20: Reanimación y Diagnóstico

Evacuar vejiga y Foley.

Temperatura corporal estable.

En choque severo 2 U GR O (-), si no hay disponible O (+).

Definir asumir o remitir.

Informar a la familia.

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MINUTO 1 A 20: Reanimación y Diagnóstico

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En choque hemorrágico es necesaria laIdentificación de la causa y su control

mientras las medidas iniciales de reanimación.

En choque grave iniciar sangre tipo específica con o sin pruebas cruzadas.

Conservar volumen útil circulante, mantener reemplazo de líquidos.

Controlada la hemorragia, cristaloides 300 cc/h.

Auscultar pulmones.

Si atonía: Masaje, útero tónicos, maniobras compresivas bimanuales y aórtica.

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TIEMPO 20 A 60 MINUTOS: Estabilización

Vigilar signos de perfusión, conciencia, llenado capilar, pulso, PA, eliminación urinaria, frecuencia respiratoria.

Inotrópicos y vasoactivos si hipotensa luego de adecuada reposición de volumen.

Evaluar nivel de atención.

Si sangrado es por atonía con control difícil, alcanzar perfusión optima antes de anestesia y cirugía.

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TIEMPO 20 A 60 MINUTOS: Estabilización

Procedimientos quirúrgicos desde el menos agresivo, así; taponamiento uterino, suturas de B-Lynch, ligadura arterias uterinas, histerectomía.

Mantener informada a la familia.

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TIEMPO 20 A 60 MINUTOS: Estabilización

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Resucitación adecuada, requiere evaluación

Continua de la respuesta, vigilando signos

Clínicos y controles seriados hematológicos,

Bioquímicos y metabólicos.

Después de 1 hora de hemorragia e hipoperfusión con o sin tratamiento activo, existe alta probabilidad de CID. Antes de cirugía se debe garantizar la recuperación de la coagulación.

Iniciar vigilancia avanzada para controlar CID:

- Reevaluar TP, TPT, fibrinógeno, dímero D.

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TIEMPO 60 MINUTOS: MANEJO AVANZADO

Quedarse con paciente o remitir?

Existen recursos adecuados?

-Quirúrgicos.

-Hemoderivados.

-UCI?

Si no se asume manejo quirúrgico, remitir nivel superior.

Persiste sangrado?42

TIEMPO 60 MINUTOS: MANEJO AVANZADO

Embolización selectiva de uterinas.

Procedimientos quirúrgicos si no se han realizado:

- B-Linch.

- Ligadura de uterinas.

- Histerectomía.

Asesoria de hematólogo para CID.

Corregir CID antes de cirugía.43

TIEMPO 60 MINUTOS: MANEJO AVANZADO

Garantizar plaquetas arriba de 50.000. (Cada unidad de plaquetas de 50 ml aporta 5000 a 8000 plaquetas/ml)

Plasma fresco congelado si TP o TPT > 1.5 veces el control. 12-15 ml/kg. Cada unidad de 250 CC aporta 150 mg de fibrinógeno y otros factores.

- Crioprecipitados: si fibrinógeno <100 mg/dl o si TP y TPT no corrigen con plasma fresco.

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TIEMPO 60 MINUTOS: MANEJO AVANZADO

Crioprecipitados Unidad de 10 a 15 ml aportan:

- 200 mg fibrinógeno.

- 100 U Factor VIII.

- 80-100 U Factor Von Willebrand.

- 50-100 U Factor XIII y fibronectina.

Dosis: 2 ml/kg de peso.45

TIEMPO 60 MINUTOS: MANEJO AVANZADO

Evaluar estado ácido-básico.

Gases arteriales.

Ionograma.

Oxigenación.

Temperatura.

Conservar volumen circulatorio según criterios de choque.

Informar a la familia46

TIEMPO 60 MINUTOS: MANEJO AVANZADO

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En choque severo, transfundir tempranamente GR O (-), y si no hay disponible, O (+).

Guiarse más por la clínica que por laboratorio.

Transporte adecuado (ambulancia medicalizada).

Personal de transporte entrenado en CODIGO ROJO, continuar manejo del CR.

Acompañamiento a la familia con explicación clara.

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EN TRASLADOS GARANTIZAR

AL MENOS 3 PERSONAS.

Coordinador: Medico general, Ginecobstetra o si no están presentes, la persona de mayor experiencia en manejo de ésta situación.

Se sitúa a nivel de pelvis.

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RESPONSABLES DEL CODIGO ROJO

Asigna asistentes 1 , 2 y circulante.

Clasifica choque y su evolución.

Busca causa del choque. 4 T.

Evacua vejiga y Foley.

Decide traslado o asume manejo.

Ordena hemocomponentes y medicamentos.

Verifica función de asistentes y define cambios.

Brinda información a familia a través de persona asignada.

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COORDINADOR

Médico, enfermera o auxiliar, cumplimiento y atención para:En la cabecera , explica procedimientos y da confianza.Si feto in útero de mas de 20 semanas, mantiene desviación lateral izquierda.Garantiza suministro de O2Toma PA y Pulso, oximetría y mantiene temperatura corporal.Informa estado de infusión de líquidos y signos de choque para ajustar volumen.Anota eventos en hoja de registro Código Rojo.Colabora en realización de procedimientos

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ASISTENTE 1

Médico, enfermera o auxiliar.Al lado izquierdo de la paciente.Garantiza acceso y funcionamiento de las 2 vías, toma muestras inicia cristaloides (2000 CC)Realiza ordenes de laboratorio.Si se considera choque severo, solicita 2 U de GR O (-) u O (+).Aplica líquidos y medicamentos definidos por el coordinador. 52

ASISTENTE 2

Auxiliar u otra persona capacitada.

Entrega a asistente 2 los primeros 500 ml a la temperatura que se encuentre, inicia calentamiento de líquidos restantes.

Identifica tubos y verifica que lleguen al laboratorio.

Contacto con coordinador para informe a familiares.

Recluta mas personal si se requiere.

Colabora en procedimientos con coordinador.

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CIRCULANTE(S)

1. Paciente que mejora con maniobras iniciales: en los primeros 20 minutos.

Continuar vigilancia estricta.

- Signos de perfusión, Sensorio, llenado, pulso y PA cada 15 minutos.

- Vigilar sangrado vaginal cada 15 minutos por 4 horas.

- Si hubo atonia, vigilar tono, cada 15 minutos. 54

ESCENARIOS ESPECIFICOS DE CHOQUE HIPOVOLEMICO

Soporte ESTRICTO:

Líquidos IV, 300 ml/hora.Líquidos IV, 300 ml/hora.

Uterotónicos por 12 a 24 horas si hubo Uterotónicos por 12 a 24 horas si hubo atonía.atonía.

Mantener oxigenación.Mantener oxigenación.

Definir transfusión si es necesario (Hb Definir transfusión si es necesario (Hb <7g/dl)<7g/dl)

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ESCENARIOS ESPECIFICOS DE CHOQUE HIPOVOLEMICO

Vigilancia ESTRICTA mientras se define lugar de atención, signos vitales y de choque.Masaje uterino y útero tónicos si es del caso antes de cirugía o remisión.Definir nivel de atención.Sin remisión: vigilancia avanzada de coagulación, estado ácido-básico, ionogramaDefinir conducta quirúrgica, lograr máxima estabilidad previa.Garantizar soporte pos quirúrgico avanzado: UCI mas trombo profilaxis.

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PACIENTE NO MEJORA CON MANIOBRAS INICIALES

Repasar los procesos de los tiempos 1 - 20 y 20 - 60, ubicar en que tiempo calcula la paciente.(Generalmente con CID)Definir nivel de atención. Si no remite, vigilancia avanzada, coagulación, ionograma, ácido-base.Definir conducta quirúrgica, previa estabilización (Máxima posible).Garantizar soporte pos quirúrgico avanzado UCI,+ trombo profilaxis.

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PACIENTE CON MEJORIA INICIAL QUE RECAE EN CHOQUE POSTERIOR

Manejo de código rojo sin consideración religiosa de los padres.

“ Predomina el cuidado de la salud del menor sobre los condicionantes religiosos en los menores de edad”.

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PACIENTE MENOR DE EDAD HIJA DE TESTIGOS DE JEHOVA

TARJETAS CON ASIGNACION DE FUNCIONES EN CODIGO ROJO

EN LA CLINICA SOMER SE DEBE ACTIVAR EL CODIGO ROJO MARCANDO PARA PARLANTEAR AL NUMERO 899# Y DECIR CODIGO ROJO EN (SERVICIO-HAB) “REPETIRLO EN 2 VECES” , LOS ENCARGADOS DE LA RESPUESTA DEBEN PORTAR SU CARNET O TARJETA DE ASIGNACION.

Coordinador (médico) Posicionado en el útero

Busque la causa de choque hemorrágicoTrimestre 1: aborto y sus complicaciones, ectópico, molaTrimestre 2 y 3: placenta previa, abrupcio de placenta, ruptura

uterinaEn hemorragia posparto: causas basadas en el protocolo de las

“cuatro T’s”: tono, trauma, tejido y trombinaEvacúe vejiga y deje sonda FoleyTome la decisión temprana de remisión o asumir el caso, de

acuerdo a la causa y el nivel de atención en el que se encuentreVerifique continuamente que los asistentes cumplan sus funciones

y defina los cambios a que haya lugarOrdene la aplicación de los medicamentos necesarios

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TARJETAS CON ASIGNACION DE FUNCIONES

Asistente1Cabecera del paciente.Coloque oxigeno suplementario: máscara o venturi 35 – 50 % o

cánula nasal a 4 litros / minuto.Sí la paciente está embarazada, con más de 20 semanas, verifique

que esté en posición con desviación uterina a la izquierda. No aplica posparto.

Anote los eventos (Registro con tiempo).Tome la presión arterial y el pulso. Monitorice con oximetría de

pulso si está disponible. Registre la temperatura y cubra a la paciente con cobijas evitar la hipotermia.

Reevalúe el estado de choque luego de la infusión de los líquidos e informe al coordinador.

Colabore con el coordinador en la realización de procedimientos si así se requiere.

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TARJETAS CON ASIGNACION DE FUNCIONES

Asistente 2Al lado del pacienteGarantice acceso y funcionamiento de 2 vías venosas con catéter

# 14 ó 16: tome muestras sanguíneas (tres tubos) y coloque 2 litros de cristaloides calientesRealice las órdenes de laboratorio: tres tubos: Hb, hto, plaquetas,TP, TPT, fibrinógeno, pruebas cruzadas y clasificación sanguínea.En choque severo: solicite 2 U de glóbulos rojos O idealmente Rh

negativoAplique los líquidos y medicamentos ordenados por el

coordinador

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TARJETAS CON ASIGNACION DE FUNCIONES

CirculanteMarcar los tubos de muestras sanguíneas, garantizar que las muestras sean recogidas por el patinador y lleguen al laboratorio y se inicie su procedimiento Calentar los líquidosLlamar a más gente de acuerdo al requerimiento del

coordinadorPuede ser requerido por el coordinador para asistir en algún

procedimiento (revisión de canal)Establecer contacto con la familia y mantenerla informada: la información la define el coordinador

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TARJETAS CON ASIGNACION DE FUNCIONES

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REGISTRO MANEJO CHOQUE

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Bibliografía

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