Co-infección VIH VHC · 70 % de los paciente entre 40 y 70 años ... Afrodescendientes Falla renal...

Juan Ignacio Marín Zuluaga

Medicina Interna – Hepatología

Unidad de hepatología y trasplante hepático

Hospital Pablo Tobón Uribe

Co-infección VIH – VHC

EPIDEMIOLOGÍA VHC Y DE LA CO-INFECCIÓN

PERSPECTIVAS VHC PARA EL MUNDO

PERSPECTIVAS VHC PARA COLOMBIA

IMPACTO DE LA CO-INFECCIÓN

MANEJO DE LA CO-INFECCIÓN

Guidelines for co-infected patients

• EASL: Should be treated as mono-infected patients

• AASLD: Treatment is high priority

Hepatology 2013; 57: 1333

184 millones de personas

Abril de 2016

80 millones con ARN

110 millones con anti-VHC

Disminución de la prevalencia – ÁfricaDisminución de la incidencia

Aumento de la mortalidad

Mortalidad global por hepatitis C

1990 – 333.000

2010 – 499.000

2013 – 704.000

Epidemiología hepatitis C

” Baby boomers “1945 - 1965

Epidemiología hepatitis C

Prevalencia virémica71 millones de personas viviendo con VHC

Global Hepatitis Report 2017. Geneva: World Health Organization; 2017. Licence: CC BY-NC-SA 3.0 IGO.

Muertes derivadas de las hepatitis al 2015

La hepatitis C un serio problema de salud pública global con una creciente carga humana y económica, que

supera la mortalidad por VIH

La cascada de continuidad en los servicios de la hepatitis C

Indicadores de cobertura de servicio para las intervenciones globales planteadas por la OMS

Global Hepatitis Report 2017. Geneva: World Health Organization; 2017. Licence: CC BY-NC-SA 3.0

Epidemiología para Colombia

J of Hepatology 2014; 61: S41

No tenemos un estudio de prevalencia de

infección por virus C

Nature - Marzo - 2017

2014: 386.060

Genotipos circulantes de VHC en Colombia

Santos O, Biomédica 2017; 37: 22

89 % Genotipo 1

70 % de los paciente entre 40 y 70 años

Nacidos de 1946 a 1976

¿ Donde estarían esos 386.060 pacientes ?

Receptores de hemoderivados antes de 1995

Usuarios dedrogas I.V

Nacidos de 1946 a 1976 ?

IMPORTAN LOS RAVS o RASs PARA COLOMBIA ?

Epidemiología de hepatitis virales

y co-infección H.I.VJ of Hepatol 2006; 44: S6

Revisión sistemática – 37 estudios

Brazil, Argentina, Cuba, Puerto Rico, Chile, Colombia, México, Perú

y Venezuela

Revisión sistemática – 37 estudios

Brazil, Argentina, Cuba, Puerto Rico, Chile, Colombia, México, Perú

y Venezuela

SEROPREVALENCIA: 0.8 a 58.5 % - COLOMBIA: 0.8 % ?

• Aumenta la replicación de VIH

• Aumento de hepato-toxicidad por HAART

• Disminución de CD4 en cirrosis ?

• Progresión de la enfermedad ?

EFECTO DE VHC SOBRE VIH

J of Cli Virol 2003; 26: 185

• Aumenta replicación de los virus.

• Mayor porcentaje de infección crónica.

• Mayor rata de recaídas.

• Menor niveles de ALT.

EFECTO DE VIH SOBRE VHC

Clin Inf Dis 2006; 43: 304

• Aumenta replicación de los virus.

• Mayor porcentaje de infección crónica.

• Mayor rata de recaídas.

• Menor niveles de ALT.

• FIBROSIS ACELERADA

• MAYOR DESCOMPENSACIÓN

• MAYOR MORTALIDAD QUE MONO-INFECTADOS

EFECTO DE VIH SOBRE VHC

Clin Inf Dis 2006; 43: 304

“ El Virus C estaba ganando la batalla ”

RVS: 40 – 55 %

Prevalencia de infección por VHC – USA

Estudio NHANES 2003 - 2010Ann Intern Med. 2014;160:293

Prevalencia de infección por VHC – USA

Estudio NHANES 2003 - 2010

Ann Intern Med. 2014;160:293

Disminución en la prevalencia refleja muertes por

enfermedad hepática crónica más que éxito de lo

tratamientos

“ El Virus C estaba ganando la batalla ”

RVS: 40 – 55 %

Antivirales de acción directa - DAA

Blancos terapéuticos para hepatitis C

Inhibidores de proteasa - PREVIR

Inhibidores de NS5A - ASVIR

Inhibidores de polimerasa - BUVIR

Preocupaciones para el mundo

Históricas Primeros

Nuevos

Futuro

Coinfección HIV

Afrodescendientes

Cirróticos

Experimentados

IL28 - TT

Genotipo 1

Nuevos

Futuro

Coinfección HIV Coinfección HIV

Afrodescendientes

Cirróticos Cirróticos

Experimentados Experimentados

IL28 - TT Post-trasplante

Genotipo 1

Nuevos

Futuro

Coinfección HIV Coinfección HIV Interacciones

Afrodescendientes Falla renal

Cirróticos Cirróticos Descompensados

Experimentados Experimentados RAV o RASs

Genotipo 1 Genotipo 3

Nuevos

Futuro

Cirróticos Cirróticos Descompensados

Experimentados Experimentados RAV o RASs

Nuevos

Futuro

Cirróticos Cirróticos Descompensados Descompensados

Experimentados Experimentados RAV o RASs Fallas a DAA

IL28 - TT Post-trasplante Genotipo 3 – F4

Nuevos

Futuro

Cirróticos Cirróticos Descompensados Descompensados

Experimentados Experimentados RAV o RASs Fallas a DAA

IL28 - TT Post-trasplante Genotipo 3 – F4

Genotipo 1 Genotipo 3 ACCESO

UNIVERSAL

Falla terapéutica a DAA es baja

New Englan J Med 2014; 370: 2043

Las perspectivas para Colombia dependen de

las TERAPIAS DISPONIBLES O SOMETIDAS a

INVIMA.

Hay recomendaciones que son universales

Objetivos de la terapia

La meta es curar la infección y prevenir la cirrosis,

descompensaciones, hepatocarcinoma y muerte del

paciente.

EASL - AASLD

paciente.

El endpoint es la carga viral negativa a la semana 12 o 24

después de terminar la terapia ( RVS )

EASL - AASLD

paciente.

El endpoint es la carga viral negativa a la semana 12 o 24

después de terminar la terapia ( RVS )

Las terapias libres de IFN son la mejor opción.

Eficacia, seguridad y fácil uso

EASL - AASLD

TERAPIAS DISPONOBLES EN COLOMBIA

Llegada de D.A.A a Colombia

2013 2015 2016 2017

Telaprevir

Boceprevir

Posibles combinaciones para manejo de

Genotipo 1 en Colombia 2017

Daclatasvir + Asunprevir - Solo Genotipo 1b

PrOD ( Ombitasvir, Paritapreprevir/R, Dasabuvir )

Sofosbuvir + Daclatasvir

Sofusbuvir + Ledipasvir

Sofusbuvir + Simeprevir

¿ Con esos medicamentos disponibles

cual es la RVS esperada en Colombia ?

Pacientes GT1b, Vírgenes, sin Cirrosis1- TipodePaciente

2- SVR12

3- Evidencia: neIC

4- DuracióndelTratamiento

5- PresenciadeRBV

6- Número deTabletas

Pacientes GT1a, Vírgenes, sin Cirrosis1- TipodePaciente

2- SVR12

3- Evidencia: neIC

5- PresenciadeRBV

Pacientes GT1b, Vírgenes, con Cirrosis1- TipodePaciente

2- SVR12

3- Evidencia: neIC

5- PresenciadeRBV

Pacientes GT1a, Vírgenes, con Cirrosis 1- TipodePaciente

2- SVR12

3- Evidencia: neIC

5- PresenciadeRBV

De la elección adecuada de la terapia

depende el éxito del tratamiento y evitar la

aparición de resistencias

La infección por virus C no es solo una

carga viral POSITIVA

Elección de la terapia

Genotipo ?

Cirrosis ?

Compensado – Descompensado ?

Naive o Experimentado ?

Población especial ?

Genotipo ?

Cirrosis ?

Compensada – Descompensada ?

Naive o Experimentado ?

HIV – Trasplante – Falla renal - Descompensado

Genotipo ?

Cirrosis ?

Naive o Experimentado

Costos – Hay pacientes que podrían esperar

Genotipo ?

Cirrosis ?

Naive o Experimentado

Costos – Hay pacientes que podrían esperar

¿Tiene cirrosis descompensada ?Remitir a centro de trasplante de hígado: para manejo pre o post-

trasplante

¿Ha recibido tratamiento previo?Tipo de falla al

tratamiento

1. PrOD X 12 semanas

[Turquoise III (RVS12:100%, n:60)]

2. Sofosbuvir + Ledipasvir 12 semanas[ION 1 (RVS12:97%&, n:<23)]°

3. Sofosbuvir + Daclatasvir con RBV x 12 semanas

[ ALLY I (RVS12: 100%&, n: <3)]°

o sin RBV x 24 semanas

4. Sofosbuvir + Simeprevir con RBV x 12 semanas o sin RBV x 24 semanas

[Cosmos –Cohorte 1 (RVS12: 100%, n:<5)°

5. Daclatasvir + Asunaprevir 24 semanas*[Naive (Hallmark Dual- RVS12: 90%, n: 32)]

1. PrOD 12 semanasNaive ( Pearl 3 RVS12: 100% n:209) ]°

Exp [Pearl 2 (RVS12:100%, n:91)]°

Naive 8 Semanas sin RBV en Fibrosis F0 a F2 [Garnet (RVS12:97%&, n:166)], con Carga viral basal menor a 6 millones de copias.

2. Sofosbuvir + Ledipasvir 12 semanasNaive [ION 1 (RVS12:100%, n:66)] y Exp [ION 2 (RVS12:95%, n:<8)]°

Naive 8 Semanas sin RBV en Fibrosis F0 a F2 con Carga viral basal menor a 6 millones de copias [ION 3 (RVS12:94%&, n:<26)]

3. Sofosbuvir + Daclatasvir 12 semanas Naive [O40 (RVS12: 100%, n: 7)]°Exp [O40 (RVS12: 100%, n: 5)]°

4. Sofosbuvir + Simeprevir 12 semanas[Naive(Cosmos –Cohorte 2 RVS12: 100%, n:<1), Exp (RVS12: 100%, n:<4 Naive

(Optimist 1 RVS12: 97%, n: <28)° Exp (Optimist 1 RVS12: 95%&, n: <10)

5. Daclatasvir + Asunaprevir 24 semanas *[Naive (Hallmark Dual- RVS12: 90%, n: 203); Exp (RVS12: 82%, n: 205)]

Falla a PegINF + RBVFalla a PegINF + RBV + Inhibidor de Proteasa

¿Tiene cirrosis hepática? √ ¿Tiene cirrosis hepática? √

1. Sofosbuvir + Ledipasvir 12 semanas

[ION 2 (RVS12:96%&, n:<4)]°

2. Sofosbuvir + Daclatasvir 12 semanas

0 24 Semanas + RBV [040 (95% (19/21]) o –RBV [040 (100%

(21/21)]

con RBV [SIRIUS (RVS12:96%&, n: 28)]° o

sin RBV 24 semanas [SIRIUS (RVS12:95%&, n:

27)]°

2. Sofosbuvir + Daclatasvir +/- RBV x

24 semanas

[O40 (RVS12: 95%, n: <20)]°

AASLD/IDSA/IAS–USA. Recommendations for testing, managing, and treating hepatitis C. http://www.hcvguidelines.org. Consultado: 07-07-2016. EASL Recommendations on Treatment of Hepatitis C 2016. J Hepatol (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.jhep.2016.09.001. . Consultado: 23-09-2016

* En pacientes con cirrosis/fibrosis avanzada y trombocitopenia (PLT < 90,000) la RVS puede descender hasta 73% - Evaluar Substituciones Asociadas a Resistencia Y93 y L31 previo al inicio del Ttto √ Si tiene antecedente de descompensación hepática tratar como un paciente Cirrótico CP-B

° Respuesta Viral sostenida 12 semanas Post Tto - número de pacientes incluidos en el brazo de la recomendacion para el tipo de paciente - Los signos & y < denotan que para el tipo específico de paciente la RVS y el n son una estimación,; los datos se encuentran mezclados con otros tipos de pacientes en el

ensayo clínico.

1.PrOD X 12 Semanas

[Turquoise III (RVS12:100%, n:<30)]

2.Sofosbuvir + Ledipasvir con RBV 12 semanas [ION 2 (RVS12:81.8%&, n: <3 )]° o sin RBV 24 semanas [ION 2

(RVS12:100%?, n: <3 )]°

3.Sofosbuvir + Daclatasvir con RBV x 12 semanas [ ALLY I (RVS12: 92%&, n: <6)] °

4.Sofosbuvir + Simeprevir con RBV x 12 semanas o sin RBV x 24 semanas

[Cosmos –Cohorte 2 (RVS12: 100%/91%, n:<2)]°

5.Daclatasvir + Asunaprevir 24 semanas*[ Hallmark Dual- (RVS12: 87%, n: 63)]

¿Tiene cirrosis hepática?√

Tratamiento de infección crónica por VHC GT1b

trasplante

tratamiento

90 – 100 %RVS

82 – 100 %

RVS96 – 100 %

RVS96 – 100

ensayo clínico.

RVS87 – 100 %

trasplante

tratamiento

[ ALLY I (RVS12: 100%&, n: <3)]°

Exp [Pearl 2 (RVS12:100%, n:91)]°

[ION 2 (RVS12:96%&, n:<4)]°

0 24 Semanas + RBV [040 (95% (19/21]) o –RBV [040 (100%

(21/21)]

27)]°

24 semanas

[O40 (RVS12: 95%, n: <20)]°

ensayo clínico.

1.PrOD X 12 Semanas

(RVS12:100%?, n: <3 )]°

trasplante

tratamiento

[ ALLY I (RVS12: 100%&, n: <3)]°

Exp [Pearl 2 (RVS12:100%, n:91)]°

[ION 2 (RVS12:96%&, n:<4)]°

0 24 Semanas + RBV [040 (95% (19/21]) o –RBV [040 (100%

(21/21)]

27)]°

24 semanas

[O40 (RVS12: 95%, n: <20)]°

ensayo clínico.

1.PrOD X 12 Semanas

(RVS12:100%?, n: <3 )]°

trasplante

tratamiento

90 – 100 %RVS

82 – 100 %

RVS96 – 100 %

RVS96 – 100

ensayo clínico.

RVS87 – 100 %

Genotipos 2 – 3 y 4 ?

Genotipo 2

Naive Experim Naive Experim

SOF + DCV 12 sem 12 sem 12 sem 12 sem

Régimen No cirrótico Cirrótico

Genotipo 3

SOF + DCV 12 sem 12 sem

+ RIV *

24 sem

* Si Y93H presente

Genotipo 4

SOF + LDV 12 sem 12 sem

+ RIV *

12 sem 12 sem

SOF + SIM 12 sem 12 sem

+ RIV *

12 sem 12 sem

SOF + DCV 12 sem 12 sem

+ RIV *

12 sem 12 sem

GZR + EBV 12 sem 12 sem

16 sem - RIV

12 sem 12 sem

16 sem - RIV

Guidelines for co-infected patients

• EASL: Should be treated as mono-infected patients

• AASLD: Treatment is high priority

1. Sofosbuvir + Daclatasvir[ ALLY 2 (RVS12: 96.4-97.7%, n:127 )] °

Rango recuento de células T CD4 (122-1470 células/mm3) O

2. Sofosbuvir + Ledipasvir[ION 4 (RVS12:96%, n:327)]°

Rango recuento de células T CD4 (469-823 células/µl3) O

3. PrOD + RBV[Turquoise 1 (RVS12:92%, n: 63)]°

Rango recuento de células T CD4 (>200 células/mm3)

Opciones de tratamiento para la coinfección con VIH-1 y VHC GT1 en Colombia

+AASLD/IDSA/IAS–USA. Recommendations for testing, managing, and treating hepatitis C. http://www.hcvguidelines.org. Consultado: 23-03-2016. EASL Recommendations on Treatment of Hepatitis C 2016. J Hepatol (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.jhep.2016.09.001. . Consultado: 23-09-2016

° Respuesta Viral sostenida 12 semanas Post Tratamiento

Los pacientes coinfectados deben tratarse de la misma manera que las personas sin infección por VIH, después de evaluar y manejar las interacciones con la

terapia antiretroviral

Interacciones medicamentosas entre AAD (VHC) y antirretrovirales (VIH)

EASL. Recomendations on Treatment of Hepatitis C 2015. http://www.easl.eu/research/our-contributions/clinical-practice-guidelines/detail/recommendations-on-treatment-of-hepatitis-c-2015. Consultado: 23-03-2016.

*Puede incrementarse las concentraciones de tenofovir conregímenes potenciados y con efavirenz o rilpivirina en tratamientocon sofosbuvir ledipasvir: precaución y control renal frecuente.Leyenda de colores. Verde: No se espera interacción clínicamentesignificativa. Ámbar: Interacción potencial que puede requerir unajuste de dosis, de horario de administración o monitorizaciónadicional Rojo: Estos fármacos no deben ser coadministrados.• Algunos fármacos pueden requerir modificaciones de dosis según

la función hepática. Ver la ficha técnica de cada fármaco para unacorrecta dosificación.

• El símbolo (verde, ámbar, rojo) utilizado para clasificar elsignificado clínico de las interacciones entre fármacos se basa enwww.hep-druginteractions.org Universidad de Liverpool). Paramirar interacciones adicionales y otros fármacos la interacciónfarmacocinética detallada y el ajuste de dosis, consultar la webmencionada anteriormente.

• Ver siguiente diapositiva para consideraciones especiales.

Sofosbuvir + Daclatasvir: Es un régimen recomendado cuando no se pueden hacer cambios al régimen antiretroviral (Clase I, Nivel B). Daclatasvir requiereajuste de dosis con atazanavir potenciado con ritonavir (disminución a 30 mg/día) y con efavirenz o etravirina (incremento a 90 mg/día) (Clase IIa, Nivel B).

Sofosbuvir + Ledipasvir: Puede usarse con la mayoría de los antirretrovirales. Debido a que el ledipasvir incrementa los niveles de tenofovir, cuando seadministra como tenofovir disoproxil fumarato (TDF), su uso concomitante exige medir la tasa de depuración de creatinina y debe evitarse en pacientes conuna depuración < 60 mL/min. Dado que este efecto se potencia cuando el TDF es usado con regímenes potenciados con ritonavir o cobicistat, el uso deledipasvir debe evitarse con esta combinación (datos adicionales pendientes) a menos que el régimen antirretroviral no pueda cambiarse y la urgencia detratamiento sea alta. Tenofovir alafenamida puede ser una alternativa a TDF durante el tratamiento con sofosbuvir + ledipasvir en pacientes que tomenelvitegravir/cobicistat o inhibidores de proteasa potenciados con ritonavir como parte de su régimen antirretroviral (Clase IIa, Nivel C). En pacientescoinfectados la duración de tratamiento no debe ser inferior a 12 semanas (Clase IIb, Nivel C). Sofosbuvir + Ledipasvir no debe usarse con cobicistat cuando seda con TDF (Clase III, Nivel C). Sofosbuvir o sofosbuvir + ledipasvir no deben usarse con tipranavir (Clase III, Nivel B).

PrOD: Debe usarse con fármacos antirretrovirales con los que no hay interacciones medicamentosas sustanciales: atazanavir, dolutegravir, emtricitabina,enfuvirtide, lamivudina, raltegravir y tenofovir. La dosis de ritonavir utilizada con los inhibidores de proteasa para VIH deberá ajustarse o suspendersedurante el curso de tratamiento con PrOD y restablecerse una vez haya concluido el tratamiento para el VHC1(Clase IIa, Nivel C). El ritonavir es también uninhibidor de la proteasa del VIH-1 y puede generar sustituciones asociadas a resistencia del inhibidor de la proteasa del VIH-1 usado concomitantemente. Portanto, cualquier paciente coinfectado con VHC/VIH-1 tratado con PrOD debe estar bajo tratamiento de supresión antirretroviral para reducir este riesgo (ClaseIII, Nivel B) 1-2.. El inhibidor de proteasa para el VIH deberá administrase simultáneamente con la combinación de dosis fija (Paritaprevir/Ritonavir/Ombitasvir(Clase IIa, Nivel C)1. PrOD no debe usarse con: darunavir, efavirenz, lopinavir potenciado con ritonavir, o rilpivirina (Clase III, Nivel B)1.

RBV: no se debe usar con didanosina, estavudina o zidovudina (Clase III, Nivel B)1.

No se recomienda interrumpir la terapia antirretroviral para administrar la terapia contra el VHC (Clase III, Nivel A) 1.

Consideraciones importantes para el tratamiento de la coinfección con VIH-1 y VHC GT1 en Colombia

Sin ajustes - Ajustes necesarios - Contraindicaciones

1 AASLD/IDSA/IAS–USA. Recommendations for testing, managing, and treating hepatitis C. http://www.hcvguidelines.org. Consultado: 23-03-2016. 2 Versión USPI 3676076-AbbVie diciembre 2014.

Conclusiones

Prevalencia de co-infección en Colombia es baja

El manejo es igual a los pacientes mono-infectados

Interacciones medicamentosas

RVS muy buenas con las terapias disponibles

Co-infección VIH VHC · 70 % de los paciente entre 40 y 70 años ... Afrodescendientes Falla renal...

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