Post on 11-Jun-2015
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Clasificación y manejo del dengue hemorrágico
Dr. Edgar Bojorge EspinozaEspecialista en PediatríaHospital Ernesto Sequeira
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Clasificacion
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SintomaticaAsintomatica
Infeccion viral por dengue
Fiebre
indeferenciadaSindrome de
Fiebre del dengue
Fiebre
Hemorragica
Sin hemorragiaCon hemorragia
inusual
Dengue clasico
Sin Choque
Dengue
Hemorragico
Sindrome choque
Por dengue
Manifestaciones del Sindrome del dengue
Dr. Edgar Bojorge Espinoza.
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Síndromes clínicos del dengue
Fiebre indiferenciada
Fiebre de dengue
Dengue hemorrágico (DH)
Síndrome de choque del dengue
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Fiebre indiferenciada
Es tal vez la manifestación más común del dengue
Un estudio encontró que el 87% de los estudiantes infectados fueron asintomáticos o sólo ligeramente sintomáticos
Otros estudios que incluyeron todos los grupos de edad también demuestran una transmisión silenciosa
DS Burke, et al. A prospective study of dengue infections in Bangkok.
Am J Trop Med Hyg 1988; 38:172-80.
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Características clínicas de lafiebre de dengue
Fiebre
Dolor de cabeza
Dolores en músculos y articulaciones
Náuseas ó vómitos
Erupciones cutáneas
Manifestaciones hemorrágicas
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SintomaticaAsintomatica
Infeccion viral por dengue
Fiebre
indeferenciadaSindrome de
Fiebre del dengue
Fiebre
Hemorragica
Sin hemorragiaCon hemorragia
inusual
Dengue clasico
Sin Choque
Dengue
Hemorragico
Sindrome choque
Por dengue
Manifestaciones del Sindrome deldengue
Dr. Edgar Bojorge Espinoza.
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Definición de caso clínico para el dengue hemorrágico
Fiebre o historia reciente de fiebre aguda
Manifestaciones hemorrágicas
Bajo recuento de plaquetas (100.000/mm3 o menos)
Evidencia objetiva de aumento en la permeabilidad capilar:
hematócrito elevado (20% o más sobre lo usual)
baja albúmina
derrames pleurales u otras efusiones
4 criterios necesarios:
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Consideraciones sobre el dengue hemorragico
El mayor cambio fisiopatologico que determinala severidad de la enfermedad en el denguehemorragico y que lo diferencia del dengueclasico con manifestaciones hemorragicas es la
Extravasacion del plasma
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Extravasacion del plasma
Elevacion del hematocrito (hemoconcentracion)
Una efusion serosa (derrame pleural, ascitis)
Hipoproteinemia
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Cuatro grados del dengue hemorrágico
Grado 1
Fiebre y síntomas constitucionales no específicos
La prueba del torniquete positiva es la única manifestación hemorrágica
Grado 2
Manifestaciones del grado 1 + sangrado espontáneo
Grado 3
Señales de insuficiencia circulatoria (aceleración/ debilitamiento del pulso, estrechamiento de la tensión diferencial, hipotensión, piel fría/ húmeda)
Grado 4
Choque profundo (pulso y presión arterial no detectables)
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Señales de peligro en eldengue hemorrágico
Dolor abdominal - intenso y mantenido
Vómitos persistentes
Cambio abrupto de fiebre a hipotermia, con sudoración y postración
Agitación o somnolencia
Martínez Torres E. Salud Pública Mex 37 (supl):29-44, 1995.
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Definición de caso clínico para el síndrome de choque del dengue
4 criterios para dengue hemorrágico
Evidencia de insuficiencia circulatoria manifestada indirectamente por todos los síntomas siguientes:
Aceleración y debilitamiento del pulso
Estrechamiento de la tensión diferencial ( 20 mm Hg)
o hipotensión para la edad
Piel fría y húmeda, y estado mental alterado
El choque franco es evidencia directa de insuficiencia circulatoria
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Manejo
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Manejo inicial ante la sospecha de dengue
Hacer breve historia clínica, descartando:
InfluenzaRubeolaFiebre tifoideaMeningococcemiaMalariaHepatitisLeptospirosisSepsis bacterianaEnfermedades Hematooncologicas
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Manejo inicial ante la sospecha de dengue
Evaluación clínica:
Signos vitales
Prueba del lazo
Revisión de piel y tejidos blandos, en busca de rash, petequias, equimosis, otros sangrados.
Estado de hidratación
Llenado capilar
Auscultación pulmonar
Hígado (tamaño medido en cm)
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Manejo inicial ante la sospecha de dengue
Criterios de Hospitalización:
Menor de 1 año de edad
Pacientes con FDH
No tolerancia de la vía oral
Asociado a patologías crónicas
Deshidratación
Inquietud o decaimiento
Evidencia de fuga capilar
Presencia de datos de alarma
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Manejo inicial ante la sospecha de dengue
Datos de alarma:
Dolor abdominal intenso y sostenidoDistensión abdominalDolor de tóraxHepatomegaliaVómitos frecuentesSangrado de cualquier parte del cuerpo,
incluyendo nariz y encías, etc. Si elpaciente solamente presenta petequias sinotra manifestación hemorrágica no hosp.
Trombocitopenia (menor de 100,000)
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Manejo del paciente con dengue hemorragico
Lo mas importante es la vigilancia estrictay manejo con liquidos y electrolitos.
La etapa de shock por dengue dura de 24 a48 horas
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Paciente con dengue hemorragico
Grado
1 y 2
Grado
3 y 4
•Ingresar a la UCIP
•Liquidos de
mantenimiento
•Hoja de monitoreoLiquidos de
Mantenimiento
Tratar el shock
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Manejo dengue grado I-II
Liquidos recomendados:
Electrolitos orales: se utilizan en pacientes con
estabilidad hemodinámica y buena tolerancia a la
vía oral.
Liquidos IV: Pacientes críticos con alteraciones
hemodinámicas (hemoconcentración) o en
pacientes con intolerancia de la vía oral
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Manejo dengue grado I-II
Soluciones IV recomendadas:
Solucion salina isotónica
Hartman
Solución mixta 77
Indicación uso de coloide dextrán 77
Pacientes con distress respiratorio y derrame pleural masivo
o tensión abdominal por ascitis.
Pacientes a pesar de habérseles administrado un adecuado
volumen de cristaloides persisten con signos vitales inestables
e incremento del hematócrito.
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Calculo de líquidos a utilizar
Líquidos de mantenimiento más 5% déficit
En pacientes con sobrepeso y obesos debe utilizarse el peso ideal (peso-edad) para el cálculo de sus líquidos.
El peso máximo utilizado como referencia es el de 50Kg.
La administración de líquidos es dinámica, por lo que se debe de ajustar frecuentemente.
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Liquidos de Mantenimiento
Liquidos de Mantenimiento + 5% deficit
(Solucion 77)
Primeros 10 kg 100ml/kg
10 a 20 kg 50ml/kg
Mas de 20 kg 20ml/kg
5% deficit = 50ml x kg
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Calculo de líquidos totales para 24 horas de un pacientehemodinámicamente estable y tolerando la vía oral, elcual pesa 28 kg.
Paso Peso Cálculo de líquidos Procedimiento Total
1 10kg 100 10x100 1000
2 10kg 50 10x50 500
3 8kg 20 8x20 160
4 28kg 50 (constante) 28x50 1400
Total de líquidos a administrar en las 24 horas del día
3,060ml
El líquido para administrar es suero oralSi fuese sido necesario administrar alguna carga se debe de restar del total de líquidos para 24 horas
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Cálculo de líquidos totales para 24 horas en paciente el cual pesa 45kg y presenta alteraciones hemodinámicas:
Paso Peso Cálculo de líquidos Procedimiento Total
1 10kg 100 10x100 1000
2 10kg 50 10x50 500
3 25kg 20 25x20 500
4 45kg 50 (constante) 45x50 2250
Total de líquidos a administrar en las 24 horas del día
4,250ml
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Como el paciente presentó datos de inestabilidad hemodinámica se le indican tres cargas IV rápidas:
Primera hora 7ml x kg 315ml
Segunda hora 6ml x kg 270ml
Tercera hora 4ml x kg 180ml
Total de horas utilizadas para cargas 3
Total líquidos administrados cargas 765ml
Luego, al total de líquidos a administrar en 24 hrs deberestársele la cantidad de líquidos que se le administraron al
paciente a través de las cargas rápidas: 4,250ml – 765ml = 3,485 (en 21 horas)
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Tratar el shock
Pasar 1 carga hartman
10ml/kg/en 10-15min
Mejora
Hto
pulso estable
Buena diuresis
No mejora
Hto
pulso inestable
oligoanuria
Pasar 2 carga hartman
10ml/kg/15 min
No mejora Omitir
Cristaloides
Hto
Utilizar Dextran 40
10 a 20ml/kg/dia
hartman 7 ml/kg/hora
hasta 2ml/kg/hora
(en seis horas)
Dejar con liquidos
IV de mantenimiento Hto
Tranfundir sangre
10 a 20 ml/kg
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Criterios de alta:
Afebril por más de 24 horas
Mejoria evidente del cuadro clínico
72 horas posterior a la recuperación del shock
Ausencia de derrame pleural o ascitis
Plaquetas mayores de 100,000
Hto aceptable para su edad
Buena tolerancia de la vía oral
Ausencia de foco infeccioso agregado
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Formato para el monitoreo
del paciente con
dengue hemorragico
Hoja de paciente
hospitalizado (1)
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Formato para el monitoreo
del paciente con
dengue hemorragico
Liquidos parenteralesHemoderivados/medicamentos
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Formato para el monitoreo
del paciente con
dengue hemorragico
Hoja de paciente
hospitalizado (2)
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Formato para el monitoreo
del paciente con
dengue hemorragico
Registro de
ingresos y egresos
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