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Cirugía secundaria de los tendones flexores

9 de octubre de 2014, Madrid.

José M. Méndez-López; Juan M. Gómez-Fernández

jmendezl@mc-mutual.com

MC-mutual, Barcelona

Cirugía secundaria de los flexores

Como dijo Swanson: “Las

lesiones de la mano pueden

complicarse por falta de

tratamiento, por tratamiento

excesivo o por tratamiento

incorrecto”

Añadimos: “incluso haciendo

todo bien”

No debe considerarse

siempre un fracaso.

2

Curación del tendón

2 MECANISMOS:

Cicatrización Intrínsica : es la preferible; los

fibroblastos proceden del mismo tendón

acompañado de una síntesis de colágeno y

favorecen la curación de éste.

Cicatrización Extrínsica: los fibroblastos

procedentes de tejidos vecinos invaden el tendón

y pueden provocar una adherencia mayor o

menor que puede provocar un bloqueo tendinoso

en el canal digital y por lo tanto requerir una

tenolisis secundaria.

Fases de cicatrización intrínseca

1. Fase Inflamatoria (0-5 días): la solidez de la reparación depende de la

resistencia de la propia sutura.

2. Fase Fibroblástica (5-28 días): también llamada fase productora de

colágeno.

3. Fase de Remodelación (>28 días).

TENDÓN MÁS DÉBIL 10-14 DIAS

Cirugia secundaria de los flexores

Adherencias tendinosas.

Contracturas articulares.

Dehiscencias rupturas tendinosas.

Lesiones desapercibidas.

Causas menos frecuentes:

– Falta de poleas.

– Engatillamiento.

– Infeccion.

– Efecto cuadriga.

– Lumbrical plus.

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Cirugía secundaria de los flexores

Lumbrical plus.

Sección del FP distal a

al inserción del

lumbrical, avulsiones,

injertos demasiado

largos o amputaciones

a traves de la falange

media.

6

Parkes A. The ‘‘lumbrical plus’’

finger. Hand 1970; 2(2):164–5

Cirugia secundaria de los flexores

Efecto cuadriga:

Descrito por Bunnell y

nombrado por Verdan en

1960.

Acortamiento del FP de uno

de los 3 dedos cubitales.

Perdida de flexión de los

dedos no lesionados,

perdida de fuerza en garra

con objetos pequeños.

Reparación compleja.

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Bunnell S. Reconstructive surgery of the hand. Surg

Gynecol Obstet 1924;34:259–74. 88. Verdan C.

Syndrome of the quadriga. Surg Clin

North Am 1960;40:425–6

Adherencias

Complicación más común,

sobre todo en lesiones en zona

2.

Cambios anatómicos mínimos

dentro del túnel óseo fibroso

puede ocasionar limitación de

la excursión del tendón y

comprometida función.

8

Taras JS, Gray RM, Culp RW. Complications of flexor

tendon injuries. Hand Clin 1994;10(1):93–109.

Lister G. Pitfalls and complications of flexor tendon

surgery. Hand Clin 1985;1:133–46

Beredjiklian PK. Biologic aspects of flexor tendon

laceration and repair. J Bone Joint Surg Am 2003;

85:539–50.

Adherencias, factores que las aumentan

Traumatismo/daño quirúrgico.

Isquemia (Disrupción de vínculas)

Inmovilización

Separación de cabos tendinosos

en el lugar de reparación.

Escisión/lesión de los

componentes de la vaina de los

flexores (debate sobre los

beneficios de la reparación de la

vaina).

9

Strickland JW. The scientific basis for advances in flexor tendon surgery.

J Hand Ther 2005;18(2):94–110.

Contractura articular

Retracciones de la IFP y de la

IFD ocurren en el 17%.

Relacionado con el traumatismo

inicial. Falta de poleas, lesiones

de la placa palmar, adherencias

tendinosas, retracciones

cutáneas.

Lesiones aislada,

inmovilización.

10

Taras JS, Gray RM, Culp RW. Complications of flexor

tendon injuries. Hand Clin 1994;10(1):93–109.

Contractura articular

Liberar cualquier retracción

cutánea.

– Injerto cutáneo

– Colgajo de reconstrucción

Tenolisis completa preservando

polas.

Liberación de la placa palmar y

checkrein

Liberación de los ligamentos

colaterales de la IPF.

Debemos conseguir una

extensión completa, salvo tope

óseo.

11

Taras JS, Gray RM, Culp RW. Complications of flexor

tendon injuries. Hand Clin 1994;10(1):93–109.

Rupturas tendinosas

4-30% de los casos.

causa común tracción del

tendón no planificada que

exceda la tolerancia de lo

reparado

Otros factores:

– mala técnica quirúrgica

– mal cumplimiento del paciente

– terapia excesiva

– Retirada prematura de la

inmovilización

12

Baktir A, Turk CY, Kabak S, et al. Flexor tendon

repair in zone II followed by early active mobilization.

J Hand Surg Br 1996;21(5):624–8.

Harris SB, Harris D, Foster AJ, et al. The aetiology of

acute rupture of flexor tendon repairs in zones 1 and

2 of the fingers during early mobilization. J Hand

Surg Br 1999;24(3):275–80.

Rupturas tendinosas

Suelen ocurrir alrededor del 10

día.

Re rupturas antes de las 3-4

semanas puede intentarse la re

sutura.

No en el 5º dedo.

En estos casos sacrificar el

flexor superficial. Evitar

adherencias en A2.

13

Elliot D, Barbieri CH, Evans RB, et al. IFSSH flexor

tendon committee report 2007. J Hand Surg Eur

Vol 2007;32(3):346–56.

Lesiones desapercibidas

Mas alla de tres semanas,

deben tratarse como las re

rupturas.

Jersey finger con

fragmento óseo la

excepción.

14

Situación clínica.

Tras una sutura tendinosa, al iniciar la fisioterapia no hay movilidad

activa, podemos utilizar alguna exploración complementaria para

distinguir entre dehiscencia o adherencia tendinosa.

Clínica:

– Tono.

– Cascada anatómica.

Exploraciones complementarias:

– Ecografía.

– RMN

15

lo mas importante es la clínica, si podemos disponer de un

ecógrafo, puede ser útil, tanto si lo utilizamos nosotros como

si estamos con el radiólogo en el momento de realizar la

exploración. la rmn puede utilizarse, pero siempre tras

contacto con el radiólogo comentando el caso, si no es así

probablemente no sea útil.

Tras una sutura tendinosa, al iniciar la fisioterapia no hay movilidad

activa, podemos utilizar alguna exploración complementaria para

distinguir entre dehiscencia o adherencia tendinosa.

16

Tenolisis

A mediados de los 70 Hunter y

Schneider la lisis bajo anestesia

local con analgesia endovenosa

y sedación.

La alternativa bajo anestesia

general o bloqueo axilar.

– La función motora no puede ser

evaluada.

17

Hunter JM, Schneider LH, Dumont J, Erickson JC III. A

dynamic approach to problems of hand func- tion using

local anesthesia supplemented by intrave- nous

fentanyl-droperidol. Clin Orthop 1974;104: 112–5.

tenolisis

Incisión en zigzag tal como

describió Bruner, propuesta por

Schneider.

Incisiones mediolaterales

Strickland

zigzag permite una mejor visión

de la anatomía del flexor y el

sistema de poleas).

El medio lateral deja las

estructuras vasculares dorsales

y minimiza el riesgo de la herida

sobre el tendón.

18

Bruner JM. The zig-zag volar-digital incision for flexor-

tendon surgery. Plast Reconstr Surg 1967; 40:571.

Schneider LH. Tenolysis and capsulectomy after hand

fractures. Clin Orthop 1996;327:72–8.

Strickland JW. Flexor tenolysis. Hand Clin 1985;1: 121.

Tenolisis, cuando?

Cuando el rango de movilidad

pasiva es superior al activo.

Fracturas consolidadas con

buen alineamiento.

Correcta cobertura cutánea

Tendón integro.

Buena musculatura.

Movilidad pasiva aceptable.

Paciente motivado.

Muchos autores esperar 3

meses tras una sutura primaria.

6 meses tras un injerto

tendinoso.

19

Kodi K. Azari and Roy A. Meals.Flexor

Tenolysis. Hand Clin 21 (2005) 211–217

Tenolisis

20

Tenolisis

21

Tenolisis

22

cortesia Dra. M. Esplugas

Tenolisis

23

Tenolisis

24

Utilización de productos

antiadherentes.

Tenolisis, complicaciones

Perdida de movilidad.

Necrosis cutánea.

Dehiscencia de sutura.

Infección.

RUPTURA TENDINOSA

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Strickland JW. Flexor tendon surgery. Part 2. Free

tendon grafts and tenolysis. J Hand Surg [Br] 1989;

14:368.

Rupturas tendinosas, como?

Simple

Complejo

No hacer nada

Tenodesis

Transferencia de tendón

Injerto tendinoso primario

FACTORES PRONÓSTICO

Edad.

Mecanismo y extensión lesión.

Nivel de laceración tendinosa.

Experiencia quirúrgica.

Manejo postop. (RHB).

Idiosincrasia individual.

ZONA I

Lesión aislada del flexor profundo.

Conservación del FS.

Mención especial 5º dedo.

tenodesis o artrodesis

Cuando fracasa la sutura o reinserción del flexor profundo de los

dedos trifalangicos, con presencia del FS, que hacemos, nada,

tenodesis, artrodesis de la IFD o injerto libre en 2 tiempos.

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ZONA I

tenodesis

ZONA I

Artrodesis de IFD

ZONA III

5º dedo

la solución debe ser individualizada para cada paciente,

prefiriendo inicialmente la reconstrucción en 2 tiempos.

En cirugía secundaria, en dedos con trifalangicos, que preferimos,

técnica de Paneva, injertos libres en 2 tiempos u otras?

33

ZONA II

Tierra de nadie (no man`s

land de Bunnell).

Zona II de Verdan y

Michon.

Zona II de IFSSH.

Sección ambos flexores

(intrasinovial).

Boyes (50)no reparación

primaria e injerto

tendinoso secundario.

Verdan y Michon

(años 60)reparación

primaria…..

QUÉ HACER??

OBJETIVOS

restablecer función flexora

CÓMO??.

Injerto tendinoso en UN TIEMPO.

Injerto tendinoso en DOS TIEMPOS.

(injerto libre convencional o

“pediculado”).

Brunelli tendon protesis,

B. Battiston et al. / Injury, Int. J. Care Injured 44 (2013) 340–345

STATUS PREOP. (BOYES)

Grado I: Bueno.

Grado II: Cicatriz.

Grado III: Daño articular

Grado IV: Daño nervios.

Grado V: Daños múltiples.

The Journal of Bone and Joint Surgery, Am., 1950

INJERTO TENDINOSO EN UN TIEMPO

Antes propuesta de forma diferida ante toda lesión

reciente en zona II (Boyes).

Reparación primaria en lesiones >3 semanas, cuando

es imposible la sutura tendinosa directa (extremos

frágiles, retracción tendinosa y poleas anulares

retraídas).

INJERTO TENDINOSO EN UN TIEMPO

En un dedo sin rigidez, con poca esclerosis tisular,

buenas poleas y sin lesiones neurovasculares

asociadas (Boyes 1), el INJERTO TENDINOSO

EN UN TIEMPO ES LA TÉCNICA DE ELECCIÓN.

INJERTO TENDINOSO EN DOS TIEMPOS

SEVERIDAD LESIÓN ORIGINAL

(lesiones tendinosas irreparables de forma primaria con lesiones

asociadas).

FRACASO DE REPARACIÓN PRIMARIA (Boyes 2 a 5).

LESIONES TENDINOSAS DESAPERCIBIDAS TARDÍAS.

INJERTO TENDINOSO EN DOS TIEMPOS

1ER TIEMPO : reconstrucción canal digital (extirpación restos tendinosos, liberación contracturas articulares, espaciador de silicona, reconstrucción poleas).

2º TIEMPO : sustitución del espaciador de silicona por injerto tendinoso.

INJERTO TENDINOSO EN DOS TIEMPOS

Injerto tendinoso libre

INJERTO TENDINOSO “PEDICULADO”

(Paneva-Holevitch-Hunter)

Basset y Carroll (1963)

Recuerdo histórico

Hunter (1965)

Recuerdo histórico

Paneva-Holevitch (1969)

Recuerdo histórico

Hunter (1971)

Recuerdo histórico

Kessler (1972) Recuerdo histórico

Foucher (1978) Recuerdo histórico

POLEAS

Importancia del sistema poleas adecuado para

que la flexión de los dedos sea completa y

eficaz. PRESERVAR Y RECONSTRUIR.

El Nº DE POLEAS a reconstruir es objeto de

debate (Barton, Doyle y Hunter confirman que

poleas A2 y A4 son las más importantes

biomecánicamente; trabajos posteriores inducen

a ser más exigentes, reconstruyendo A1, A2, A3

y A4).

Diferentes métodos de reconstrucción.

Ventajas del injerto “pediculado” sobre el injerto libre.

Injerto intrasinovial.

El FDS estable

anatómicamente.

Minimiza morbilidad

área donante.

Tenorrafia proximal cicatrizada

en 2º tiempo quirúrgico.

TÉCNICA QUIRÚRGICA

1ER TIEMPO

TÉCNICA QUIRÚRGICA

FDP

FDS

1ER TIEMPO

TÉCNICA QUIRÚRGICA

1ER TIEMPO

TÉCNICA QUIRÚRGICA

1ER TIEMPO

TÉCNICA QUIRÚRGICA

1ER TIEMPO

TÉCNICA QUIRÚRGICA

1ER TIEMPO

TÉCNICA QUIRÚRGICA

2º TIEMPO

TÉCNICA QUIRÚRGICA

2º TIEMPO

TÉCNICA QUIRÚRGICA

2º TIEMPO

FDS

TÉCNICA QUIRÚRGICA

2º TIEMPO

TÉCNICA QUIRÚRGICA

2º TIEMPO

TÉCNICA QUIRÚRGICA

2º TIEMPO

TÉCNICA QUIRÚRGICA

2º TIEMPO

MANEJO POSTOP. (RHB)

1ER TIEMPO:

- Inmovilización 7/10 días (salvo lesiones nerviosas).

- Ejercicios de movilización pasiva.

. . . 8/12 semanas

2º TIEMPO:

- Inmovilización 7/10 días.

- Ejercicios de movilización pasiva protegida (férula).

- Ejercicios de movilización activa protegida a las 3 semanas.

- Ejercicios de movilización activa libre a partir de la 6ª semana.

3 meses Articulaciones flexibles

Reblandecer tejidos

TENOLISIS

Entre 12 y 16 semanas del 2º tiempo quirúrgico.

Bloqueo axilar.

Incisiones escalonadas (palmar, pliegue flexión

IFD, muñeca).

Tenolisis por tracción.

Movilización postop. inmediata.

TENOLISIS

TENOLISIS

TENOLISIS

TENOLISIS

TENOLISIS

TENOLISIS

LESION DEL FLEXOR LARGO DEL PULGAR

Resutura con

alargamiento en la

union miotendinosa

(Leviet).

Injerto libre.

Transferencia del FS

del anular

74

FLEXOR LARGO DEL PULGAR

75

Reparacion caso

76

se debe intentar preservar la movilidad de la IF del pulgar,

aunque en algún caso concreto la artrodesis puede ser una

buena solución.

En casos de afectación del FPL, tras fracaso de su sutura que

hacemos, transferencia del FS del anular, injerto libre en 2 tiempos

o la artrodesis de la IF del pulgar.

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Lesión flexor pulgar inveterado

MATERIAL Y MÉTODOS

52 pacientes (desde 1998 a 2012).

Lesiones en zona II (no man´s land).

Dedos trifalángicos.

Edad media 27.5 años. (rango 19-45).

35 mano D (1 con afect. doble) y 17 mano I.

14 índices, 16 medios, 12 anulares y 10

meñiques.

Fracaso cirugía previa (35 casos -67%-).

Boyes (22 GII, 15 GIII, 9 GIV y 6 GV).

RESULTADOS

35 pacientes (68%) tenolisis .

15 neurológicas recuperan

sensibilidad de protección.

No complicaciones sépticas.

No siliconitis.

Ninguna ruptura tendinosa (injerto).

2 amputaciones (deformidad en

gancho 5º dedo).

RESULTADOS

ESCALA BUCK-GRAMKO (1976).

ESCALA DE STRICKLAND (1980).

TAM (Total Active Motion).

Distancia pulpejo-palma .

(Método de Kleinert)

……….

RESULTADOS

ESCALA DE STRICKLAND (1980)

4 categorías:

- Excelente 75-100 %

- Bueno 50-74 %

- Regular 25-49 %

- Malo 0-24 %

Flexión IFP+Flexión IFD-déficit ext.

175

x 100

RESULTADOS

26 EXCELENTES.

17 BUENOS

7 REGULARES.

2 MALOS.

CONCLUSIONES

Gesto quirúrgico exigente.

Comprensión y colaboración.

Resultado funcionalestado tisular

preoperatorio (Boyes).

Alta tasa de tenolisis (“3 tiempos”

en 68%). Nivel de exigencia alto.

Ventajas sobre injerto libre.

Importancia de RHB.

REHABILITACIÓN !!

CONCLUSIONES

Con esta técnica, bien

indicada, informada y

consentida, y a pesar del

tiempo empleado (ámbito

laboral!!), conseguimos unos

resultados funcionales óptimos

(excelentes y buenos) en el

83% de nuestros pacientes.

88

Lesión flexor

microcirugia