Post on 15-Jun-2015
Cáncer de pulmón;nuevos alcances en
diagnostico y tratamiento
Revisión bibliográficaMauricio Chang Salazar
Servicio cirugía HSJ
Introducción
• En USA se diagnostican aproximadamente 170.000 caso nuevos cada año
• Sólo un 50-55% de ellos se presentan con un enfermedad localizada
• Sólo el 30% es candidato a cirugía con intento curativo
• Sobrevida global a 5 años es menor al 14%
Introducción
• Con fines pronóstico se aplicó el sistema TNM a partir de 1988
• El sistema de estadiaje se encuentra en constante evaluación
• En 1997 se adaptó el sistema vigente actualmente
• Una controversia actual se basa en la identificación de los linfonodos y su valor pronostico
Mountain CF. Revisions in the international system for staging
lung cancer. Chest 1997;111:1710
Dado queSobrevida a 5 años según TNM de grupos de
estadificación
Estadio Clasificacion TNM Sobrevida a 5 años
Estadio I T1-2, N0, M0 60-75%
Estadio II T1-2, N1, M0 40-55%
Estadio
IIIA
T3, N0-1, M0
T1-3, N2, M0
20-30%
10-15%
IIIBCualquier T, N3, M0
T4, cualquier N, M0
Menos del 10%
Menos del 10%
Estadio IV Cualquier T y N, M1 0%
AJCC cáncer manual, 5º edicion, Philadelphia: Lippincott, 1998
Dado que…
• La terapia multimodal anticáncer ha aumentado su popularidad incluso en estadios tempranos de CPCNP
• Se ha demostrado que pacientes con N2-3, por histología, se beneficiarían con terapia neoadyuvante
Ichinose Y. et al., Induction chemotherapy and surgical resection for selected stage IIB non-small-cell lung cancer. Ann thorac Surg 2003; 76: 1810 4
Dado que…
• El estadiaje para terapia requiere de métodos altamente sensibles y específicos
• La mediastinoscopía cervical con biopsia de linfonodos ha sido el estándar para su estadiaje
Choi YS. Et al., Mediastinoscopy in patients with clinical stage I non-small-cell lung cancer. Ann thorac Surg 2003; 73: 364 6
Gonzalez-StawinskiGV. Et al., A comparative analysis of positron emission tomography and mediastinoscopy in staging non-small-cell lung cancer. J thorac cardiovasc surg 2003;126: 1900 5
Estudio de imagenes
Tomografía computarizada
• Detección de compromiso metastático de linfonodos mediastínicos
Sensibilidad 20-81%
Especificidad 44-100%• Entrega información anatómica de la ubicación y
compromiso• Dificultad en distinguir lesión residual de
proceso neoplásico
Oscan Birim et al., Meta-analysis of positron emission tomographic and computed tomographic imaging in detecting mediastinal limph node metastases in non small cell lung cancer. Ann thoracic surg 2005;79:375-81
• El estadiaje de linfonodos mediastínicos por TAC o RNM sigue siendo el estándar
• Crecimientos sobre 1 cm. se consideran patológicos
• RNM no ofrece ventajas sustanciales sobre la TAC
Tomografía computarizada
Dwamena BA, et al., Metastases from non small cell lung cancer mediastinal staging in the 1990s-meta-analytic comparasion of PET and CT. Radiology 1999;213(2):530-6
Dewan NA et al., Diagostic efficacy of PET-FDG imaging in solitary pulmonary nodules. Potential role in evaluation and management. Chest 1993; 304(4);997-1002
FDG-PET
FDG-PET
• Detección de compromiso metastático de linfonodos mediastínicos
Sensibilidad 83-95% (94,1%)
Especificidad 81-100% (79%)• Valor predictivo negativo 98,4%• Superior al TAC en detección de enfermedad
metastásica, sin embargo su rol en el estadiaje de linfonodos mediastínicos aun no no ha sido definida
Oscan Birim et al., Meta-analysis of positron emission tomographic and computed tomographic imaging in detecting mediastinal limph node metastases in non small cell lung cancer. Ann thoracic surg 2005;79:375-81
FDG-PET
• El alto VPN podria evitar someter al paciente a un procedimiento invasivo innecesario
• Sin embargo los estudios indican que no elimina la necesidad de mediastinoscopía ante la sospecha
• Sus limitaciones se basan en su alto costo, falta de acceso expedito a la técnica y fundamentalmente la poca información anatómica entregada
Kemp HK. Et al., Can FDG-PET reduce the need for mediastinoscopy in potetielly resectable non small cell lung cancer?. Ann thorac surg 2002;73:394-402
FDG-PET
• Actualmente se trabaja en la fusión de imágenes producidas por TAC y FDG-PET, sin embargo los logros alcanzados no beneficios sustanciales con respecto a las dos por separado
• Se espera en el futuro cercano la obtención de imágenes anatómicamente aceptables por FDG-PET
Mediastinoscopía • Continua siendo el gold estándar para el
estadiaje de los linfonodos mediastínicos• Se apoya en la histopatología con una
sensibilidad de 79-87% y especificidad del 100%
• El uso de técnicas de inmunohistoquímica la sensibilidad aumenta hasta aprox. 90%
• Procedimiento invasivo con un 0,5% de complicaciones serias
Oosterhuis JW, Theunissen PH, Bollen EC. Improved pre-operative mediastinal staging in non-small-cell lung cancer by serial sectioning and immunohistochemical staining of lymph-node biopsies. EurJ Cardiothorac Surg 2001;20:335–8.
Mountain CF. Revisions in the international system for
staging lung cancer. Chest 1997;111:1718
“Detection of disseminated tumor cells in mediastinoscopic lymph
node biopsies and lymphadenectomy specimens of patients with NSCLC
by quantitative RT-PCR”
European Journal of Cardio-thoracic Surgery xx (2005) 1–7
Xiao Tao Wang et al.
• La detección de células tumorales basada en PCR transcriptasa reversa (RT-PCR)
• Citoqueratina-19 (CK-19) se expresa en el 88-94% de los Tu CPNCP v/s73% de CEA
• Método versátil
• Rápido
• Automático
• Observador-independiente
Introducción
Discusión
Resultados
Discusión
• Metástasis regional a linfonodos es una de las mayores culpables de la recurrencia del CPNCP con resección completa del Tu
• El compromiso de N es infraestimado dado que algunas invasiones Tu no pueden ser detectadas por histopatología de rutina
• Esta “no detección” compromete el pronostico de los pacientes desde la aparición de las nuevas terapias de neoadyuvancia (aumento 4% sobrevida a 5 años para pacientes N2-3)
Discusión
• A pesar del pequeño n, el estudio presentado podria marcar el inicio de un nuevo camino en el diagnostico y tratamiento del CPCNP
• Demuestra que el uso rT-PCR aumenta la sensibilidad de la mediastinoscopía
• En un estudio habitual, pacientes en estadio I a IIIb podrian beneficiarse del uso de terapia multimodal
Discusión
• Durante el estudio solo un paciente con CPCG presento qRT-PCR bajo punto de corte
• Cualquier conclusión debería ser realizada de estudios a mas largo plazo, con grupos de control y n significativo
• Sin tener la obligación de masificarse, este trabajo apoya el uso de terapia de neoayuvancia perioperatoria en pacientes catalogados en estadios I y II
Nuevas terapias
Tirosina kinasa, nuevo blanco para terapia anti cancer
Tirosina kinasa
• Enzimas que regulan la proliferación, sobrevida, motilidad, función y diferenciación de las células
• Estrecho control
• Los inhibidores de la TK representan una terapia de segunda linea en cáncer, pero su investigación crece cada día
Inhibidores de la TK
• Pueden inducir remisión completa en paciente con LMC, pero pierde efectividad en la fase de crisis blastica (imatinib)
• Respuesta parcial en GIST• Imatinib ha presentado resultados equívocos en
el tratamiento de CPCP (ensayos en fase 2)gefitinib (iressa) y erlotinib fueron aprobados por FDA el 2004 para TTO en extensión local y metástasis refractaria en CPCP
• Uso de gefitinib (iressa) y erlotinib en la quimioterapia inicial de CPCP no mostró beneficios adicionales
• Un pequeño grupo de pacientes con CPCNP presentan una dramática , y a veces durable, respuesta a la monoterapia con gefitinib (iressa)
Inhibidores de la TK
Respuesta a gefitinib (iressa)
• Tipo histológico Adenocarcinoma
• Raza Asiatica
• Genero Femenino
• Antecedente Joven no fumadora
Inhibidores de la TK
• Podrian representar el futuro en quimioterapia de varios tipos de cáncer, fundamentalmente los hematológicos, gastrointestinales, y de pulmón
• Los estudios son escasos y muchos se encuentran inconclusos
• La aparición de nuevas drogas podria abaratar los costos de la terapia que, actualmente, son muy elevados
FIN
Gracias