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Fundamentos de Anestesia:Monitorizacin RespiratoriaCAPNOGRAFA Y CAPNOMETRIA VOLUMTRICA
Dra. Cristina Elena Crisan; Dr. Javier Cervera Planells
Servicio de Anestesia, Reanimacin y Tratamiento del DolorConsorcio Hospital General Universitario Valencia
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INDICE
Aspectos fisiolgicos: cintica CO2
Mtodos de medicin de CO2
Factores que afectan la espectrografa IR
Tipos de monitores de CO2
------------------------------------------------------------------Recomendaciones y terminologa
Anlisis de la curva capnografica
Capnografia estndar
Capnometria volumtricaAspectos clnicos
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Aspectos fisiolgicos:
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PRODUCCIN DE CO2METABOLISMO
Lpidos
Carbohidratos + O2 + ADP ENERGIA + CO2+ H2O + ATPProtenas
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ELIMINACIN DE CO2DIFUSIN Y VENTILACIN
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ALVEOLOS
NORMOFUNCIONANTES(V/Q):PACO 2= PaCO 2= 40 mm de Hg
MEMBRANA ALVEOLOCAPILAR
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Mtodos fsicos de medicin de CO2
1. Espectrografa de masa
2. Espectrografa Raman (laser de Argn)
3. Espectrografa de infrarrojos : absorcin selectiva de rayosIR con longitud de onda especifica de 4.3 ym
4. Espectrografa foto acstica
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Factores que afectan la espectrografa IR
1. Presin atmosfrica
2. xido nitroso
3. Oxigeno
4. Agentes inhalatorios
5. Vapor de agua
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Cmo afecta la presin atmosfrica lamedicin de CO 2?
P atmosfrica
N molculas de CO2 que absorben IR
Fuerzas intermoleculares
Aumento en los valores EtCO 2
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xido nitroso
Espectro de absorcin IR de N20 = 4,5 ym
Espectro de absorcin IR de C0 2= 4,3 ym
RESULTADOS FALSAMENTE ELEVADOS DE CO2
Correccin: filtro de banda estrecha IR
Efecto de ampliacin de la colisin: interaccin entre lasmolculas de N20 y las molculas de CO2
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Oxgeno y los agentes inhalatorios El O2 no absorbe la luz IR pero amplia el fenmeno de la
colisin
Los agentes inhalatorios no afectan la medicin de CO 2
Cmo afecta el vapor de agua las lecturas de CO2?1. Efecto del agua condensada en la ventana del sensor:
lecturas falsamente elevadas de CO2.
2. Efecto del vapor de agua:
En los sensores de flujo lateral, los cambios de T entre la vaarea del paciente y la unidad de medida puede disminuir la PPdel vapor de agua: aumento aparente en el PCO2 de 1.5-2%.
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Tipos de capngrafos
VENTAJAS Tcnica adecuada para RN y nios
EtCO2 en tiempo real No le afectan los cambios en la P del vapor de
agua ni la cada de P en el circuito
DESVENTAJAS:
Traccin del TET y cable elctrico largo Quemaduras faciales Sesgos del sensor por las secreciones Difcil en posiciones inusuales del paciente
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MAINSTREAM: sensor de flujo en el circuito principal
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VENTAJAS:
Sujetos no intubados , incluso despiertos
Fcil de conectar
No hay problemas con la esterilizacin
Adecuado en posiciones inusuales
DESVENTAJAS: Retraso en la grabacin
Obstruccin del tubo de muestreo
No recomendado en nios
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SIDE-STREAM: sensor de flujo en elcircuito lateral
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INDICE
Aspectos fisiolgicos: cintica CO2
Mtodos de medicin de CO2
Factores que afectan la espectrografa IR
Tipos de monitores de CO2
------------------------------------------------------------------Recomendaciones y terminologa
Anlisis de la curva capnografica
Capnografia estndar
Capnometria volumtricaAspectos clnicos
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Recomendaciones
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Onda de capnografia correcta colocacin TET PEtCO2 guiar el manejo del ventilador Capnometria Volumetrica:
CO2 eliminado y la relacin VD/VToptimizar VM
AARC Clinical Practice Guideline
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ASA Standards for Basic AnesthesicMonitoring
Normas de Control Anestsico Bsico:CO2 expirado = requisito obligatorio
3.2.1 Capnografa, norma para todoslos pacientes quereciben anestesia general
3.2.2 Identificacin continua del CO2 espirado, para verificarla correcta colocacin de un TET o mascarilla larngea hasta
extubacin, cambio o durante el traslado del paciente
3.2.3 Seal acstico que permite la deteccin dedesconexiones del circuito ventilatorio en paciente con VM
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CAPNOMETRIA :Medida del dixido de carbono en el gas respiratorio de un pacienteRepresentacin numrica de la concentracin o la presin parcial de CO2
inhalado y exhalado
CAPNOGRAFIA:Representacingrfica de la medida del CO2 en
funcin del tiempo o del volumen espirado
Mide y visualiza parmetros bsicos de CO2:- CO2 al final de la expiracin (ETCO2)- CO2 inspirado- Capnograma
CAPNOGRAMA=curva capnogrfica:Formas de onda de CO2; pueden ser de dos tipos:
1. FCO 2/volumen espirado (SBTCO 2)durante un ciclo respiratorio
2. FCO2 /tiempo
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Terminologa
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Anlisis de la curva capnogrfica
Basada en el tiempo
CAPNOGRAMA ESTANDARD
Basada en el volumen:
CAPNOGRAMA VOLUMETRICA
O SINGLE BREATH TEST* SBT-CO2=volumen expiradoen cada ciclo respiratorio
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Volumen (ml)
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CAPNOGRAMA ESTNDARD
CAPNOGRAMA VOLUMTRICA
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Como se construye el CapnogramaVolumetrico?
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+
Capnograma Convencional
Curva de Flujo
Capnograma Volumetrico
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Componentes de un capnograma
Segmento espiratorio
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Segmento espiratorio +Segmento inspiratorio
Capnograma volumtrico: Capnograma tiempo:
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Fase I Fase II
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Representa gas libre de CO2 de lasvas respiratorias
Indicador de espacio muertoanatmico
Fase de transicin desde las viasaereas superiores a las inferiores
Mezcla de aire del espacio muerto congas alveolar
Indicador de laperfusin alveolar
I
II
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Fase III: meseta alveolar
Representa el gas provenientenicamente del espacio alveolar,rico en CO2
Indicador de la distribucin del gasa nivel alveolar
EtCO2:PCO2al finalde la espiracin
La produccin de CO2y su
transporte
La perfusin pulmonar
La ventilacin pulmonar
III
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Factores responsables de la pendiente de la fase III
A) Variacin cclica alveolar de CO2
B) El vaciado final de los alvolos con una relacin V / Q menor
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La pendiente de la fase III es elresultado de.
Patrones diferentes de vaciado alveolar (V/Q)
Excrecin continua de CO2 en los alveolos
Angulo alfa
OTROS FACTORES:
* Gasto cardiaco
* Produccin de CO2
* Capacidad funcional residual
* Resistencia de las vas respiratorias
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Capnografa basada en el tiempo:utilidades clnicas
Deteccin de apnea
Intubacin esofgica
Hipo/hipercapnea (tendencia del EtCO2)
Obstruccin de vas areas (broncoespasmo)
Reinhalacin CO2
Fallos en el circuito del sistema respiratorio
Adaptacin del paciente al ventilador
Monitorizacin en pacientes no intubados
Monitorizacin durante la RCP
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ESPACIOS MUERTOS: gradiente (a-Et) CO2
LINEAS Y CURVAS: formas decapnogramas
NUMEROS: EtCO2
Interpretacin: tres fuentes deinformacin
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Analizamos la curva?
Deben ser evaluadas 5 caractersticas:
Frecuencia
Ritmo
Altura
Base
Forma
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Ondas capnogrficas ms frequentes: elevacinlnea de base
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1. REINHALACIN: sal agotada 2. Sensor CO2 contaminado
3. Vlvula inspiratoria defectuosa
O
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On as capnogr cas m sfrequentes: prolongacin de la
fase II y III
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BRONCODILATADORES
BRONCOESPASMO
CURARIZACINCESREA
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Otras formas anormales de onda de CO2
Sesin SARTD-CHGUV Sesin deFormacin continuada Valencia 29 de
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Oscilaciones cardiognicas: efecto mariposa
Hipoventilacin
Hiperventilacin
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Intubacin endobronquial
Enfisema severo
Ventilacin espontnea
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f d
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Capnografa estndar: OTROSASPECTOS CLINICOS
Supervisin de la respiracindurante la anestesia
Adecuada respiracinespontnea
Monitor de apneas
!! I. Respiratoria crnica conriego de narcosis
Intubacin esofgicaaccidental
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La ingestin de bebidas gaseosas
antes de la anestesia
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Capnografia estndar: OTROS ASPECTOS CLINICOSIntegridad de los aparatos de anestesia
Fugas del circuito
Incompetencias valvulares
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Cierre incompleto vlvula inspiratoria
V.inspiratoria incompetente
Vlvula espiratoria atascada abierta
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Capnometria volumtrica :utilidades clnicas
Depura TODOS los datos ofrecidos por una capnografa enfuncin del tiempo, adicionando el anlisis de:
1. Eficiencia ventilatoria
2. Intercambio gaseoso alveolar
3. Estabilidad hemodinmica (perfusin pulmonar)4. Relacin ventilacin/perfusin
5. Evaluacin del metabolismo
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1. Espacio muerto: ventilacin
2. (a-Et)PCO2: intercambios gaseosos
alveolares + VD alveolar
3. PEtCO2: perfusin pulmonar4. Pendiente de la fase III: relacin V/Q
5. VCO2: metabolismo
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CAPNOMETRIA VOLUMTRICA
Definicin de los espacios m ertos
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Definicin de los espacios muertos:Ventilacin ineficaz
porcin del VT que no est en contacto con alvolos perfundidos
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VDphys = Vdaw + Vdalv
1. VD anatmico o de la va area (VDaw)seextiende desde el extremo del TET hasta lainterfase entre los transportes de CO2 porconveccin-difusin
2. VD alveolar (VDalv) es el VD distal a la
interfase
VD instrumental parte delVDanatmico.
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Clculo del espacio muerto (VD)
Concepto de Fowler
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Clculo del espacio muerto
Frmula de Bohr:
VD Bohr/ VT = (P A CO 2 - PE CO 2) / PA CO 2
Frmula de Enghoff:
VD B-E/ VT = (PaCO 2 - PECO 2) / PaCO 2
**Donde PE CO 2=presin de CO2 mixto espirado
PE CO 2 = VTCO (BP - PH 2O) / VT
** Sobreestimacin del VD en shunt
algoritmos de correccin
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Por qu es importante medir la relacin VD/VT? Valor pronstico de riesgo de mortalidad en ARDS
La fraccin VD/VT fue marcadamente elevada (0.580.09) en
la fase temprana de ARDS
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VD/VT como predictor de extubacin Asociacin significativa entre el Vd / Vt y el fracaso de la
extubacin, con OR = 1.52 (IC 1.11 a 2.9, p = 0.008 95%).
VD/VT se correlaciona con la severidad de la injuria pulmonar
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Eficiencia del intercambio gaseoso
La (a-ET)PCO2 es un ndice de intercambio de carbnico a
travs de la membrana alvolo-capilar
es un indicador del espacio muerto alveolar
PAO2
PETCO2
PaO2
PaCO2
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Interpretacin (a-ET) PCO 2
Los valores normales de (a-ET) PCO 2son de 2-5 mmHg
Relacin positiva entre el espacio muerto alveolar y
(a-Et) PCO 2UNICAMENTE cuando la fase III es plana o tiene
una mnima pendiente
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(a-Et)PCO2depende de
(a-ET) PCO 2
aumenta con
(a-Et) PCO 2disminuye
Espacio muerto alveolar +
Factores que modifican lapendiente de la fase III
Edad
Enfisema Estados de bajo gasto
cardaco
Hipovolemia
Embolia pulmonar
Embarazo
Nios
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Aumento del espacio muerto alveolar no siempre se asocia con un
aumento de la (a-Et) PCO2 Ejemplo: ciruga cardiaca
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Valor negativo ( a- Et) PCO2
Mayores de 30 a. 12%: IPPV + VT altos + FR bajas
50%: embarazadas
-Aumento GC y produccin CO2
-Reduccin de FRC
50%: nios
8.1%: ciruga cardiaca
Obesos
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El gasto cardaco y la (a-Et) PCO2
Los aumentos del GC y del flujo sanguneo pulmonar resultan
en un aumento de la PEtCO 2y una disminucin en(a-ET) PC02 = disminucin de espacio muerto alveolar
Mejor perfusin partes superiores de los pulmones
Ciruga cardiopulmonar: relacin PEtCO2 flujo sanguneo AP
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Ciruga cardiopulmonar: relacin PEtCO2- flujo sanguneo AP
PETCO 2 > 30 mmHG, GC> 4 L / min (IC > 2 L/min)PETCO 2 > 34 mmHg, GC> 5 L / min (IC> 2,5 L/min)
En condiciones de ventilacin pulmonar constante, lamonitorizacin de PEtCO2 se puede utilizar como estimacindel flujo sanguneo pulmonar y del GC
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Capnometria volumtrica en la deteccin del TEP
Oclusin APR: aumenta V/Q y VDalv
Capnometria volumtrica +
positividad Dimero-D = indicador
altamente sensible de TEP
Calculo de los espacios muertos >
gradiente (a-Et)PCO2 Monitorizacin de la trombolisis en
pacientes con TEP masivo
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C t i l t i l
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Capnometria volumtrica para laoptimizacin del PEEP
indicadores tiles para detectar
colapso pulmonar y titular el PEEPoptimo despus de una MR enpacientes con EPA y ALI
PEEP optima mejor oxigenacin(a-Et)PCO2 mnimo
(a-Et)PCO2
VDalvVD/VT
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Conclusiones
Indicador de eficiencia ventilatoria y sinnimo de seguridad,la capnografa se ha convertido en un componente esencialdel arsenal estndar de vigilancia anestsica
Ofrece informacin instantnea del estado ventilatorio delpaciente y permite la evaluacin inmediata de las maniobrasque realizamos
Ayuda a identificar situaciones corregibles y nos orienta aactuar rpidamenteantes de producirse daos irreversibles
La capnometria volumtrica nos aporta informacin valiosasobre el estado hemodinmico, ventilatorio y metablico delpaciente con VM y nos ayuda a optimizar sus condiciones
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