Post on 30-Sep-2018
Cefaleas en la práctica clínica:
Estrategias diagnósticasy terapéuticas.
Dr. Rogelio Leira
Hospital Clínico Universitario
Santiago de Compostela
Mujer de 56 años de edad.
Cuadro clínico de 14 años de evolución cefalea recurrente de carácter
pulsátil, hemicranaeal alternante o bilateral, asociada a fotofobia y náuseas,
se agrava con los movimientos de cabeza.
Frecuencia, intensidad y duración de los episodios variable, con temporadas
de mayor frecuencia de los episodios relacionadas con períodos de mayor
estrés.
Agravamiento de los episodios en los últimos 5 años, con episodios de
cefalea de 2-3 días de duración, ocasionalmente más invalidantes (obligan a
encamarse) y con násuseas y vómitos. De forma ocasional precisa
tratamiento parenteral para el control del dolor.
Caso 1. Cefalea crónica y refractaria
En dos ocasiones que acudió a un Servicio de Urgencias para realizar
tratamiento parenteral y se le realizó TC cerebral.
Coincidiendo con el agravamiento de la cefalea, presenta un síndrome
depresivo ansioso que fue tratado con Fluoxetina y Alprazolam.
En los dos últimos años presenta además episodios de cefalea de
intensidad moderada, de localización frontal y occipital de tipo opresivo,
ocasionalmente punzante que persisten durante varios días.
Desde hace dos años ha realizado tratamiento con Propranolol (40 mg/12h),
Flunarizina (5 mg/24h) y Amitriptilina (25mg/24h) con escasa o nula eficacia,
En los últimos 10 meses la cefalea es diaria o casi diaria y toma Ibuprofeno
o Naproxeno alternando con Paracetamol casi todos los días.
Caso 1. Cefalea crónica y refractaria
En el último año se encuentra en control de consulta de Neurología (donde
le han indicado estos tratamientos) y le ha indicado la realziación de una
Resonancia Cerebral.
Entre los antecedentes personales destaca:
- Dos episodios de cólico nefrítico.
- Hernia discal lumbar
- Artropatia degenerativa en ambas rodillas
- HTA (a tratamiento con Enalapril 20).
Tiene antecedentes familiares de migraña y temblor esencial.
En la exploración física destaca: Obesidad moderada. TA 140/80.
Auscultación cardíaca con soplo sistólico aórtico. Resto sin interés.
La exploración neurológica es normal.
Caso 1. Cefalea crónica y refractaria
En el último año se encuentra en control de consulta de Neurología (donde
le han indicado estos tratamientos) y le ha indicado la realización de una
Resonancia Cerebral.
Caso 1. Cefalea crónica y refractaria
Entre los antecedentes personales destaca:
- Dos episodios de cólico nefrítico.
- Hernia discal lumbar
- Artropatia degenerativa en ambas rodillas
- HTA (a tratamiento con Enalapril 20).
Tiene antecedentes familiares de migraña y temblor esencial.
En la exploración física destaca: Obesidad moderada. TA 140/80.
Auscultación cardíaca con soplo sistólico aórtico. Resto sin interés.
La exploración neurológica es normal.
Caso 1. Cefalea crónica y refractaria
Pregunta 1.
¿ Cual es el diagnóstico más probable de este paciente ?
1. Migraña sin aura.
2. Migraña crónica
3. Estatus migrañoso
4. Cefalea tensional crónica
Caso 1. Cefalea crónica y refractaria
Pregunta 2.
¿ Se puede incluir más de un diagnóstico de cefalea ?
1. Migraña crónica y cefalea por abuso de analgésicos.
2. Migraña crónica y cefalea tensional
3. Migraña crónica y cefalea cerviogénica
4. No, la aplicación de un diagnóstico de cefalea excluye la realización de
otros diagnósticos de cefaleas.
Caso 1. Cefalea crónica y refractaria
Pregunta 3.
¿ Cual de las siguientes exploraciones complementarias en más útil para
completar el diagnóstico ?
1. RM cerebral con angioRM.
2. EEG
3. Punción lumbar y estudio de LCR
4. No es necesario realziar ninguna exploración complementaria
Caso 1. Cefalea crónica y refractaria
Pregunta 4.
¿ Cual de las siguientes opciones terapéuticas estaría más indicada ?
1. Topiramato.
2. Infiltraciones con Botox
3. Bloqueos anestésicos periódicos
4. AINEs en pautas prolongadas
Caso 1. Cefalea crónica y refractaria
Pregunta 5 .
¿ Cual de estas afirmaciones con respecto al caso clínico es correcta ?
1. La migraña crónica tiene mayor riesgo de infarto migrañoso
2. La migraña crónica es irreversible una vez que se ha instaurado
3. El principal factor de cronificación de la migraña es el aura persistente
4. La migraña crónica afecta al 2% de la población general.
Caso 1. Cefalea crónica y refractaria
Caso 2. Cefalea de instauración aguda
Varón,37 años, casado.
Antecedentes personales
Hipoplasia de MSD por talidomida
Migraña sin aura (1-4crisis/meses)
Hepatitis crónica por VHC curada (tratada con INF)
Hábitos tóxicos
Fumador (20 cigarrillos/día)
Bebedor de alcohol de fin de semana
Consumo ocasional de cocaína
Ex-ADVP (sin compartir jeringuilla)
Acude a Urgencias por presentar varias crisis en los 10 días previos de:
Cefalea occipital bilateral pulsátil
Náuseas y vómitos
Fotofobia y sonofobia
Empeora con los movimientos
Resistente a analgesia habitual
Diferentes de crisis previas de migraña
Exploración general:
Hepatomegalia a 2 cm
Hipoplasia de miembro superior derecho
Exploración neurológica:
Normal
Caso 2. Cefalea de instauración aguda
Pruebas complementarias en Urgencias:
Análisis sangre:
16.200 leucocitos (fórmula normal)
Rx tórax
TC craneal
LCR: normal; cultivo negativo
Caso 2. Cefalea de instauración aguda
Tratamiento en Urgencias:
Sueroterapia
Fosfato de codeína s.c.
Metamizol i.v.
Diazepam 5 mg i.v.
Alprazolam 0’25 mg v.o.
Ingreso en Planta de Neurología
Análisis sangre (H,B,C,VSG) y orina: 16.570 leucocitos; glucemia 137
Proteinograma y recuento de Ig: normal
Estudio inmunológico (crioglobulinas, anticuerpos anticardiolipina,
ANA, ANCA) negativo.
Hormonas tiroideas normales
Recuento de ARN-VHC: no detectable
Caso 2. Cefalea de instauración aguda
A las 24 horas presentó:
Nuevo episodio de cefalea súbita de gran
intensidad (ketorolaco, diazepam iv)
Agitación psicomotriz
A las 2 horas, crisis comicial que se inició
como contracciones en MSI y
generalización secundaria
(dexametasona, fenitoína)
Se realiza RM cerebral
Caso 2. Cefalea de instauración aguda
A la semana del ingreso, cuadro
brusco de:
Hemiparesia derecha de
predominio crural (2-/5)
Babinski y Chaddock derechos
Se realiza nueva RM cerebral
Se realiza Angiografía cerebral
Caso 2. Cefalea de instauración aguda
Pregunta 1.
¿ Cual de las siguientes formas de cefalea corresponde mejor al caso ?
1. Estatus migrañoso
2. Cluster Headache (cefalea en racimos)
3. Thunderclap headache (cefalea en trueno)
4. Cefalea punzante
Caso 2. Cefalea de instauración aguda
Pregunta 2.
¿ Cual de estos diagnósticos es el más apropiado para este paciente ?
1. Hemorragia subaracnoidea
2. Tromboflebitis intracraneal
3. Apoplejia pituitaria
4. Síndrome de vasoconstricción cerebral reversible.
Caso 2. Cefalea de instauración aguda
Pregunta 3.
¿ Cual de las siguientes exploraciones complementarias es de mayor
utilidad en el diagnóstico de este paciente ?
1. SPECT
2. Angiografía cerebral
3. EEG
4. Doppler transcraneal
Caso 2. Cefalea de instauración aguda
Pregunta 4.
¿ Cual de los siguientes fármacos es de más utilidad para este paciente ?
1. Nimodipino
2. Heparina
3. Sumatriptán
4. Urapidilo
Caso 2. Cefalea de instauración aguda
Pregunta 5.
¿ Cual de las siguientes afirmaciones es más correcta en relación con el
diagnóstico de este paciente ?
1. Es muy frecuente la existencia de sangre en el LCR
2. Cuando hay pleocitosis en el LCR suele ser de tipo linfocitario
3. El antecdente de consumo de drogas o fármacos es poco frecuente
4. Suelen recuperarse en 2-3 semanas.
Caso 2. Cefalea de instauración aguda
Caso 3. Cefalea estrictamente unilateral
Mujer, 45 años.
Presenta desde hace 4 meses episodios recurrentes de cefalea
hemicraneal, de localización supraorbitaria derecha, ocasionalmente en
región temporal derecha. Estos episodios son de breve duración 15-20
minutos, aunque en algunas ocasiones pueden durar 1-2 horas. La cefalea
es muy intensa y durante el período de dolor la paciente no encuentra
ninguna posición de alivio. Incluso cree que “se encuentra mejor
moviéndose” o “apoyando la cabeza sobre algo frío”.
Durante el período de dolor presenta casi siempre enrojecimiento del ojo
derecho asociado a hinchazón y edema del párpado. En alguna ocasión se
le cierra ligeramente ese ojo y más raramente presenta sensación de
taponamiento nasal en la parte nasal del dolor.
No es capaz de precisar cuales son las cosas que le pueden desencadenar
el dolor, aunque en laguna ocasión cree que la cerveza fría o el estrés
pueden tener relación con la parición del dolor.
Aunque varía la frecuencia de un día a otro, después de comer al mediodía
y cuando se está quedando dormida por las noches suelen ser situaciones
que asocia a la aparición del dolor.
En estos últimos meses solo ha presentado 15-20 días en los que el dolor
ha remitido de forma espontánea, pero posteriormente han vuelto a
aparecer.
No encuentra ningún fármaco que le haya calmado el dolor. Cree que el
dolor “cede cuando quiere”.
Ha presentado una temporada (1-2 meses) que presentaba cada noche 2-3
episodios de esta forma de dolor.
Caso 3. Cefalea estrictamente unilateral
Ha realizado dos consultas por este motivo (MAP y neurólogo) y le han
diagnosticado Migraña con aura visual. Le han indicado realizar tratamiento
con Propranolol y Amitriptilina y le han solicitado una prueba de imagen (TC
cerebral ) que ha sido normal. La paciente no ha mejorado y persiste con
estos episodios de dolor.
Ante la persistencia del dolor, realizó consulta oftalmológica donde le indican
que puede tener una conjuntivitis recidivante de tipo alérgico.
Entre sus antecedentes personales destacan HTA a tratamiento con
Candesartán, Fibromialgia a tratamiento con Pregabalina y Hernia de hiato a
tratamiento con Omeprazol.
La exploración física general y neurológica no muestra signos clínicos
relevantes.
Caso 3. Cefalea estrictamente unilateral
En una nueva consulta reinterrogando a la paciente se registra que hace 6
años y coincidiendo con una situación de estrés laboral había presentado
durante 15-20 días algo similar, aunque cree que en aquella ocasión el dolor
se presentaba exclusivamente por las noches. No le dio demasiada
importancia porque en esa época dormía mal.
También recuerda haber sufrido algo similar hace 4 años (también durante
2-3 semanas), aunque en aquella ocasión se le achacó el problema al ojo
porque siempre estaba enrojecido y con lagrimeo. Cree que fue
diagnosticada de una iridociclitis y fue tratada con unos colirios cuyos
nombre no recuerda.
Caso 3. Cefalea estrictamente unilateral
Pregunta 1.
¿ Cual el diagnóstico más probable de esta paciente ?
1. Cefalea en racimos
2. Hemicranea paroxística
3. Neuralgia trigeminal
4. Cefalea hípnica
Caso 3. Cefalea estrictamente unilateral
Pregunta 2.
¿ Cual de las siguientes exploraciones complementarias tendría más utilidad
para el diagnóstico de esta paciente ?
1. Estudio de LCR
2. EEG
3. RM cerebral
4. SPECT
Caso 3. Cefalea estrictamente unilateral
Pregunta 3.
¿ Cual de los siguientes fármacos tendría utilidad como prueba diagnóstica y
terapéutica en el diagnóstico diferencial de esta paciente ?
1. Ergotamina
2. Valproato
3. Indometacina
4. Naproxeno sódico
Caso 3. Cefalea estrictamente unilateral
Pregunta 4.
¿ Cual sería el tratamiento sintomático de elección en esta paciente ?
1. Ergotamina
2. Sumatriptán subcutáneo
3. Metamizol intravenoso
4. Eletriptán oral
Caso 3. Cefalea estrictamente unilateral
Pregunta 5.
¿ Cual sería el tratamiento preventivo de elección en esta paciente ?
1. Verapamilo
2. Propranolol
3. Carbamazepina
4. Topiramato
Caso 3. Cefalea estrictamente unilateral