CEFALEANEUROLOGIA

Mario A. Cervantes P.UVM-MCP 7tmo

Definición La cefalea es un síntoma no una

enfermedad. Se define como dolor o sensación desagradable en la región de la bóveda craneal.

La cefalea es el primer motivo neurológico de consulta para el médico de familia y neurólogo.

Experiencia Universal.

Puede llegar a ser muy invalidante, alterando la calidad de vida de quien la padece.

Generalmente es un síntoma benigno y sólo ocasionalmente es manifestación de una enfermedad seria.

Epidemiologia síntoma frecuente que afecta a 93% de los

hombres y a 99% de las mujeres por lo menos una vez en la vida.

Es motivo de 4% de las consultas efectuadas por los médicos.

Varios estudios señalan que la incidencia es más alta en los pacientes entre los 20 y 35 años de edad y después disminuye en forma gradual con el aumento de la edad.

Fisiopatología Cefalea, se produce al estimulo de

terminaciones libres y receptores sensibles del cráneo y cara.

Estructuras craneofaciales por encima del tentorio están inervadas por el V par craneal.

Por debajo del tentorio inervadas por los pares craneales IX y X y los tres primeros N. Cervicales.

Estímulos físicos. (tracción, compresión, dilatación)

Estímulos químicos. (mediadores de la inflamación, sangre…)

Provocan dolor cuando son de intensidad suficiente.

Dolor de Cabeza… estimulación de receptores nociceptivos y su transmisión al sistema nervioso centra.

Cefaleas Primarias Alteración en la modulación central del dolor.

(conexiones entre el hipotálamo y varios núcleos del tronco cerebral)

Disfunción del Hipotálamo. (reloj biológico).

Migraña y cefalea en racimos, activación del sistema trigémino-vascular y receptores serotonérgicos

Oxido nítrico implicado en la génesis de las cefaleas primarias.

ClasificaciónInternacional de la Cefalea

CLASIFICACION DE IHS DE LAS CEFALEAS

1. Migraña

a. Migraña con aura

b. Migraña sin aura

c. Migraña oftalmopléjica

d. Migraña retiniana

e. Complicaciones de la migraña

f. Síntomas migrañosos que no siguen los anteriores criterios

2. Cefaleas tensionales

a. Cefalea tensional episódica

b. Cefalea tensional crónica

c. Cefalea tensional que no sigue los anteriores criterios

3. Cefalea en racimos y hemicránea crónica paroxismal

a. Cefalea en racimos

b. Hemicránea crónica paroxismal

c. Cefalea en racimos que no sigue los anteriores criterios

4. Miscelánea de cefaleas no asociadas con lesiones estructurales

5. Cefalea asociada con trauma craneano

6. Cefalea asociada con trastornos vasculares

7. Cefalea asociada con trastornos intracraneales no vasculares

8. Cefalea asociada con infección no cerebral

9. Cefalea asociada con substancias psicotrópicas o sus derivados

10. Cefalea asociada con desequilibrios metabólicos

11. Cefalea con dolor facial asociada con trastornos cervicales, ópticos, auditivos, sinusales u otras estructuras craneales.

12. Neuralgias craneales

12. Cefaleas no clasificables

OrientaciónDiagnostica Del Px con Cefalea

cada paciente con cefalea amerita la elaboración de una historia clínica en forma muy cuidadosa y un examen físico minucioso centrado en el sistema nervioso y apoyado en los estudios de laboratorio.

Anamnesis Cefalea primaria: exploración,

neurológica, pruebas complementarias normales.

Cefalea aguda o de reciente aparición , episodios recurrentes de mucho tiempo de evolución.

Cefaleas con base Orgánica lesional intracraneal prestar atención a sx y síntomas de alarma.

Edad de comienzo.

MIGRAÑA Cefalea a

Tensión

Cefalea en RacimosSegunda y Tercera Década

Cefalea Orgánica

Antecedentes Familiares

Migraña: Antecedente familiares +.

“No hay predisposición en las otras cefaleas primarias”

Tratamientos: Nitritos y vasodilatadores

Ansiedad y/o depresión. (Cefalea tipo tensional)

Falta de sueño. Estrés.

Un Px puede experimentar mas de un tipo de cefalea, la asociación mas habitual es Migraña y cefalea tipo tensional (cefalea mixta o combinada).

Cefalea primaria se haya añadido una cefalea orgánica.

Tiempo de evolución

Comienzo resiente.(Cefalea Primaria)

Cefalea crónica o recurrente. (cefalea secundaria)

Cefalea de larga evolución. (Migraña o Cefalea tipo tensional.)

Características de la cefalea Migraña: hemicráneal, frontal u occipital

bilateral, dolor pulsátil, continuo.

Cefalea en cúmulos: Unilateral y periorbitaria o frontoorbitaria.

Cefalea de tipo tensional: Difusa o de distintas localizaciones, dolor opresivo, quemante, punzante.

Cefaleas Localizadas: (investigar la causa) Glaucoma, sinusitis, art. Temporomandibular.

Cefalea intensa: px no realiza ninguna actividad.

C. moderada: realiza actividades con limitaciones.

C. leve: el dolor no incapacita

Cefalea en cúmulos: Intenso Migraña: Intenso-moderado Cefalea tensional: leve-moderado

“Cefalea secundaria a una lesión cerebral, presenta un patrón de aumento progresivo de intensidad”

Formas de instauración. C. de instauración aguda e intensa sugiere una

hemorragia subaracnoidea o meningoencefalitis. Migraña de instauración subaguda. Cefalea tipo tención, inicio tórpido.

Predominio de Horario. Migraña- Mañanera. Cefalea tensional- tarde. C. en racimos o cúmulos- durante todo el día.

Predominio en primeras fases del sueño- despierta al px.

Duración y frecuencia. Migraña: 4-72 hrs (Esporádicos al año o varias veces por semana)

Cefalea de Tipo Tensional: Episódica o crónica-varios minutos o varios días.

C. sec. a lesión cerebral: Diaria y progresiva. Neuralgias: paroxísticas- repetir muchas veces en el día.

Síntomas no Neurológicos

Migraña: Dolor + nauseas y vomito, fotofobia, intolerancia al ruido.

Cefalea tensional: ansiedad y depresión, sensación mal definida de mareo.

C. por presión intracraneal: nauseas y vomito. Cefalea en racimos o cúmulos: rinorrea,

enrojecimiento ocular, baja agudeza visual y dilatación pupilar.

Sx Neurológicos Migraña con Aura: alteración visual,

sensitivas, trastornos del lenguaje, perdida de la fuerza (síntomas transitorios).

“Sx que duran mas de una hora obliga a descartar la presencia de una enfermedad vascular”

Factores que modifican la Cefalea

Estrés. Cambios hormonales. Alimentos. Alteración del ritmo de sueño.

Px con migraña buscan alivio en cama a oscuras y en silencio.

Px. Con cefalea en racimos, se levan de la cama, pasean y buscan el alivio del aire frio.

Exploración completa. Exámenes complementarios.

Migraña y sus variedades

Trastorno crónico neurovascular. Cefalea recurrente, de predominio hemicraneal y

de carácter pulsátil.

Puede acompañarse de nauseas, vómitos, fotofobia y sonofobia.

Hipersensibilidad a estímulos físicos, psíquicos o sensoriales.

Dura entre 4horas y 3 días. Más frecuente en la mujer Componente genético: hª familiar

Migraña sin aura. Migraña con Aura.

Con aura (20%): Síntomas focales progresivos antes del dolor de cabeza. Síntomas visuales 90%: escotomas centelleantes, fotopsias,… Clínica sensitiva: adormecimiento cherio-oral (distal en brazo y

cara) Trastornos del lenguaje: afasia

Aura atípica: Migraña prolongada: duración >1hora Migraña hemipléjica familiar: con hemiparesia/hemiplejia. AD.

Sin aura (75%) Equivalente migrañoso:

Aura sin cefalea posterior Desencadenantes:

factores dietéticos: chocolate, derivados lácteos,… Ambientales: cambios en presión atmosférica Hormonales: periodo premenstrual Factores genéticos: migraña hemipléjica familiar

(cromosomas 19 y 1), considerada canalopatía.

FISIOPATOLOGIA.

Explicación clásica de la crisis de migraña como proceso vascular es errónea.

Hiperexitabilidad neuronal. Hipersensibles a muchos estímulos y

propensos a reaccionar con dolor.

Fisiopatología del Aura. Depresión funcional neuronal propagada

por la corteza cerebral.

Onda de despolarización (disfunción del K+ o de aminoácidos excitadores como aspartato y glutamato).

Apoyada indirectamente.

Defecto de magnesio en lóbulos occipitales. Defecto funcional mitocondrial con disminución

de la fosforilación oxidativa y producción de energía.

La depresión funcional neuronal explica los Sx neurologicos, pero no la base del dolor.

Fisiopatología del Dolor. 1- Núcleos del tronco cerebral.

Reacción anormal ante estímulos ordinarios (cambios del sueño, de la temperatura, estrés, etc.).

2- corteza cerebral.(sensibiliza) Hipersensibilidad anormal. Activa al trigémino.

3- sistema trigémino vascular.

Sistema trigémino-vascular.

Activación de terminales y neuronas trigeminales, liberan neurocina A y sustancia P, inducen una inflamación vascular. (hipersensibilidad)

Receptores serotonérgicos. 5HT 1B: posinaptico, pared del vaso,

revierte la vasodilatación.(triptanes)

5HT 1D: terminales pre sinápticas de la primera rama del trigémino, regula la inflamación.

Su estimulación inhibe la liberación de PRGC y sustancia P (respo. De inflamación).

TRATAMIENTO: SINTOMÁTICO:

AINEs Triptanes: si no responde a AINEs sumatriptan Ergotamina (de segunda elección siempre) Antieméticos

PREVENTIVO: se da cuando la frecuencia es >4 crisis/mes: Betabloqueadores Antagonistas del Calcio: b-bloqueadores

contraindicados Antidepresivos tricíclicos Antiepilépticos: en caso de ausencia de respuesta Antagonistas de la serotonina

CEFALEA

EDAD DE INICIOINFANCIA / ADOLESCENCIA

CEFALEA TENSIONAL

ADULTOS

UNILATERAL

VARÓN

PERIOCULAR E INTENSA

CEFALEA EN RACIMOS

MUJER

>50 AÑOS

MIGRAÑA

ADOLESCENCIA/ADULTOS

H. PAROXÍSTICA CRÓNICA

ARTERITIS DE LA TEMPORAL