Post on 23-Jun-2020
Jornadas de actualización Jornadas de actualización terapéutica de DMterapéutica de DM--2 REDGedaps2 REDGedaps
Caso Clínico3
Diabetes tipo 2 con pluripatología: cardiopatía Diabetes tipo 2 con pluripatología: cardiopatía isquémica, insuficiencia cardiaca y enfermedad
renal moderada
Lourdes Carrillo FernándezLourdes Carrillo FernándezCentro de Salud La Victoria de AcentejoCentro de Salud La Victoria de Acentejo
Alcalá de Henares 22 Octubre de 2010Alcalá de Henares 22 Octubre de 2010
Alberto Alberto
Ex fumador desde hace 11 añosEx fumador desde hace 11 añosNo ingesta etílica actual, ni otras drogasNo ingesta etílica actual, ni otras drogas
��Dx de Dx de DM2DM2 e e HTAHTA a los 44 añosa los 44 años�� IAM IAM a los 50 añosa los 50 años�� Episodio de EAP/Episodio de EAP/ICIC a los 55 añosa los 55 años�� Irregular adherencia terapéutica: Irregular adherencia terapéutica: Falla a algunas programadasFalla a algunas programadas
••Padre fallecido ca.pulmónPadre fallecido ca.pulmón
AntecedentesAntecedentes
61 años61 añosjubiladojubilado
HábitosHábitos
••Cansancio progresivoCansancio progresivo••Edemas maleolaresEdemas maleolares••Calambres/hormigueosCalambres/hormigueos••No tiene apetito y ha No tiene apetito y ha ↑↑↑↑↑↑↑↑ PesoPesoen últimos mesesen últimos meses
••Padre fallecido ca.pulmónPadre fallecido ca.pulmón••Madre fallecida de fractura caderaMadre fallecida de fractura cadera••Hermana DM2Hermana DM2
jubiladojubiladoAFAF
Motivo de consultaMotivo de consulta
� GB: 168 mg/dl, A1C: 8,1%
� Cr: 1,6 mg/dl , Ac úrico 5,4 mg/dl
� Col: 235 mg/dl; TG: 144 mg/dl;
HDL: 46 mg/dl; LDL: 140 mg/dl
� Orina 24 h: proteinuria de 580
mg/24h, FG: 52 ml/min
� P: 94 kg T: 174 cm IMC: 31,33
TA: 151/98 mm Hg CC: 114 cm
� Auscultación C: tonos puros y
rítmicos, soplo pansistolico
� Abdomen prominente, sin masas
Exploración y datos analíticosExploración y datos analíticos
•37•AAS 100 mg 0-1-0•Beloken 100 1 -0-0
� Resto de analítica: normal� Varices en MMII, pulsos débiles.
Sensibilidad termoalgésica y
vibratoria disminuidas.
Estadio ERC FG1 ≥≥≥≥ 90 2 60-89 3 30-594 15-29 5 < 15 o diálisis
•Beloken 100 1 -0-0•Coronur 20 mg 1-1-1•Metformina 850 mg 1-0-1•Ramipril 5 mg 1-0-0•Seguril 40 mg 1-0-0•Atorvastatina 20 mg 0-0-1•Vernies si dolor
Diabetes Care 1993; 16: 434-444
Factores de riesgo y mortalidad cardiovascularFactores de riesgo y mortalidad cardiovascular
Mor
talid
ad p
or 1
.000
per
sona
s 50
40
30
20
10
0FR 1 FR 2 FR 3 FR
No diabéticos
Diabéticos
Factores evaluados:• Hipercolesterolemia• Tabaquismo• HTA diastólica
Población:• No DM: 350.997• DM: 5.245• Edad: 35-57 años• Seguimiento: 6 años
FR asociados con la mortalidad
Diabetes - mortalidad
FR asociados con la mortalidad
• A1C
• HTA
• Dislipemia
• Tabaco
¿Cuál es el objetivo de control glicémico para este
paciente?
a) A1C < 6,5 %
b) A1C ≤≤≤≤ 7 %
Pregunta 1:?
b) A1C ≤≤≤≤ 7 %
c) Tiene problemas más importantes para su control
que la A1C
d) A1C: 7%, GB: 70-130 mg/dl y GPP < 180 mg/dl
Edad
Años evol. DM
Historia enf. CV (%)
BMI
A1C inicial (%)
Objetivo HbA1c (%)
A1C lograda (%)
Años seguimiento
Estrategia TTO
62
10
35
32
8,1
<6 vs 7-7,9
6,4 vs 7,5
3,5 (interrupc.)
Múltiples drogas
66
8
32
28
7,2
<6,5
6,3 vs 7
5Glicazida + otros vs no glicazida
60
11,5
40
31
9,4
<6 (acción si >6,5)
6,9 vs 8,5
5,6
Múltiples drogas
ACCORD ADVANCE VADT
Skyler JS et al. Diabetes Care 2009;32(1):187-92.
Estrategia TTO
Otros Factores Riesg
Insulina de base (%)
Insulina al final (%)
TZD al final (%)
Cambios en peso (kg)
Hipogluc. Grave (%)
RR Mortalidad (95%CI)
Múltiples drogas
Control TA y Col
35
77 vs 55
91 vs 58
+3,5 / +0,4
16,2 vs 5,1
1,22
Glicazida + otros vs no glicazida
Control TA
1,5
40 vs 24
17 vs 11
-0,1 / -1,0
2,7 vs 1,5
0,93
Múltiples drogas
Tto Fact Riesgo
52
89 vs 74
53 vs 42
+7,8 / +3,4
21,2 vs 9,9
1,07
Edad
Años evol. DM
Historia enf. CV (%)
BMI
A1C inicial (%)
Objetivo HbA1c (%)
A1C lograda (%)
Años seguimiento
Estrategia TTO
62
10
35
32
8,1
<6 vs 7-7,9
6,4 vs 7,5
3,5 (interrupc.)
Múltiples drogas
66
8
32
28
7,2
<6,5
6,3 vs 7
5Glicazida + otros vs no glicazida
60
11,5
40
31
9,4
<6 (acción si >6,5)
6,9 vs 8,5
5,6
Múltiples drogas
ACCORD ADVANCE VADT
•37
•No hay evidencias de que un objetivo deA1C < 7% sea beneficioso en la mayoríade pacientes con DM2
Skyler JS et al. Diabetes Care 2009;32(1):187-92.
Estrategia TTO
Otros Factores Riesg
Insulina de base (%)
Insulina al final (%)
TZD al final (%)
Cambios en peso (kg)
Hipogluc. Grave (%)
RR Mortalidad (95%CI)
Múltiples drogas
Control TA y Col
35
77 vs 55
91 vs 58
+3,5 / +0,4
16,2 vs 5,1
1,22
Glicazida + otros vs no glicazida
Control TA
1,5
40 vs 24
17 vs 11
-0,1 / -1,0
2,7 vs 1,5
0,93
Múltiples drogas
Tto Fact Riesgo
52
89 vs 74
53 vs 42
+7,8 / +3,4
21,2 vs 9,9
1,07
•Pacientes con RCV alto y años de evoluciónno se benefician de A1C <7%•Conseguir la normoglucemia a cualquier precio no resulta beneficioso
Objetivos ADA 2010 vs paciente
TA < 130/80 mmHg 151/98
A1CGluc ayunasGluc posprandial
7%70-130 mg/dl<180 mg/dl
8,1%168 mg/dl
Col totLDL-C
< 170 mg/dl< 70 mg/dl
235 mg/dl140 mg/dl
ADA 2010. Clinical Practice Recomemendations. Diabe tes Care 2010 (33):S19.
LDL-CTG
< 70 mg/dl< 150 mg/dl
140 mg/dl144 mg/dl
AyunasAyunas Después Después desayunodesayuno
Antes Antes ComidaComida
DespuésDespuésComidaComida
Antes Antes CenaCena
Después Después CenaCena
171171 190190 102102 198198 132132 152152
164164 118118 229229 125125
152152 185185 157157 191191 130130 216216
¿Cree adecuado una intervención sobre su estilo de
vida?
a) Es poco importante, ya que no nos permitirá conse guir
objetivos
Pregunta 2:
objetivos
b) Sólo preguntaremos si le han hablado sobre dieta y
ejercicio físico
c) Intensificar medidas dietéticas ha mostrado benef icios en
pacientes no controlados previamente con fármacos
d) Ya que ha dejado de fumar, lo más importante es q ue baje
peso
Reducción de la sal (Reducción de la sal (--3 g/day) 3 g/day) 11:: 16%16%Ingesta de pescado (4 veces/semana) Ingesta de pescado (4 veces/semana) 22: : 14%14%Fruta (>1 porción /día) Fruta (>1 porción /día) 33: : 7%7%Verduras (>1 porción/día) Verduras (>1 porción/día) 33: 4%: 4%Grasa ( sustitución AGS por AGPI) Grasa ( sustitución AGS por AGPI) 44: : 12%12%
Dieta-Mortalidad cardiovascular
Grasa ( sustitución AGS por AGPI) Grasa ( sustitución AGS por AGPI) 44: : 12%12%TotalTotal:: 53%53%
Teórico Teórico 55:: 75%75%
1 Law et al, British Medical Journal. 302 (1991):8192 Whelton et al, American Journal of Cardiology 93 (2004):11193 Dauchet et al. Journal of Nutrition 136 (2006):25884 Hu et al, Journal of the American Medical Association. 288 (2002):25695 Franco et al. British Medical Journal. 329 (2004):1447
�� ↓ P de un 7% en un año�< 30% G, <10% saturada� 15 % P�Dieta por raciones�Dieta liquida reemplazo
La intervención intensiva sobre hábitos puede producir ↓↓↓↓Py mejora en el control glicémico y FRCV en pacientes con DM2
�Dieta liquida reemplazo�Intervención motivación
Meses Visita
0-6 1/semanal
7-12 3/mensuales
12-48 1 visita/mes individu
1 ves/mes tfno/mail
¿Qué cambios harías para mejorar el control
glicémico?
a) Suspender metformina y añadir insulina
Pregunta 3:
b) Añadir glinida
c) Añadir pioglitazona
d) Otra opción
SulfonilureasGlinidas
Todos los fármacos asociadosa metformina consiguieron
similar ↓↓↓↓ de A1C.Se observaron diferencias en el peso y la
hipoglucemia
GlinidasGlitazonas
¿Cuál de las siguientes opciones elegirías para
conseguir objetivos lipidicos?
a) Añadir ezetrol
Pregunta 4:
b) Rosuvastatina 10
c) Atorvastatina 80 mg + Ezetrol
d) Atorvastatina de 80 mg
Tabla de planificación terapéutica de hipercolester olemia
¿Qué tratamiento instauraría en este paciente en cuanto al ejercicio?
Masana Ll, Plana N. Actualización de las tablas de planificación terapéutica de la hipercolesterolemia. Med Clin (Barc) 2010.doi:10.1016/j.medcli.2010.02.025
Objetivos ADA 2010 vs paciente
TA < 130/80 mmHg 151/98
A1CGluc ayunasGluc posprandial
7%70-130 mg/dl<180 mg/dl
8,1%168 mg/dl
Col totLDL-C
< 170 mg/dl< 70 mg/dl
235 mg/dl140 mg/dl
ADA 2010. Clinical Practice Recomemendations. Diabe tes Care 2010 (33):S19.
LDL-CTG
< 70 mg/dl< 150 mg/dl
140 mg/dl144 mg/dl
Medición Ambulatoria de la Presión Arterial
Media 24 horas Actividad Descanso
PAS 128,48 133,15 117,28
PAD 76,98 78,42 71,42
Tratamiento
• Dieta de 2000 Kcal con 75 g P ( 15%) y 30% G
• Repaglinida 1mg 1-1-1
• Atorvastatina 80 mg
1
•Vernies si dolor
•AAS 100 mg 0-1-0•Beloken 100 1-0-0•Coronur 20 mg 1-1-1•Metformina 850 mg 1-0-1•Ramipril 5 mg 1-0-0•Seguril 40 mg 1-0-0•Vernies si dolor
Control a los 6 meses
� P: 91 kg T: 174 cm IMC: 30,16 kg/m2
TA: 142/90 mm Hg CC: 109 cm
� Auscultación CP, abdomen y MMII sin
cambios
� ECG: Rs a 62 x´, eje 0º, Q en II,III,aVF
� Fondo de ojo: No retinopatía
� Orina 24 h: Proteinuria 360 mg ,/24 h
� FG: 57 ml/m
� A1C: 7,4 CT: 221 mg/dl TG: 114 mg/dl
� LDL: 87 mg/dl
Paso 1: Estimación del metabolismo basal
Hombres de 18 a 30 años = (0.0630 x P actual en Kg + 2.8957) x 240 kcal/día
Hombres de 31 a 60 años = (0.0484 x P actual en Kg+ 3.6534) x 240 kcal/día
Mujeres de 18 a 30 años = (0.0621 x P actual en Kg+ 2.0357) x 240 kcal/día
Mujeres de 31 a 60 años = (0.0342 x P actual en Kg+ 3.5377) x 240 kcal/día
Paso 2: Factor actividad
Ecuación revisada de la OMS para estimar para estimar el gasto energético
Nivel de actividad Factor de activida d
Baja ( sedentario) 1.3
Intermedio ( algún ejercicio regular) 1.5
Alto ( actividad regular o trabajo 1.7
Paso 3: Estimación del gasto energético total
Gasto energético total = Metabolismo basal x factor actividad
(0.0484 x 94+ 3.6534) x 240 kcal/día= 1968 x 1,3=2559
42 x 75 = 3150 – 20% (Edad)= 2520- 20% ( obesidad)= 2000
CALCULO DEL APORTE ENERGETICONECESIDADES ENERGETICAS DIARIAS DEL ADULTO SANO SEG ÚN LA ACTIVIDAD FISICA. (Extraído de: Informe FAO-OMS Nº 522. 1978).
1) METABOLISMO BASAL 24 Kcal/Kg/día2) REPOSO O ACTIVIDAD MINIMA 30 Kcal/Kg/día
3) ACTIVIDAD LIGERA Hombres 42 Kcal/Kg/día Mujeres 36 Kcal/Kg/día
Oficinistas, profesiones liberales (médicos, abogados, profesores), estudiantes,dependientes de comercio, amas de casa con electrodomésticos y sin hijos, jubilados, parados.4) ACTIVIDAD MEDIA
Hombres 46 Kcal/Kg/día Mujeres 40 Kcal/Kg/día
Obreros de la construcción, trabajadores de la industria ligera, pescadores, soldados enactivo, campesinos, amas de casa sin electrodomésticos, trabajadores de almacén (carga y descarga).
5) ACTIVIDAD INTENSAHombres 54 Kcal/Kg/díaMujeres 47 Kcal/Kg/día
Algunos campesinos, trabajadores forestales, trabajadores de industrias metalúrgicas.6) ACTIVIDAD EXCEPCIONALMENTE INTENSA
Hombres 62 Kcal/Kg/díaMujeres 55 Kcal/Kg/día
Algunos obreros de la construcción y deportistas de alta competición
Reducción:Reducción:
45-49.........5%
50-59.........10%
60-69........20%
>>>> 70 .........30%Reducción:Reducción: Sobrepeso 10-20% Obesidad 30-40%
Tratamiento
Calorías: 42 x 75 = 3150 – 20% (Edad) = 2520- 20% (ob esidad) = 2000
� 15% P: 75g de proteínas� 15% P: 75g de proteínas� 30% G: 66 g de grasa� 55% HC: 275......... 27 raciones
Tratamiento