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V. HENDERSON M. GORDON
Publicado por ROCO PALACIO IBARRONDOel 15/04/2014Enfermera de Salud Mental
SM/19/63/65-000073
DEPRESIN
ANOREXIA / BULIMIA
ADICCIONES (DROGADICCIN/ALCOHOLISMO)
Sexo:Mujer Edad:40 aos Profesin:camarera Pas:Espaa
Motivo de consulta:La paciente fue diagnosticada hace 2 aos de episodio depresivo grave,trastorno de la personalidad y bulimia nerviosa. Acude a nuestro Centro de salud mentalacompaada por su hermano porque ha abandonado el tratamiento, su cuidado e higienepersonal y ha comenzado a consumir alcohol. Antecedentes de la paciente: Enfermedades:Diabetes mellitus tipo 1, fractura de vrtebra T-12 Alergias: penicilina y betalactmicos Hbitostxicos: consumo de alcohol Hfarmacolgica: Metformina 1000 mg: 1-0-1, simvastatina 20mg: 0-
0-1, pregabalina 75mg: 1-0-1, topamax 200mg: 1-1-1, duloxetina60 mg: 1-1-0, bupropion 150 mg:1-1-0, trazodona 50 mg al acostar. Insulinas: Levemir 100 ui/ml: 25-0-35, Novorapid 100 ui/m: 8-2-4 Hgineco-obsttrica: citologas VPH negativa (diciembre 2013) Inmunizaciones: propias de lainfancia y vacuna contra la gripe anual Antecedentes familiares: Padre falleci a los 60a de edadpor IAM. Madre viva, HTA
1. Respiracin:
2. Alimentacin / Hidratacin:
3. Eliminacin:
4. Movilidad / Postura:
5. Dormir / Descansar:
6. Vestirse / Desvertirse:
7. Temperatura corporal:
ENFERMEDADES / SITUACIONES CLNICAS
MOTIVO DE CONSULTA
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8. Higiene / Integridad piel y mucosas:
9. Evitar peligros:
10. Comunicacin / Relaciones sociales:
11. Valores / Creencias:
12. Autorrealizacin:
13. Entretenimiento:
14. Aprendizaje:
1. Percepcin / Control de la salud:La paciente reconoce un consumo de 6 caas diarias ascomo atracones de comida y conducta purgativa. No tiene conciencia de enfermedad.
2. Nutricional / Metablico:Presenta dificultades para el control de la glucemia (Hb A1c:8,5%). Alteracin en la pigmentacin cutnea de las falanges distales en 2y 3dedo de lamano dcha y en el esmalte dental.Peso: 115 Kg, talla: 1,70, IMC: 39,7. Obesidad tipo 2.Dieta diabtica 1700 Kcal, 5 comidas diarias. Cita pendiente en endocrinologa: 15-5-2014
3. Eliminacin:Sin alteraciones
4. Actividad / Ejercicio:Lleva 3 meses en el paro, le echaron del bar donde trabajaba porabsentismo. Se quedaba toda la maana durmiendo y no cumpla con los horarios. Demomento percibe un subsidio de desempleo. Falta de aseo e higiene personal
5. Reposo / Sueo:Segn la paciente siempre ha dormido mal. ltimamente se queda con elordenador hasta el amanecer.
6. Cognoscitivo / Perceptual:A raz del fallecimiento de su padre presenta desorganizacin ydeterioro de su aspecto. Se muestra ms irritable, huidizo y esquivo a las preguntas.Reconoce tener ideacin relacionada con la muerte
7. Autopercepcin / Autoconcepto:Actitud de victimismo y manipuladora. Baja autoestima
8. Rol / Relaciones:Es la menor de 6 hermanos. Mantiene escasa relacin con la familiaaunque su madre le llama frecuentemente. Su nivel de estudios equivale a la enseanzabsica obligatoria. Ha trabajado como dependienta, limpiadora y en hostelera. Se emancipde su casa materna a los 34 aos de edad instalndose en una habitacin de alquiler .
9. Sexualidad / Reproduccin:Portadora de un DIU. No tiene pareja estable
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrs:Conductas desadaptadas con consumo de alcoholdesde que abandon la medicacin
11. Valores / Creencias:Se define a si misma como Cristiana aunque no practicante
PLAN DE CUIDADOS
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PLAN DE CUIDADOS
Grfico DIAGNSTICO Inicio Fin
00139 - Riesgo de automutilacin r/ctrastornos alimentarios m/p Bulimia
1semana
00079 - Incumplimiento del tratamiento r/cfalta de conciencia de enfermedad m/pDesorganizacin
1semana
00193 - Descuido personal r/c depresinm/p Dficit de autocuidado
1semana
00069 - Afrontamiento inefectivo r/cabuso de sustancias m/p Consumo dealcohol
1semana
1903 - Control del riesgo: consumo de alcohol
Sigue las estrategias seleccionadas de control del consumo de alcohol
5
Valor diana
1
1semana
3
2semana
Reconoce el riesgo del abuso de alcohol
5
Valor diana
1
1semana
3
2semana
Controla la ingestin de alcohol
5
Valor diana
1
1semana
3
2semana
1205 - Autoestima
DIAGNOSTICOS NANDA
RESULTADOS NOC
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Verbalizaciones de autoaceptacin
5
Valor diana
2
1semana
3
2semana
Nivel de confianza
5
Valor diana
2
1semana
3
2semana
Aceptacin de las propias limitaciones
5
Valor diana
1
1semana
2
2semana
0305 - Autocuidados: higiene
Mantiene una apariencia pulcra
5
Valor diana
1
1semana
3
2semana
1601 - Conducta de cumplimiento
Mantiene un hbito el la preparacin de su medicacin
5
Valor diana
1
1semana
2
2semana
1802 - Ayuda con los autocuidados: vestir/arreglo personal
Alentar la independencia, pero interviniendo si el paciente no puede realizar la accin
dada
INTERVENCIONES NIC
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1semana 2semana
Establecer una rutina de actividades de autocuidado
1semana 2semana
5230 - Aumentar el afrontamiento
Dar informacin objetiva sobre diagnstico, tratamiento y pronstico
1semana 2semana
Favorecer las relaciones con otras personas con intereses comunes
1semana 2semana
4480 - Facilitar la responsabilidad consigo mismo
Averiguar los conocimientos que tiene sobre cuidados de salud
1semana 2semana
4420 - Acuerdo con el paciente
Disponer de un ambente tranquilo para establecer acuerdos
1semana 2semana
Comentar cambios en el estilo de vida necesarios para evitar complicaciones y controlarel proceso de la enfermedad
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1semana 2semana
He intentado establecer un plan teraputico que sea rehabilitador por lo que mis primeras lneasde actuacin son:1- Responsabilidad de la propia paciente2- Adherencia al tratamiento
3- Conciencia de enfermedad
DISCUSIN DEL CASO CLNICO