Caso Clinico Infeciosas

UNIVERSIDAD DEL CAUCA

CASO CLÍNICOINFECTOLOGÍA

GRUPO DE INFECCIOSAS

X SEM MEDICINA

CASO CLÍNICO …

FI: 7 de marzo de 2011. (11:58)

Ingreso a: URGENCIAS PEDIATRIA HUSJ

Genero: Femenino

Edad: 9 meses.

Nombre: Y.D.Z.

HC: 1059600413

Origen y Procedencia: MORALES - CAUCA

Datos de identificación

CASO CLÍNICO …

¨Fiebre e inflamación en mejilla izquierda¨

Motivo de consulta

CASO CLÍNICO …UNIVERSIDAD DEL CAUCA

Paciente quien hace 12 días se torna irritable, presentando edema en región mandibular izquierda, con calor, eritema, asociado a fiebre alta no cuantificada.

Manejo con medidas caseras, mas acetaminofén (3x3) sin mejoría. Presenta astenia, adinamia e hiporexia.

Enfermedad actual

Consultan nivel I. Diagnostico de absceso en cara, inician oxacilina IV, cada 6 horas. No respuesta, cambian a clindamicina. Presenta diarrea, fiebre no cede.

Razón por la que remiten al HUSJ.

Paraclínicos nivel 1. Leu: 22.150, Neu: 55%, LINF: 34%, Hb: 8.7 g/dl, Hto: 22%, PLT: 558.000, PCR: negativo.

Enfermedad actual

CASO CLÍNICO …

Prenatales y post-natales: Madre de 14 años. CPN # 4, G1C1 por desproporción céfalo-pélvica, Peso: 3200 g, Talla: 49 cm, Vacunas: BCG, hepatitis B al nacimiento, Hib, DPT,

pneumococo y rotavirus 1ra dosis. (9ms)

Antecedentes personales

CASO CLÍNICO …

Prenatales y post-natales: Desarrollo psicomotor: sostén cefálico 4 meses (ms),

giros 5 ms, sedestación 8 ms, bipedestación con apoyo a los 9 ms.

Antecedentes familiares: Abuela paterna diabética

Socioeconómicos: Área rural de morales, agua no potable, excretas en

letrina. Madre de 14 años, padre de 24 no reportado el caso a bienestar familiar.

Antecedentes personales

Examen físico…

Signos vitales.

P PA FR T° Sat O2 Peso Talla

132 80/62 32 36.6 93% 8,35 70

CASO CLÍNICO …

Examen físico…

OJOS Mucosa conjuntival pálida, húmeda, escleras anictericas

CARA Masa dolorosa, de 4x5 cms, bien delimitada, en región mandibular, con calor local, y eritema.

CUELLO Móvil, simétrico, ganglio linfático no doloroso de 0.5x0.5 cm en el lado izquierdo.

CASO CLÍNICO …

Análisis

nació

CASO CLÍNICO …

Análisis

PCPC IM

CE P T

9 8 70

CASO CLÍNICO …

Impresiones diagnosticas

1. Absceso en cara de tejidos blandos.

2. Lactante menor eutrófico.

1. Dieta para la edad.

2. Clindamicina 40 mg/día. Cada 6 horas.

3. Acetaminofén.

4. Calor local.

5. CH, PCR, y ECO tejidos blandos.

AUTOPSIA NUMERO 05-08

EVOLUCIÓN

Plan;Drenaje de absceso, manejo quirúrgico.Pendiente reporte oficial ecografía.Continuar manejo antibiótico.Hospitalizar.

I Diagnosticas;1. Absceso en parótida izquierda por hallazgos ecográficos.

Paciente hemodinámicamente estable, no SRIS.

Al examen Físico;No cambios.

Paraclinicos;Leu 11000PMN18,5%LINF 72,3%MONO 7,4%HB 7,9 g/dLHTO 26,3%VCM 60,7HCM 18,7RDW 22%PLT 806000

PCR: 0,16

ECOGRAFÍA

Reporte no oficial de ecografía. Colección en parótida, lóbulo

inferior.

Absceso se encuentra ubicado en región izquierda, delante de parótida y ángulo

de la mandíbula. Semiológicamente no

correlaciona la posición anatómica con lo descrito en

la ecografía.

No hay renitencia.

En el momento no posibilidad de drenaje quirúrgico por hallazgos al examen físico.

PLAN1. En espera reporte oficial de ecografía.

Preguntas a desarrollar …

PREGUNTAS A DESARROLLAR …UNIVERSIDAD DEL CAUCA

Puntos a desarrollar…

1. ¿Cuándo considerar normal o anormal el crecimiento ganglionar en niños según el tamaño y región anatómica?

2. ¿El enfoque diagnostico y terapéutico en el nivel I, fue adecuado?

3. ¿Cuáles son los principales diagnósticos diferenciales en este caso?

4. ¿Son útiles las ayudas diagnosticas en este tipo de patologías?

5. ¿Cuándo está indicada la toma de biopsia, en este tipo de patologías?

Crecimiento

ganglionar

Diagnóstico y

tratamientoDiagnósticos

diferencialesParaclínico

s imágenes

Indicación biopsia

Crecimiento ganglionar…

¿Cuándo considerar normal o anormal el crecimiento ganglionar en niños según el tamaño y región anatómica?

Crecimiento Ganglionar …

• Mayor de 10 mm en su diámetro más largo. • Epitrocleares de más de 5 mm de diámetro. • En región inguinal sólo los mayores de 15. • Los supraclaviculares, ilíacos y poplíteos

palpables siempre se consideran anormales.

REVISTA DE PEDIATRÍA. Linfadenopatía en niños y adolescentes. Dr. Germán Soto, M.D., Pediatra Universidad del Bosque, Pediatra Cafam IPS y Sánitas EPS

PREGUNTAS A DESARROLLAR …

RN a 12 meses de edadNeonatos: Zona Inguinal (1,2 cm), CervicalInfantes: Zona Cervical (1,6cm), Inguinal3 semanas a 6 añosPequeños: Occipital y postauricularesGrandes: Cervicales y Submandibulares

Revisiones de textoCervicales y Axilares no deben exceder 1 cmInguinales no mayores a 1,5 cmOccipitales, pre-auriculares, submaxilares,

submentonianos, poplíteos y epitrocleares: INFECCION LOCAL O PROCESO INFLAMATORIO

Diagnóstico y tratamiento…

¿El enfoque diagnóstico y terapéutico en el nivel I, fué adecuado?

Diagnóstico …

Relacionada principalmente con infecciones bacterianas. Más del 80% de los casos se deben a S. aureus y S. pyogenes

Habitualmente son adenopatías de tamaño mayor a 2-3 centímetros y curso agudo

Diagnóstico …

Adenopatía: tamaño (medir con regla), consistencia, movilidad, dolor a la palpación, fístulas cutáneas, signos inflamatorios locales.

Alteraciones cutáneas (exantema, lesiones cutáneas próximas a la adenopatía)

Diagnóstico …

• La Adenitis Cervical es causada principalmente por infección. Estafilococcica o Estreptococcica en un 80% y 40% respectivamente.

• HISTORIA CLÍNICA: Buscar infecciones o exposiciones a infecciones.

Diagnóstico …

• EXAMEN FISICO: Tamaño (>3cm), consistencia, movilidad del ganglio, Piel, cavidad oral, faringe, oídos, nariz.

• La presencia de eritema y calor sugiere un proceso piogéno agudo y la fluctuación sugiere la formación de absceso.

• La VSG y PCR

Diagnóstico …

DIAGNOSTICO EN NIVEL I

ABSCESO EN CARA

Diagnóstico …

Tratamiento …

• Iniciar empíricamente tratamiento antibiótico contra Staphylococcus aureus o Streptococcus Beta Hemolítico Grupo A

• Clindamicina, Oxacilina, Cefalexina, Amoxicillina/clavulonato

• Staphylococcus aureus Meticilino-Resistente - Vancomicina

Tratamiento …

Clindamicina (40 mg/kg/día en 4 dosis)Cloxacilina (50-75 mg/kg/día en 4 dosis)Amoxicilina-clavulánico (40 mg/kg/día en 3 Dosis) Cefalosporinas de primera (cefadroxilo 30

mg/kg/día en 2 dosis) o segunda generación (cefuroxima-axetilo, 30 mg/kg/día en 2 dosis)

El tratamiento antibiótico debe mantenerse 10-14 días

ADENITIS CERVICAL. Fernando Baquero-Artigao, Teresa del Rosal Rabes, Maria Jesús García Miguel. Asociación Española de Pediatría. 2008

Tratamiento …

Diagnósticos diferenciales…

¿Cuáles son los principales diagnósticos diferenciales en este caso?

Diagnóstico diferencial …

ABSCESO DE PAROTIDA

Localización.

Clínica: aumento del tamaño glandular brusco y doloroso, eritema local, fiebre y trismus.

Salida de pus por conducto de estenon.

unilateral.

Etiología: a) Infecciosa :S. aureus, S. pneumonie, S. pyogenes, H. influenzae, anaerobios y gram (-).

b) Litiasica y c) farmacología.

ADENITIS TUBERCULOSA

TBC extrapulmonar : 30 %

Linfadenitis: 70%

Cervicales : 80 %

Etiología: M. típicas y atípicas

Cticas : Unilateral, firme, indolora.

Evolución : subaguda y crónica

Conglomerados y fistulas.

Foco pulmonar primario presente 70%

Contacto: 60-90%

PPD (+) en la mayoría de los casos.

DX: cultivo, histopatológico, PPD, RX tórax.

ENFERMEDAD POR ARAÑAZO DE GATO

Zoonosis de distribución mundial

Etiología: Bartonella henselae

Antecedente de mordedura o arañazo de gato.

Evolución : subaguda

Clínica: Linfadenitis regional, multiples (preauricular) , fiebre, anorexia, malestar general, mialgias.

Complicaciones: meningoencefalitis, hepatitis, neumonía y endocarditis.

DX: antecedente epidemiológico ,clínica, cultivo, estudio histopatologia, PCR, pruebas serológicas

NEOPLASIAS

Lactantes y preescolares :

Linfomas (no-Hodgkin )

Leucemias

Neuroblastoma

Escolar:

Enfermedad de hodgkin

Clínica: adenopatías cervicales o supraclaviculares no dolorosas, más consistentes que las adenopatías inflamatorias y con rápido crecimiento

QUISTES TIROGLOSOS

Ubicación en la línea media.

Movimiento ascendente del quiste cuando al deglutir.

Desde el nacimiento

Paraclínicos e imágenes…

¿Son útiles las ayudas diagnosticas en este tipo de patologías?

Adenopatías + Inflamación+ fiebre + sospecha etiología infecciosa indicar ATB betalactámicos durante 10 días.

Se espera regresión de volumen y sintomatología inflamatoria.

No rta en 2 sem’s CH, VSG, Rx tórax, eco de partes blandas, PPD, serología (EBV, CMV, VIH, ect.) y punción aspirativa. adenograma

En sospecha maligna

pcte escolar, mayor de 3 cm fijación a planos profundos supraclavicular o Rx tórax anormal

Derivar a centro especializado

Est. histológico y Tto oportuno.

PREGUNTAS A DESARROLLAR …

Paraclínicos e imágenes …UNIVERSIDAD DEL CAUCA

Paraclínicos e imágenes …

ECOGRAFÍA DE REGIÓN FACIAL IZQUIERDA 08/03/2011

La glándula parótida izquierda se observa aumentada de tamaño de 35 x 20 mm y en su segmento anterior se observa una imagen de colección biloculada de 20 x 13 mm que sugiere absceso.

Se observan pequeñas adenopatías cervicales las cuales miden en promedio 5mm de dm en el lado izquierdo de cuello adyacentes a la parótida.

Indicaciónbiopsia

¿Cuándo está indicada la toma de biopsia, en este tipo de patologías?

Indicación biopsia …

Manejo antibióti

No mejoría en 48 hrs

Absceso

Ecografía y

PAAF No absces

Cx pediátr

Antibiótico IV

Rev. Ped. Elec. [en línea] 2005, Vol 2, N° 2. ISSN 0718-091

Revisión de tema: «…incluida la decisión de biopsia, para definir si corresponde o no a una enfermedad neoplásica...»

Indicación biopsia…

Es recomendable realizar biopsia ganglionar en: Después de 3 semanas de estudio sin diagnóstico

etiológico. No disminución de tamaño después de seguimiento de 4

a 6 semanas. Falta de regresión a tamaño considerado normal para la

edad del paciente y la localización, en 10 a 12 semanas. Radiografía de tórax anormal (presencia de adenopatías

mediastínicas). Localización cervical baja o supraclavicular.

Se realizó una revisión 45 pacientes pediátricos con esta patología atendidos en el servicio de Otorrinolaringología en el periodo del 2002 al 2008.

11% de nuestros pacientes se manejaron con observación y antibioticoterapia.

78 % fué sometido a drenaje quirúrgico más antibioticoterapia de forma inicial.

Otras series reportan tasas del 44% a 60%.

Sin embargo si en un espacio de 48 a 72 hrs. no hay resolución del cuadro deben de ser sometidos a manejo quirúrgico con incisión y drenaje del absceso.

Tratado de Pediatría de la academia Americana de

Pediatría Adenopatías.George B. Segel y Caroline Breese Hall

No exista etiología definida. No se recomienda la punción con aguja fina para la

biopsia de los ganglios linfáticos superficiales y accesibles.

Definir M. tuberculosis como micobacterias atípicas, indicación de biopsia escisional, no incidir ni drenar.

Aumenten tamaño, dolor, y fluctuantes, aspirar. (Bartonella henselae)

Conclusiones

Conclusiones …UNIVERSIDAD DEL CAUCA

El criterio clínico siempre deberá prevalecer sobre las ayudas diagnosticas.

La principal etiología relacionada con el aumento del tamaño de los ganglios linfáticos, es la infecciosa, de origen bacteriano, razón por la cual es uso de antibióticos esta indicado en esta patología.

Conclusiones …

Es una patología que requiere de una evaluación continua por parte del personal medico y de salud.

La biopsia de un ganglio linfático se podrá realizar cuando no exista etiología definida, con el objetivo de realizar otros exámenes complementarios.

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X SEM MEDICINA

… gracias

El futuro de los niños es siempre hoy. Mañana será tarde.

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