CASO CLÍNICO #2Óscar Andrés González LópezJudith Larisa Loaiza Guevara 2015-1

Ficha de identificación Nombre: R.M.J Edad: 17 años Sexo: Masculino Edo. Civil: Soltero Ocupación: Plomero Religión: Católico Gpo. Sanguíneo: Desconoce Tipo de interrogatorio: Indirecto

AHF

Se niegan antecedentes de importancia en la familia, refiriéndolos sanos.

A.P.N.P Se dedica a la plomería; no practica

pasatiempos; cuenta con todos los servicios públicos excepto pavimentación; presencia de promiscuidad y fauna nociva así como hacinamiento; buena alimentación e higiene; toxicomanías y etilismo negadas; presenta un esquema de vacunación completo.

A.P.P Se niegan enfermedades exantemáticas de la

infancia, así como crónico degenerativas e infectocontagiosas.

Antecedente de hospitalización hace 16 años debido a fractura de fémur izquierdo, desconoce el padre el método terapéutico empleado.

Antecedentes alérgicos y transfusionales negados.

Padecimiento ActualInicia hace 30 días con rigidez de extremidades inferiores y disminución de fuerza progresiva, a la semana se agregan edema de rostro y miembros y dolor dorso-lumbar. Se aplica furosemide sin ceder a la sintomatología.

Padecimiento ActualA los 6 días se agregan fiebre, tos productiva y expectoración blanquecina y espesa, odinofagia y disfagia. Se prescribe cefuroxima, dexametasona y nuevamente furosemide sin presentar mejoría.

Padecimiento ActualA los 4 días se agregan evacuaciones líquidas amarillas y disnea progresiva. Al momento se encuentra sedado por midazolam, dependiente de ventilación mecánica y presenta taquipnea, hiperreflexia, disminución del tono muscular en 1/5, disminución en arcos de movilidad, anestesia izquierda e hipoestesia derecha a nivel de T8, disartria, posible heliotropo, fiebre y adinamia.

Interrogatorio por aparatos y sistemas

Cardiovascular: SDP. Respiratorio: Tos productiva, datos de dificultad

respiratoria, taquipnea. Digestivo: Evacuaciones liquidas. Urinario: SDP. Musculoesquelético: Fuerza muscular en

extremidades 1/5, disminución en arcos de movilidad.

Interrogatorio por aparatos y sistemas

Neurológico: Disartria, anestesia izquierda e hipoestesia derecha a nivel de T8

Dermatológico: Exantema tipo heliotropo. Hemático: SDP Síntomas generales: Fiebre, adinamia

Datos Generales TA: 130/50 FR: 22’ Temperatura: 37°C FC: 66’ Peso: 74 kg Peso ideal: 89kg

Habitus Exterior Paciente masculino de edad aparente igual a la

cronológica con actitud forzada a expensas de intubación, bien conformado, íntegro en constitución, marcha y orientación no valorables.

Exploración: Cabeza Cráneo normocéfalo. Pupilas isocóricas con pobre respuesta al

estímulo luminoso. Heliotropo. Nariz central con narinas permeables. Cavidad oral con presencia de tubo de

ventilación.

Exploración: Cuello Cuello cilíndrico con tráquea central y

desplazable. Pulsos carotídeos presentes sincrónicos.

Exploración: Tórax Sonidos cardiacos rítmicos sin agregados. Campos pulmonares limpios con buena entrada y

salida de aire.

Exploración: Abdomen Sin datos de visceromegalias. Peristalsis presente.

Exploración: Extremidades

Tono muscular adecuado en extremidades. Sin presencia de edema ni otras alteraciones

aparentes. Pulsos periféricos adecuados.

Exploración: Genitales Genitales de acuerdo a edad y sexo, sin

alteraciones.

¿PREGUNTAS?

ANÁLISIS

Antecedentes Síntomas Signos(Al momento de la exploración)

Laboratorio

♂Interrogatorio indirecto

1/12Rigidez y ↓ fuerza en miembros inferiores

Edema

AHF: Sin datos importantes

8 días Fiebre

Con serv. Urbanos, sin pavimento

Dolor lumbar, edema en miembros y rostro.

Heliotropo

Hacinamiento (+) 6 días Taquipnea

Promiscuidad (+) Fiebre, tos productiva, odinofagia, disfagia

Hiperreflexia

Toxicomanías (-) 4 días Fuerza muscular 1/5

Esquema vacunación (+)

Evacuaciones líquidas amarillentas, disnea

↓ Arcos movilidad

Exantemas de la infancia (-)

Taquipnea, Anestesia izquierda

Alergias (-) Hiperreflexia Hipoestesia derecha T8

↓ Tono muscular TA 130/150

Disartria

FUNDAMENTACIÓN

Antecedentes Síntomas Signos(Al momento de la exploración)

Laboratorio

♂Interrogatorio indirecto

1/12Rigidez y ↓ fuerza en miembros inferiores

Edema

AHF: Sin datos importantes

8 días Fiebre

Con serv. Urbanos, sin pavimento

Dolor lumbar, edema en miembros y rostro. Heliotropo

Hacinamiento (+) 6 días Taquipnea

Promiscuidad (+) Fiebre, tos productiva, odinofagia, disfagia

Hiperreflexia

Toxicomanías (-) 4 días Fuerza muscular 1/5

Esquema vacunación (+)

Evacuaciones líquidas amarillentas, disnea

↓ Arcos movilidad

Exantemas de la infancia (-)

Taquipnea, Anestesia izquierda

Alergias (-) Hiperreflexia Hipoestesia derecha T8

↓ Tono muscular TA 130/150

Disartria

HELIOTROPO Exantema eritematoso o violáceo, de variable

intensidad, simétrico, que afecta el área dérmica periborbitaria, puede presentar edema.

CLASIFICACION: - Bilateral- Unilateral

ETIOLOGÍAS Lupus eritematoso sistémico Dermatomiositis

1Antecedentes Síntomas Signos Laboratorio

90% ♀ Miositis Eritema malar Biopsia renal

Edad reproductiva Debilidad muscular Eritema discoide Biometría hemática

< Raza africana Cefalea Úlceras bucales Pruebas Anticuerpos Anti-DNA

Genética Naúseas Pleuritis EGO

Diarrea Edema facial QS

Fotosensibilidad Eritema facial

Artralgias Dermatitis

Mialgias Alteraciones neurológicas

Alteraciones emocionales

Sx. Nefrótico

Confusión Poliartritis

Heliotropo

Afecciones pulmonares

LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO

Antecedentes Síntomas Signos Laboratorio

↑ % ♀ Miositis Heliotropo Pruebas de Anticuerpos

Edades: 5-18, 40-60 Debilidad muscular progresiva

Papulas de Gottron Biopsia muscular

Cefalea Ulceras gastrointestinales

Biopsia de piel

Náuseas Edema Electromiografía

Artralgias Fiebre

Mialgias Hipoestesias

Disnea Perdidas de peso

Disartria Infecciones pulmonares

Disfagia

DERMATOMIOSITIS

Estudios de laboratorio

Prueba de anticuerpos

Anti-DNA (+) Anti-SM (+) Anti-fosfolípidos

(+)

Antisintasas (+) Anti-Mi-2 (+) Anti-U1 (+) Anti-MJ (+)

Lupus Eritematoso Sistémico Dermatomiositis

Química sanguínea

↑ CPK ↑ [ ] Urea ↑ [ ] Creatinina

↑ ↓ concentraciones de electrolitos.

↓ enzimas hepaticas.

↑ CPK ↑ AST ↑ LDH

Lupus Eritematoso Sistemico Dermatomiositis

Radiografía de pulmón

Radio-opaco en lóbulo inferior.

Relacionado a LES.

Bibliografía Semiologia Medica, Argente-Alvarez (1ra ed). Principios de Medicina Interna, Harrison (18va ed). Manual de reumatología, Mikuls (1ra ed). Reumatología, Harrison (16va ed). Loboff de León, B., Nuevo González, J. A., Burón

Fernández, M. R., Ruiz Yagüe, M., González García, B.. (2002). Derrame pleural en joven de 16 años. Abril 8, 2015, de Revista Clínica Española Sitio web: http://www.revclinesp.es/en/derrame-pleural-joven-16-anos/articulo/13030439/

Gracias por su atención.