CANCER DE PULMON

7”A”

Epidemiologia

Neoplasia maligna con mayor incidencia en el mundo.

2007. 1.5 millones de casos nuevos y el numero de muertos ascendió a 1.3 millones.

México ♀ 5ta neoplasia más frecuente. Más común en ♀ > 40 años. ♂ 4ta neoplasia más frecuente. Más común en ♂ > 60 años.

Tasa de incidencia: 2.3 casos por 100,000 habitantes. Relación: 2:1 1:1 > 50 años

Epidemiologia

2001 6 426 muertes.

♀ 2 013 muertes. Quinto lugar de mortalidad. ♂ 4 413 muertes. Primera lugar de mortalidad.

Tasa : 6.4 por cada 100 000 habitantes. ♀ 06.9% ♂ 16.3%

Clara discrepancia entre incidencia y mortalidad. Con toda seguridad responde el sub registro.

ETIOLOGIA

Tabaquismo provoca 80% de las neoplasias malignas.

Riesgo relativo: 30%.

Después de fumar por menos de 20 años y abandonar el riesgo se

aproxima al observado en la población normal.

ETIOLOGIA

Asbesto Sinergiza el efecto del tabaco.Aumenta el riesgo de

adenocarcinoma y carcinoma de c. escamosas entre fumadores.

Gas Radón Aumenta el riesgo.

Deficiencia de Vit. A, C, E Efector protector . Deficiencia de Selenio Inactivación de radicales libres

con potencial carcinógeno.

ETIOLOGIA

Antecedentes familiares Riesgo relativo: 2.4.

Características genéticas - Favorecen aparición de Carcinomas.

- Actividad elevada C. P-450. Hidroxilasa de arilcarbohidratos: Probabilidad del habito de fumar. Deficiencia de transferasa de glutatión Desactiva carcinogenos. Desequilibrios cromosomicos: Perdidas de genes supresores.

Exposiciones ocupasionales Panaderos, cocineros, obreros de construcción, cosmetólogos, paleteros, mineros, plomeros e impresores.

ETIOLOGIA

El cáncer de pulmón no surge de novo sino después de una serie de cambios genéticos y morfológicos relacionados con los factores antes mencionados.

ANATOMÍA PATOLOGICA

1. Adenocarcinoma* 35 y 40%.2. Carcinoma epidermoide 25 a 30%.3. Carcinoma de c. pequeñas 15 y

18%.4. Carcinoma de c. grandes 08 y 10%.5. Dos tipos histológicos coexistentes 10%.

* Tipo histológico más frecuente.

Clasificación de neoplasias pulmonares epiteliales malignas

l. Carcinoma de células escamosasa. Variedad de células fusiformesll. Carcinoma de células pequeñasa. Variedad de células de avenab. Variedad de células intermediasc. Variedad de células combinadas

lll. Adenocarcinomaa. Acinarb. Papilarc. Bronquioalveolard. Variedad solida secretora de mucina

lV. Carcinoma de células grandes indiferenciadasa. Variedad de células gigantesb. Variedad de células claras

V. Carcinoma adenoescamoso

ANATOMÍA PATOLOGICACáncer de Pulmón

Más común en el lado derecho y en los lóbulos superiores.

Riesgo significativo de un segundo tumor primario.

Sincrónico: 01 - 07%. Metacrónico: 10%.

Carcinoma de c. escamosas

Adenocarcinoma Variedad bronquio alveolar

Presentación: - - Nódulo periférico o enfermedad multifocal

Localización: Bronquios proximales

En la periferia del pulmón donde invade la pleura

En la periferia del pulmón donde

invade la pleura

Efectos/Comportamiento:

Obstrucción, atelectasia o neumonía

- Variable (Metástasis tardía o Neumonía que progresa con celeridad)

Frecuencia: Varones MujeresMetástasis: Ganglios linfáticos

hiliares y mediastínicos

Gran capacidad y Etapa por etapa se empeora el pronostico

Tardía.

Origen: - En las glándulas de la mucosa, epitelio de los bronquios o bronquiolos

“ ”

Se asocia a: - Zonas de fibrosis por lesiones antiguas

“ ”

Carcinoma de c. grades

Carcinoma de c. pequeñas

Presentación: Voluminoso 80% como masa central.

Localización: Periferia CentralEfectos/

Comportamiento:Se cavita en 20 a 30% de las ocasiones

Síndromes paraneoplásicos

Frecuencia:Metástasis: Tardías De manera precoz

en órganos como hígado, glándulas suprarrenales cerebro y hueso.

Origen:Pronostico: Similar al

adenocarcinomaSe asocia / Se relaciona Síndromes de

secreción endocrina ectópica. Directamente con el hábito de fumar.

Patrón de diseminación

Extensión directa: Pleura, grandes vasos, pericardio, diafragma,

pared torácica y columna vertebral.

Extensión linfática: Metástasis a ganglios bronquiales, hiliares

mediasticinos.

Diseminación: Precoz y generalizada por vía hematógena.

*Particular del carcinoma de células pequeñas,

Patrón de diseminación Lobares inferiores: Drenan al mediastino posterior y a continuación a los

ganglios subcarinales.

Lóbulo superior derecho: Mediastino superior.

Lóbulo superior derecho: Ganglios relacionados con la aorta y la subclavia.

Bronquio superior: Mediastino suoperior.

Presentación Clínica

1. Nódulo pulmonar solitario y asintomático.

2. Lesión redonda u ovalada < 3 cm de diámetro.

3. Rodeada por tejido pulmonar libre de cavitación o infiltrados pulmonares asociados.

4. 15 y 50% son malignas primarias, pero el dx. diferencial incluye gran variedad de afecciones benignas.

Presentación Clínica

Diagnostico diferencial:– Hemartomas, granulomas, fístula

arteriovenosa, infarto pulmonar y tumores benignos (fibroma, quiste broncógeno, secuestros broncopulmonares, hemangioma esclerosante y ganglios linfaticos intrapulmonares).

Presentación Clínica

Indicadores de malignidad

1. Edad2. Antecedentes de tabaquismo.3. Velocidad de doblaje tumoral4. Tamaño de la lesión.5. Presencia de clasificación.6. Forma de bordes.

Paciente Posibilidad de malignidad 50 años de edad 50% < 36 años de edad 01%

Presentación Clínica

Calcificación Sugiere Punteada difusa o laminar Benignidad. Foco central de calcificación Benignidad. Mínima No descarta

malignidad. Situada en forma excéntrica No descarta

malignidad.

Presentación Clínica

Tamaño de la lesión

Volumen radiográfico Se duplica entre los 37 y 465 días. Una lesión esférica duplica su volumen

cuándo su diámetro aumenta 25%. Evaluación retrospectiva. No muestra

aumento en 2 años pude considerarse BENIGNA.

Presentación Clínica

Forma de bordesMalignidad

Redondeados y lisos 20% Liso e irregular 33% Especulado 83% Multiespeculado (corona radiada) 93%

Presentación Clínica

Tamaño Naturaleza < 1.5cm Benigna. > 1.5cm Malignidad.

Cualquier indicio de crecimiento indica Toracotomía.

Aspiración transtoracica con aguja: Exactitud > 70%. Si resulta negativo (-) no descarta malignidad.

Presentación Clínica

Indicadores de malignidad Ningún factor aislado es

PATOGNOMÓNICO.Para distinguir Malignidad o Benignidad.

Incluso la combinación de varios factores concordantes carece de

INFABILIDAD y por ello debe recurrirse a otros estudios.

Presentación Clínica

ESTUDIO CONTRIBUYE Cultivo de esputo Al Diagnostico. Citología 20% dx. De Malignidad Seriada 3 veces

Toractomia temprana

Si el paciente es < 35 años y no fuma, la posibilidad de que pote una enfermedad maligna son pequeñas.

Una biopsia con aguja o la cuidadosa observación en radiografiuas seriados por almenos dos añoses

aceptable.

Presentación Clínica

Las manifestaciones surgen:

1. Tumor primario (1/4 de los casos)2. Enfermedad metastásica (1/3 de los casos)3. Síndromes paraneoplasicos (10 – 20% de los

individuos)

No son lo suficientemente especificas como para descartar lesiones MALIGNAS.

Presentación Clínica

TUMORES UBICADOS EN EL CENTRO

Presentación: Tos, disnea, infecciones pulmonares recurrentes, hemoptisis o estridor, pero el compromiso de estructuras mediastínicas puede causar signos de disfunción de los nervios vago, frénico y laríngeo recurrente.

Resultado: Disfagia, parálisis diafrágmatica y disfonía.

Otras Manifestaciones raras: Derrame pericardico con taponamiento.

Indicador más del compromiso mediastinico: Sdx. de la vena cava superior (HT venosa cefálica, edema facial, cefalalgia e ingurgitación venosa).

Presentación Clínica

LESIONES PERIFERICAS

Manifestaciones: Dolor pleuratíco, disnea o derrame pleural.

Lesiones periféricas grandes: Pueden desarrollar necrosis central, cavitación y, de manera eventual, formación de abscesos.

A los Rayos X, el adenocarcinoma bronquialveolar suele confundirse con

neumonía.

Presentación Clínica

LESIONES EN EL VERTICE PULMONAR

Síndrome de Pancoast. Extensión de un tumor primario. Afecta: Plexo braquial (C-8), primeras costillas, vasos subclavios

y cadena simpática. OJO: No todos los tumores del surco superior presentan el Síndrome de Pancoast completo. DX. Dferencial: Busrsistis y Osteoatritis prolongada.

Características:1. Dolor de hombro (irradia el trayecto del nervio cubital).2. Erosión de la primera costilla.3. Síndrome de Horner (Ptosis, miosis, anhidrosis, enoftalmos).

Presentación Clínica

Manifestaciones derivadas de Metástasis:

Dolor en flancos (G. Suprarrenal) Dolor óseo (Hueso) Manifestaciones neurológicas (Cerebro) (Hígado)

Manifestaciones sistémicas o inespecíficas: pérdida ponderal, anorexia, malestar general y astenia.

Presentación Clínica

Síndromes paraneoplásicos Se manifiestan en especial en cáncer de

células pequeñas.

1. Osteoartopatia hipertrófica pulmonar.2. Secrecion inadecuada de ADH.3. Hipercalcemia4. Síndromes neurológicos y miopaticos (16%

Neuropatias)

Diagnóstico y evaluación de la extensión

Objetivo:

1. Identificar a los pacientes en que la resección Qx. podría ser curativa.

2. Distinguir entre los irresecables o metastásico, para someterlos a tratamiento paliativo. Mantener en lo posible su calidad de vida.

Diagnóstico y evaluación de la extensión

Evaluación inicial

1. Historia clínica (Anamnesis).

2. Pruebas de laboratorio pertinentes

– Hemograma completo– Pruebas de función hepática.– Química Sanguínea.– Electrolitos (Ca y P).

Diagnóstico y evaluación de la extensión Estudio inicial para apoyar el diagnostico: Placas de

tórax posteroanterior y lateral.

Cambios sugestivos:– Anormalidades en el perfil mediastinicos.– Derrame pleural.– Aéreas de consolidación.– Atelectasia.– Presencia de opacidad irregular.

Espiculada. > 3cm Distorsión de las estructuras vasculares vecinas.

LOS TUMORES DEL SURCO SUPERIOR SON DIFICILES DE DETECTAR

Diagnóstico y evaluación de la extensión

Estudio imprescindible: TC contrastada.

Ventanas Útil en la evaluación. 1) Mediastino Adenopatías.

Invasión directa.Pared toracica.Columna vertebral.

2) Parénquima pulmonar. 3) Abdomen superior. Glándulas suprarrenales e hígado.

IRM complementa la evaluación del mediastino. Indicada en casos dudosos.

La PET o PET – C complementa el estudio y se recomienda siempre y cuando se asuma falta de evidencia de enfermedad a distancia en la TC.

La biopsia de ganglios mediastínicos mayores de 1 cm detectados por la TC es un procedimiento obligatorio en pacientes con tumores operables.

Un PET negativo no excluye la realización de la biopsia.

Indicada TC de cráneo

La evolución de carcinomas de células pequeñas.

Ya que posee entre 70 y 95% de precisión diagnóstica.

TC de cráneo y el gammagrama óseo no

indicados

En el cáncer de células no pequeñas.

En especial en etapas tempranas (l y ll).

A menos que las manifestaciones sugieran afección ósea.

Características histológicas

Se recomiendan procedimientos como la TC e IRM de cráneo.

Sobre todo cuando existen manifestaciones neurológicas.

También pueden aplicárseles a pacientes con estudios lll , considerados para una terapia local agresiva (cirugía o radiación).

Pacientes con lesión pulmonar potencialmente resecables.

La presencia de lesiones blásticas detectadas por gammagramas óseos.

o lesiones hipercaptantes por PET(así como una lesión aislada en la glándula suprarrenal o hígado por USG, TC o PET-TAC).

Requieren biopsia para confirmar o descartar candidato a operación.

Cualquier derrame pleura debe someterse a un cuidadoso estudio citológico.

Por otra parte, la citología seria de esputo puede contribuir a.

Confirmar el diagnóstico de malignidad en 45 a 90% de los casos.

Broncoscopia Transbronquial Biopsia dirigida con aguja fina

Permite localiza una lesión de manera precisa, permite tomar biopsias y practicar biopsia

Cuando el tumor no es visible

*Diagnóstico de tumores periférico.* Lesiones del surco superior

Poco sensible Diagnóstico de tumores periférico

Riesgo quirúrgico es significativo

Debe evitarse (a menos que exista seguridad en el diagnostico)

Un resultado negativo o inespecífico no descarta malignidad (hasta 30% de los casos desarrolla neumotórax y solo 20% requiere pleurostomía con sonda).

Permite No indicada Indicada Tomar muestras de ganglios mediastínicos.

Tumores menores de 3 cm si la tomografía no demuestra anormalidades mediastínicas.

Con el diagnóstico de adenocarcinomas y en especial en tumores que clínicamente corresponden a etapas ll y lll

En tumores del lóbulo superior izquierdo el primer relevo se ubica en los ganglios de la ventana aortopulmonar (son mejor evaluados con una mediastinotomía).

Mediastinos-copia

Mapa de ganglios regionales del pulmón según naruke

Clasificación de ganglios regionales del pulmón según naruke

Tronco braquiocefálico

Vena ácigos

Ligamento pulmonar inferior

Conducto arterioso

Arteria pulmonar izquierda.

GANGLIOS N2

GANGLIOS MEDIASTÍNICOS SUPERIORES

GANGLIOS AÓRTICOS

1. Mediastínicos altos.2. Paratraqueales superiores.3. Pre y retrotraquiales.4. Paratraqueales inferiores (incluidos

los ganglios de la ácigos).

1. Subaórticos (ventana aortopulmonar).

2. Paraaórticos (aorta ascendente o frénico).

GANGLIOS MEDIASTÍNICOS INFERIORES GANGLIOS N1

GANGLIOS MEDIASTÍNICOS INFERIORES1. Subcarinales.2. Paraesofágicos (por debajo de la

carina).3. Ligamento pulmonar.

1. Hiliares.2. Interlobares.3. Lobares.4. Segmentarios.5. Subsegmentarios.

La toracoscopia aislada con videoimagen ha demostrado ser útil en la evolución de ganglios en riesgo inaccesibles a la mediastinoscopia o mediastinotomía.

Antes de la operación conviene determinar el estado ganglionar mediastínico.

Ya que la etapa lll A se obtienen mejores resultados con quimioterapia de inducción o quimioradioterapia preoperatoria.

Algunos pacientes llegan a la toracotomía sin diagnóstico tisular.

Antes de practicar una lobectomía o neumotomía se realiza una biopsia en cuña o biopsia con aguja tru - cut para estudio con cortes congelados.

En pequeños tumores periféricos (< 3 cm) con un mediastino de aspecto normal en la TC.

La probabilidad de metástasis mediastínicas es < de 15%.

Y la resecabilidad completa superior a 95%.

En el carcinoma de células pequeñas debe indicarse siempre (Gammagrama ósea).

Y si es positivo se solicita radiografías de las zonas sospechosas.

Indicado el aspirado de biopsia de médula ósea.

Si algún estudio es positivo para enfermedad metastásica.

Deben obviarse otros estudios en caminados a detectar enfermedad sistémica.

Las pruebas de función respiratoria después de la resección.

Al usar el porcentaje pronosticado del FEV1 basado en la estructura y peso del paciente, puede estimarse el riesgo quirúrgico.

Se asocia> 40% Bajo riesgo de

complicaciones posoperatorias

<30% Alto riesgo

La electrocardiografía permite descartar algunas cardiopatías coexistentes.

ESTADIFICACIÓN

Sistema más utilizado es el adoptado por la AJCC y la UICC. Se utiliza en todos los carcinomas, excepto en el de células pequeñas; en este caso se estadifica con un sistema particular.

El siguiente sistema se aplica a carcinomas de células no pequeñas. Existe una contrapartida patológica a la estadificación clínica que corresponde a las categorías clínicas y se distingue por el prefijo – t (Ej. Pt2, Pn1, M0).

T tumor primarioTX El tumor primario no puede ser evaluado incluye tumor probado por

presencia de células malignas en el esputo o lavado bronquial, pero no puede visualizarse ningún tumor por imagen o broncoscopia.

T0 No hay evidencia del tumor primario.TiS Carcinoma in situ.T1 Tumor de 3 cm o menor en su máxima dimensión que circunde pulmón o

pleura visceral, sin evidencia broncoscopía de invasión más próxima que el bronquio lobal *(el tumor no invade el bronquio principal).

T2 Tumor con cualquiera de las siguientes características de tamaño o extensión mayor de 3 cm en su máxima dimensión o invade el bronquio principal por lo menos 2 cm más allá de la carina, invade la pleura visceral o se asocia a atelectacia o neumonitis obstructiva que se extiende a la región hiliar pero no compromete la totalidad del pulmón.

T3 Tumor de cualquier tamaño que invade de forma directa cualquiera de los siguientes órganos: pared torácica (incluye tumores de surco superior), diafragma, pleura mediastínica, pericardio parietal o tumor en el bronquio principal a menos de 2 cm de la carina; sin afectarla o asociado a atelectasia o neumonitis obstructiva de la totalidad del pulmón

T4 Tumor de cualquier tamaño que invade cualquiera de los siguientes órganos: mediastino, corazón, grandes vasos, tráquea, esófago, cuerpo vertebral, carina presencia de derrame plaeural maligno ** o con nódulo (s) saliente (S) dentro del lóbulo pulmonar del tumor primario.

* Es poco común el tumor superficial de cualquier tamaño con su componente invasivo limitado a la pared bronquial. Podría extenderse proximal al bronquio principal también se clasifica como T1.** La mayoría de los derrames pleurales relacionados con el cáncer de pulmón se deben a tumor, sin embargo una pequeña proporción de pacientes en los múltiples estudios citológicos de líquido pleural son negativos a tumor el liquido no es sanguinolento y tampoco es un exudado. Cuando estos elementos y el juicio clínico dictaminan que el derrame se debe a tumor, el derrame debe excluirse como elemento de estadificación y el paciente debe ser estadificado como T1 y T3. El derrame pericardico se clasifica de acuerdo con las mismas reglas.

N. afectación ganglionar

NX Los ganglios regionales no pueden evaluarse.

N0 Ninguna metástasis demostrable a ganglios linfáticos regionales.

N1 Metástasis a ganglios linfáticos en la región peribronquial y/o hiliar, ipsolateral y ganglios intrapulmonares afectados por extensión directa del tumor primario.

N2 Metástasis a ganglios linfáticos mediastinico ipsolaterales y a ganglios linfáticos subcarinales.

N3 Metástasis a ganglios órganos linfáticos mediastínicos contralaterales, ganglios linfáticos hiliares, contralaterales o ganglios linfáticos supraclaviculares o del ipsolaterales o contralaterales.

M. metástasis a distancia.M0 Ninguna metástasis a distancia conocida.M1 Metástasis a distancia presente (especificar

localización)****** Los nódulos metastásicos separados en el lóbulo pulmonar ipsolateral donde no se ubica el tumor primario también se clasifica como M1.

Estadios0 Carcinoma in situ.IA T1, N0,M0IB T2, N0, M0IIA T1,N1,MOIIB T2, N1, M0

T3, N0, M0IIIA T3, N1, M0

T1, N2, M0T2, N2, M0T3, N2, M0

IIIB T4, N0, M0T4, N1, M0T4, N2,M0T1, N3, M0T2, N3, M0T3, N3, M0T4, N3, M0

IV T1, N0 – 3, M1

El carcinoma de células pequeñas suele estadificarse de la siguiente forma por su peculiar comportamiento biológico.

Enfermedad limitada Enfermedad extensa

Incluye pacientes con enfermedad limitada a un hemitórax y metástasis ganglionares regionales, en las que se incluyen las hiliares, mediastínicas ipsolaterales y contralaterales. También ganglios supraclaviculares y derrame pleural ipsolateral, independientemente de si se demuestre una lesión malina o benigna en el estudio citológico.

Incluye a todos los pacientes con afección en sitios no elegibles para la definición de enfermedad limitada.

FACTORES PRONÓSTICOS

En etapas l y ll, los factores pronostico de supervivencia son el tamaño tumoral y el estado ganglionar.

Factores histológicos (mejor pronóstico en el carcinoma epidermoide y para el adenocarcinoma variedad bronquioloalveolar).

Grado de diferenciación tumoral y de invasión linfovascular.

En México son muy pocos los casos diagnósticos en etapas tempranas (< 5%).

En etapas avanzadas. La etapa misma. Estado funcional. La pérdida ponderal. El contenido de ADN, factores de

crecimiento, marcadores de diferenciación neuroendocrina y presencia de marcadores genéticos.

Tienen por el momento utilidad limitada.

PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO

•Cáncer de pulmón de células no pequeñas.•Tratamiento del cáncer de células pequeñas.•Tratamiento de cáncer de pulmón de células no pequeñas.•Tratamiento de los tumores que invaden la pared torácica (t3, n0-1, m0).•Tratamiento de tumores del surco superior.

Cáncer de pulmón de células no pequeñas.

Cirugía forma más efectiva para controlar un tumor localizado o con afección ganglionar limitada.

Para sustentar un pronóstico y evaluar los resultados del tratamiento es esencial que durante la resección quirúrgica se evalúe la afección ganglionar.

Indicado ex-cepcional

Extensión quirúrgica depende

Nunca se indican

Procedimiento preferido

Podría practicarse en forma video-asistida

No indicada video-asistida

Estadios l, ll, lllA (por T3, aunque no por N2).

En tumores T4 por invasión de cuerpo vertebral, vena cava superior o esófago, siempre y cuando la afección ganglionar sea N0 – 1

De la extensión de proceso, localización exacta y capacidad ventilatoria del paciente.

Resecciones incompletas nunca se indican.

Lobectomía mediante

toracotomía (> 5 cm se resecan

mediante toracotomía

formal)

Tumores < 5 cm, periféricos, con ganglios normales según la TC y tumor visible en la broncoscopia.

Radio-terapia o quimioterapia previas, tumores centrales, necesidad de resecaciones en manguito y tumores que invaden la pared torácica.

Quimioterapia

Entre 70 y 80% de pacientes en etapas l a lll sometidos a cirugía desarrollarán recurrencias a distancias; por ello se requiere quimioterapia coadyuvante

Se utiliza algún compuesto de platino (cisplatino o carboplatino) en combinación con vinorelbina o paclitaxel.

Beneficio absoluto de 12 a 22% en la supervivencia a 5 años.

Harabumi publicó un ensayo fase lll en el que compara UFT coadyuvante contra observaciones en mil pacientes con adenocarcinoma de pulmón T2 o T3 y ganglios negativos.

Demostró un incremento en la supervivencia de 11% a 5 años exclusivamente en pacientes con T2.

Carcinomas con avance local

Etapas Derrame Tratamiento multimodal

Enfermedad Objetivo Ventaja

IIIA y IIIB Sin Quimioterapia neoadyuvante seguida de cirugía o quimioterapia más radioterapia (secuencial o concomitante).

Sistémica Incrementar la resecabilidad y supervivencia.

Obtener una mejor respuesta, aunque con mayor toxicidad.

lllB y lV Con Paliativo (radioterapia y quimioterapia).

Irresecable

La quimioterapia combinada con cisplatino o carboplatino.

Se acompaña de una mejoría en la medida de supervivencia.

En comparación con el mejor tratamiento de apoyo.

Otros medicamentos útiles son los inhibidores de la cinasa de tirosina, como: Erlotinibo y gefitinibo.

Indicados en segunda y tercera línea y en casos seleccionados como primera línea (solos, pues combinados con quimioterapia no causan mayor beneficio).

Pero han ofrecido resultados óptimos en un subgrupo de pacientes con características específicas:

1. Con adenocarcinoma. 2. No fumador.3. Origen asiático. 4. Sexo femenino.

TRATAMIENTO DEL CÁNCER DE CÉLULAS PEQUEÑAS

Cirugía tiene un papel limitado.

Por la naturaleza sistémica de la enfermedad.

Algunos pacientes se someten a este recurso ante la duda diagnóstica.

Se recomienda cirugía

Mientras que No está indicada una resección y mucho menos una lobectomía.

Después de quimioterapia cuando se alcanza una respuesta casi completa al tratar una enfermedad aparentemente localizada,

No sea candidato a radioterapia del sitio del tumor primario o del mediastino.

Si se encuentra metástasis ganglionares durante la toracotomía exploradora

Estándar Mejoría en respuestas

globales

Supervivencia

Enfermedad localizada

Combinación de cisplatino/etopósido o cisplatino/irinotecán en cuatro ciclos concomitantes con radioterapia.

90% 10 – 20% a 5

años.

Enfermedad diseminada (metastásica),

Quimioterapia Discreto incremento en la supervivencia con respecto a la radioterapia exclusiva o al mejor apoyo médico.5 años aprox

Pacientes ancianos o con ECOG-2

Se considera un esquema monofarmacológico.

Por lo general con etopósido.

En casos de recaída o progresión.

Se puede recurrir a fármacos alterados, como docetaxel, paclitaxel, oxaliplatino, ifosfamida o gemcitabina.

Los pacientes que presentan respuesta completa (o casi).

Deben ser tratados de inmediato con radioterapia profiláctica a cráneo pues esto incrementa la supervivencia libre de enfermedad.

Carcinoma de células

Tratamiento Promedio de sobrevida

Disminuye la mortalidad

Compararla con pacientes

tratados sólo con quimioterapia

pequeñas de pulmón.

Radioterapia sola.

6 meses.

Tratamiento exclusivo, la quimioterapia.

Casi un año.

Quimioterapia más radioterapia.

20 y 24 meses. 14% Beneficio absoluto en la supervivencia de 5% año.

Tratamiento de cáncer de pulmón de células no pequeñas.

EtapaManejo adecuado Resecciones

/indicadasEvaluación

mediastínicaTratamiento Super-

vivenciaLobectomía Seg-

mentectomía Primario 1er

I: T1-2, N0, M0.

Con muestreo o disección ganglionar mediastínica.

> Riesgo de recaída local.

*Con resecaciones previas.*Reserva pulmonar pobre.*otros problemas médicos > que impiden una lobectomía segura.

Completa mediante medias-tinoscopia.ó durante la operación.

*Quimio-terapia coadyu-vante a base de platino o UFT.

Restringe a pacientes de edad avanzada, in-operables o que rechazan la cirugía.* Mejora el control local.Y regional del tumor

No 5años

EtapaManejo adecuado Resecciones

/indicadasTratamiento Super-

vivencia Lobectomía Radioterapia

II: T1-2, N1,M0.

De elección

Disminuye recaída locoregional.*Pero no sobrevida.

En los casos*Indispensable consolidarlos con quimioterapia.

Quimioterapia coadyuvante a base de platino.

5 años

Etapa. (lllA: T3, N0-1, M0 o T1-3, N2, M0). Con enfermedad N2 Tratados en forma primaria con cirugía

tienen:1. Tumores periféricos.2. Un mediastino de aspecto normal en la TC.3. Mediastinoscopia normal.

Pero se les encuentra enfermedad N2 en la toracotomía.

Por esta razón deben someterse a resección completa.

Que incluye la disección sistémica de todos los ganglios regionales + quimioterapia coadyuvante.

Los diagnosticados preoperatoriamente (N2) son candidatos a.

1. Quimioterapia sola.2. Quimiorradioterapia concominante de

inducción.

Supervivencia

50 y 70%Desarrollan una respuesta mayor y se someten a cirugía para la enfermedad residual.

60 a 80% Resección completa

Etapa. (lllA: T3, N0-1, M0 o T1-3, N2, M0). Con enfermedad T3 En pacientes no susceptibles a cirugía o

tratamiento combinado.

La radioterapia se administra en dosis mínima de (60 G) y en 3º sesiones de (2G) y durante 5 días de la semana

Meta análisis de 52 estudios aleatorios de quimioterapia basados en cisplatino más radioterapia encontró.

Se recomienda que los pacientes en buen estado funcional (ECOG 0-1).

Perdida de peso menor de < 5% en los 3 meses previos.

Reciban este tratamiento.

Disminución Riesgo de morir por cáncer pulmonar

13% Beneficio absoluto 4% en la supervivencia

Relación con etapa lllA N2 y T3 Enfermedad

Supervivencia

% casos

Pronostico

N2 5 años 20 y 30%

T3 /los restantes obtienen efecto paliativo considerable

10% Mejor

Metástasis hiliares o mediastínicas son menos probables.

Se practica resección en bloque con márgenes tridemensionales de 2 cm.

Indicada la radioterapia posoperatoria para:1. Disminuir la recaída local en pacientes con

enfermedad residual o metástasis ganglionares.

Tratamiento de los tumores que invaden la pared torácica (t3, n0-1, m0).

Factores que afectan el pronostico:

1. Resección completa.2. Extensión de la invasión de la pared

torácica.3. Presencia o ausencia de ganglios

hiliares o mediastínicos.

Pacientes con buen estado funcional se les ofrece:

Quimioterapia de inducción o quimioterapia y radioterapia concomitante seguidas de cirugía o tratamiento único.

Produce discreta pero significativa mejoría en la supervivencia

Del ápice pulmonar o tumores del surco superior = invaden estructuras adyacentes.

Se les conoce como (Pancoast).

Estudios de imagen.Permiten identificación segura de tumores

resecables.

Tratamiento de tumores del surco superior.

Cirugía y quimioterapia coadyubanteSi no revela ganglios metastásicos.

Frecuente invasión.1. Cuerpo vertebral.2. Esófago.3. Grandes vasos.4. Plexo braquial.

Por tanto tratamiento quimioradioterapia concominante

Tratamiento Supervivencia

%

En pacientes no aptos para tratamiento combinado.

Radioterapia sola.

5 años 10%

Pacientes N0, sin erosiones óseas.

40%

Dosis a 60 Gy.

Factores del pronóstico adversos:1. Sindrome de Horner.2. Enfermedad N2 0 N3.3. Enfermedad T4.4. Resecciones incompletas.

PRONÓSTICO

Supervivencia a 5 años para pacientes con carcinomas pulmonares de células grandes.

Porcentaje Etapa60% IA40% IB35% IIA

25% IIB

15% IIIA

5% IIIB

prácticamente nulo

IV

Estadificación es quirúrgica y patológica las supervivencias globales a 5 años.

Porcentaje Etapa

65% IA

57% IB

54% IIA

40% IIB

22% IIIA

Estadifica el cáncer pulmonar de células pequeñas en forma clínica con el sistema internacional, la supervivencia a los 5 años alcanzan.

Porcentaje Etapa25% IA18 IB5% IIIB y IIIA

Nada IIlB y IV

SEGUIMIENTO

Pacientes asintomáticos y sometidos a un tratamiento curativo no existe un efecto claro de la realización de estudios de rutina.

TC, IRM, PET, gammagrama óseo, broncoscopia.

Sólo cuando se presenten síntomas específicos.

La práctica de TC helicoidal es más sensible que la radiografía de tórax en la identificación de segundos tumores primarios. Pero todavía se encuentra bajo protocolos de investigación.

BIBLIOGRAFIA

MANUAL DE ONCOLOGÍA. 4 EDICIÓN. 2009, Ed. MC

GRAWHILL. CAPITULO 39; PÁG.. 505 – 523.