Cancer de mama 1

PARTE 1

HISTORIA

• Los egipcios fueron los primeros en observar la enfermedad, del 1600 A. C concluyendo que el único tratamiento era la cauterización con una herramienta llamada el "taladro de fuego“.

Cáncer de mama 2da Edición, mcgraw-hill / interamericana de venezuela, 2007

• El papiro Edwin Smith describe 8 casos de tumores o úlceras del cáncer que fueron tratados con cauterización, con una herramienta llamada "la orquilla de fuego".

Data de la Dinastía XVII de Egipto

• En 460 A.C., Hipócrates, describe el cáncer de pecho descrito como enfermedad humoral. • Él postuló que el cuerpo consistió en cuatro humores:

sangre, flema, bilis amarilla, y bilis negra.

• Sugirió que el cáncer fuera causado por el exceso de la bilis negra. • Nombró los karkinos del cáncer, una palabra Griega para

el “ángulo de deriva,” porque los tumores parecían tener tentáculos.

• Galen 200 A.C. postuló que algunos tumores eran más peligrosos que otros. • Sugirió tratamiento como el opio, el aceite de ricino, el

regaliz, el azufre, los ungüentos para la terapia medicinal de los cánceres de pecho.

• En 1680, el médico Francés Francois de la Boe Sylvius sugirió que el cáncer no venía de exceso de la bilis negra. • Sugirió que viniera de un proceso químico que

transformó los líquidos linfáticos de ácido a acre.

• En 1713 Bernardino Ramazzini desarrollado una hipótesis que el de alta frecuencia del cáncer de pecho en monjas era debido a la falta de sexo.

• Juan Morgagni que culpaba la leche cuajada.

• Johanes de Gorter que culpaba inflamaciones.

• Claude-Nicolás Le Cat de Ruán que culpaba los trastornos

mentales depresivos,

• Lorenz Heister que culpaba infertilidad.

• En 1757 cuando Enrique Le Dran, médico Francés de cabeza sugirió que el retiro quirúrgico del tumor podría ayudar a tratar el cáncer de pecho, mientras los ganglios linfáticos infectados de los axilas fueran quitados.

• Jean Petit, cirujano francés y el escocés Benjamín Bell fueron los primeros en extraer los ganglios linfáticos, el tejido de los senos y músculos del pecho, en un esfuerzo para salvar a la mujer de cáncer de mama.

• En la década de 1880, William Halsted empezado a realizar una mastectomía. • Su procedimiento se conoce como la mastectomía

radical de Halsted (70’S)

• En 1895, el cirujano Escocés George Beatson descubrió que eso la eliminación de los ovarios a partir del uno de sus pacientes encogió su tumor del pecho

• Bernard Fisher también sugirió la capacidad del cáncer para extenderse por metástasis. • En 1976, Fisher publicó resultados

usando una cirugía conservadora más simple seguida por la radiación o la quimioterapia

• Debido a nuestro estilo de vida moderno de la reclamación de los expertos y también han observado un aumento significativo en el número de casos desde la década de 1970.

DEFINICIÓN

• El cáncer de mama es el crecimiento anormal y desordenado de células del epitelio de los conductos o lobulillos mamarios y que tiene la capacidad de diseminarse.

Guía de Diagnóstico y Tratamiento Cáncer de mama. Guías de Práctica Clínica. SSA 2009

Epidemiología.

• En México, el cáncer de mama ocupa en la actualidad el primer lugar en incidencia de las neoplasias malignas en las mujeres, representa 11.34% de todos los casos de cáncer.

Oncoguía: Cáncer de Mama. Insituto Nacional de Cancerología INCAN 2011

• El grupo de edad más afectado se encuentra entre los 40 y los 59 años de edad.• La mortalidad por cáncer mamario se ha incrementado

en 10.9% relativo en los últimos años.

• De acuerdo al Registro Histopatológico de Neoplasias malignas el número de nuevos casos que se presentaron en México en el 2004 fue de 13,895.

• En mayor frecuencia: - DF, Jalisco, Nuevo León, Veracruz, y Estado de México.- > índice de mortalidad: 14 muertes/día.

Factores de riesgo

• Edad• Antecedentes familiares de cáncer de mama• Ciertas alteraciones genéticas• Raza (blanca)• Obesidad• Sedentarismo• Alcohol• Nuliparidad• Menarca antes de 12 años• Menopausia después de los 55 años• Terapia hormonal durante muchos años• Edad del primer embarazo

Enfermedades mamarias. Clínica Médicas de Norteamérica. Elsevier 2008

Cuadro clinico

• El cáncer de mama en etapas iniciales se presenta de manera subclínica, solamente es detectable por estudios de imagen, en menor proporción por clínica (tumores palpables).

• Los tumores localmente avanzados en nuestro país representan 70% de las etapas clínicas al diagnóstico.

• Los síntomas del cáncer de mama pueden abarcar:- Tumoración mamaria- Adenopatías en la axila- Cambios en el tamaño, textura de la piel o color de

la mama- Enrojecimiento de la piel- Formación de depresiones- Cambios o secreción por el pezón- Tracción del pezón hacia un lado o cambio de

dirección- Úlceras cutáneas.- Pérdida de peso.

clasificación

• La estadificación del cáncer de mama proporciona información respecto al pronóstico y orienta el tratamiento.

• Los estudios de imagen en la actualidad son un complemento para evaluar el tamaño del tumor, la presencia de los ganglios y las metástasis.

Tumor Primario

Ganglios

Metástasis

Agrupación TNM

Estadio 0.

• Se usa para el carcinoma ductal in situ (CDIS). Las células anormales no han invadido el tejido cercano del seno ni se han diseminado fuera del conducto.

Cancer de mama. National Cancer Institute. Departamento de Salud de EUA.

Estadio I.

• Las células cancerosas han invadido tejido de seno más allá del lugar en donde empezó el cáncer, pero las células no se han diseminado fuera del seno. • El tumor no tiene

más de 2 cm

Estadio III

• El tumor en el seno no tiene más de 2 centímetros y el cáncer se ha diseminado a los ganglios linfáticos bajo el brazo.• El tumor tiene de 2 a 5 centímetros y el cáncer

no se ha diseminado a los ganglios linfáticos bajo el brazo.

•El tumor tiene de 2 a 5 centímetros. El cáncer se ha diseminado a los ganglios linfáticos bajo el brazo.•El tumor tiene más de 5 centímetros. El cáncer no se ha diseminado a los ganglios linfáticos bajo el brazo

Estadio III• IIIA: • El tumor tiene (o no) más de 5 centímetros. El cáncer se

ha diseminado a los ganglios linfáticos bajo el brazo que están conectados unos con otros o con otras estructuras.

• III B• Es un tumor de cualquier tamaño que ha

crecido dentro de la pared del tórax.

• IIIC• Es un tumor de cualquier tamaño que se ha diseminado en una de

las siguientes formas:• Diseminación a los ganglios linfáticos detrás del esternón y bajo el

brazo.• Diseminación a los ganglios linfáticos abajo o arriba de la clavícula.

• IV• Es un cáncer

metastático distante.

DIAGNOSTICO

• American Cancer Society recomienda que las mujeres que se encuentren entre su tercera y cuarta décadas de vida se sometan a una exploración clínica de la mama cada 3 años.• 40 años o más se sometan

a mamografías bilaterales y exploraciones clínicas de la mama anualmente.

• Una lesión considerada maligna después de un examen clínico, por estudio de imagen o citología:• Deberá tener confirmación

histopatológica antes de cualquier procedimiento quirúrgico definitivo.

Mamografía

• Un mamograma es una radiografía de los senos.• La mastografía es hasta ahora el mejor

método de detección, tiene una sensibilidad diagnóstica de 80 a 95%.

Sistema BIRADS

• Resultado de la colaboración entre miembros de varios comités:• Colegio Americano de Radiología, Instituto Nacional de

Cáncer, Colegio Americano de Cirujanos, Colegio Americano de Patólogos.

Càncer de mama. Detección oportuna. Rev Med Inst Mex Seguro Soc 2007

Definiciones.• Nódulo (lesión, masa).

Lesión ocupante que se visualiza en 2 proyecciones diferentes, contorno convexo.

• Asimetría (densidad).Posible imagen nodular que se visualiza en una sola proyección, sin bordes convexos.

• Calcificaciones benignasGruesas de gran tamaño, redondas, con bordes lisos, se visualizan.

• Calcificaciones malignasPequeñas, diversas formas, se requiere lupa para evaluarlas, miden < 0.5 mm.

• Hallazgos asociados.Encontrado junto a nódulo o calcificaciones o indepedientes de ellos.

Categoría o

• Hallazgos que necesitan una evaluación adicional de imagen.• Únicamente debería de usarse cuando la

comparación con estudios previos es absolutamente requerida para hacer valoración final y éstos no están disponibles.• Complementación dx o estudios previos.

Categoría 1. Negativa.

• Ambas mamas son simétricas, no se observan nódulos, distorsiones de la arquitectura, ni calcificaciones sospechosas.• Se recomienda mastografía rutinaria de

detección.

Categoría 2. Hallazgos Benignos.

• Se incluyen todas las calcificacionessecretorias múltiples, ganglios intramamarios, implantes, quistes simples, lesiones que contienen grasa, fibroadenomas calcificados o hialinizados.• 100% es benigno.• Mastografía rutinaria de detección.

Categoría 3. Pbe. Benignos.

• Incluye: nódulos sólidos circunscritos no calcificados, asimetrías focales, microcalcificaciones redondas puntiformes. • < 2% serán malignas.• Seguimiento inicial a corto plazo

con mastografía unilateral a los 6 meses.

• Si la lesión se mantiene estable, estudio en otros 6 meses, si se codifica 3 nuevamente, mastografía bilateral a los 12 meses.• Después de 2-3 años de estabilidad se considera

Categoría 4. Anomalía sospechosa• No presenta las clásicas características

de malignidad, tiene probabilidades de ser maligna.• Incluye: calcificaciones granulares

agrupadas, nódulos palpables de contenido sólido pero de bordes irregulares.• 3-94% malignos.

• 4 ARequiere biopsia pero con baja sospecha de malignidad.• 4 B

Lesión con una sospecha intermedia de malignidad.• 4 C

Moderada sospecha de malignidad, pero no clásicamente malignos

**** Realizar BIOPSIA.

Categoría 5. Altamente sugestivo malignidad.• Lesiones con casi certeza representativa

de carcinoma de mama.• > 95% malignidad.• Incluye: nódulos irregulares,

espiculados, o calcificaciones finas en distribución lineal o segmentaria, nódulos irregulares espiculados.

Categoría 6. Biopsia conocida. Malignidad comprobada.• Incluye todos los caso de malignidad

demostrados por biopsia y que son corroborados por imagen.

Ultrasonido.• La ecografía se ha convertido en un recurso

valioso para usarse con mamografía, ya que está disponible ampliamente y es menos costosa.• Se usa en un área específica del seno que causa

sospecha.• Más útil en las mujeres con

senos muy densos.

• Su principal indicación sigue siendo la diferenciación de las lesiones quísticas de las sólidas. • No es un método útil para el cribado.

Clasificación Birads US.

• Categoría 0.Evaluación incompleta: requiere imagen adicional. Se recomienda RM• Categoría 1.

Evaluación completa. Negativo.• Categoría 2.

Hallazgos benignos.

• Categoría 3.Hallazgos probablemente benignos. Sugiere seguimiento a corto plazo.< 2% malignidad.• Categoría 4.

Anormalidad sospechosa.Se debe considerar biopsia.3 al 94% malignidad.

• Categoría 5Altamente sugestivas de malignidad.95% malignidad• Categoría 6.

Biopsia conocida con malignidad.

Ductograma

• También llamada galactograma, algunas veces es útil para determinar la causa de la secreción del pezón. • Se introduce un tubo plástico en la abertura de

un conducto del pezón. Se inyecta una pequeña cantidad de medio de contraste.

Resonancia magnética.

• Conocer la extensión de la lesión y evaluar si existe una afectación de la pared torácica o de los ganglios linfáticos regionales. • Planificación quirúrgica y para decidir

si la paciente debería recibir tratamiento neoadyuvante.• Recomendar la mastectomía en lugar de la

tumorectomía.

• Indicaciones:• Mamas muy densas.• Antecedentes personales de cáncer de mama• Fuerte predisposición familiar o genética al

cáncer de mama.

Biopsia.

• Es la única manera de indicar la presencia real de un cáncer.• Examinada por patología.• Varios tipos de biopsias:

Biopsia por aspiración con aguja fina. Biopsia por punción con aguja gruesa (biopsia "core" o "tru-cut”)Biopsia por vacíoBiopsia quirúrgica.******** Depende de su situación específica.

Diagnostic value of fine-needle aspiration biopsy for breast mass. BMC Cancer 2012.

Por aspiración de aguja fina.

• Fine needle aspiration biopsy, FNA• Utiliza una aguja hueca y muy fina colocada en

una jeringa para extraer una pequeña cantidad de tejido de un área sospechosa.• Si se puede palpar el área donde se hará la

biopsia, la aguja puede ser guiada hacia el área donde está la alteración. Sino guiarse con US.

• Desventajas. Algunas veces puede pasar por alto un cáncer si la aguja no se coloca entre las células cancerosas.• Sensibilidad 95% Especificidad 95%.

Punción por aguja gruesa.

• Se extrae una pequeña muestra cilíndrica de tejido (“core” o núcleo) de aproximadamente de 1/16 a 1/8 de pulgada de diámetro y 1⁄2 pulgada de largo.• Provee un diagnóstico más claro debido a que

remueve fragmentos de tejidos más grandes.

• Cuando se usan mamografías que se toman de ángulos diferentes para localizar el lugar de la biopsia, a esto se le conoce como biopsia estereotáctica

Asistida por vacío.

• Se puede hacer con sistemas tales como el Mammotome® o el ATEC® (Automated Tissue Excision and Collection).• Se puede guiar, mediante ultrasonidos o

mamografías.• Este método remueve más tejido que con la

biopsia por punción con aguja gruesa.

Quirúrgica abierta.

• Biopsia escisional.El cirujano extirpa la masa o el área anormal totalmente, así como el margen alrededor de tejido del seno que parece normal.• Biopsia incisional.

Si la masa es demasiado grande como para ser extirpada fácilmente, se puede extirpar sólo una parte de la masa.

Clasificación histopatológica.

• El grado histológico del tumor (algunas veces llamado grado Bloom-Richardson, grado Nottingham, grado Scarff-Bloom-Richardson o grado Elston-Ellis) se basa en la disposición de las células entre sí.

• Grado 1 (bien diferenciados) Presentan células de apariencia relativamente normal que no parecen estar creciendo rápidamente y que tienen una configuración de pequeños túbulos.• Grado 2 (moderadamente diferenciados)• Grado 3 (pobremente diferenciados)

Grado más alto, carecen de características normales y tienden a crecer y a propagarse más agresivamente.

Exámenes de Laboratorio en tejido mamario.• Prueba de receptores de hormonales

Estrógeno y Progesterona.• Condición del HER2/Neu.• Pruebas de ploidía y tasa de proliferación

celular• Pruebas de patrones genéticos.

Receptores de estrógeno y progesterona.• Si contienen receptores de estrógeno son referidos a menudo como

cánceres ER positivo (o ER+) mientras que aquéllos con receptores de progesterona se les denominan cánceres PR positivo (o PR+).

• Cáncer es receptor hormonal positivo.• Suelen crecer más lentamente y tienen muchas más probabilidades

de responder a la terapia hormonal.• 2 -3 cánceres de seno tienen al menos uno de estos receptores.

Her 2/Neu.

• El gen HER2/neu instruye a las células a producir esta proteína. • A los tumores con niveles aumentados de HER2/neu se

les conoce como positivos para HER2.• Estos cánceres tienden a ser más agresivos, es decir,

crecen y se propagan con más rapidez que los otros cánceres de seno.• Aproximadamente

1c/5 contiene una cantidad muy elevada.

• Probabilidad mucho mayor de beneficiarse del tratamiento con medicamentos dirigidos a la proteína .• Se realiza mediante:• Inmunohistoquímica IHC• Hibridización fluorescente in situ FISH• Hibridización cromogénica in situ CISH

Pruebas de ploidías y tasa de proliferación celular.• La ploidía de las células cancerosas se refiere a la

cantidad de ADN que contienen.• Si hay una cantidad normal de ADN en las células,

se dice que éstas son diploides. • Si la cantidad es anormal, entonces las células se

describen como aneuploides.• Determinar el pronóstico• No son recomendadas como parte de la evaluación

rutinaria.

• La fracción de fase S es el porcentaje de células en una muestra que están reproduciendo su ADN.• La tasa de división de células cancerosas también

se puede calcular mediante una prueba Ki-67. • Si la fracción de células de fase S o el índice de

marcador Ki-67 es alto, significa que las células cancerosas se están dividiendo más rápidamente, más agresivo.

Pruebas de patrones genéticos.• Los investigadores han encontrado que el análisis simultáneo

a los patrones de un número de genes diferentes puede ayudar a predecir si el cáncer de seno en etapa inicial es propenso o no a regresar tras el tratamiento inicial.

• Oncotype DX• MammaPrint

Oncotype Dx.• Útil para decidir si el tratamiento adyuvante con

quimioterapia pudiese ser beneficioso en etapa temprana que usualmente tienen una baja probabilidad de recidiva.

• Examina un conjunto de 21 genes- Puntuación de recurrencia de 17 o menos tienen un bajo riesgo de recurrencia.- Puntuación de 18 a 30 están en riesgo intermedio y algunas podrían beneficiarse de la quimioterapia.- Puntuación de 31 o más están en alto riesgo, y probablemente se beneficien de quimioterapia.

MammaPrint• Determinar la probabilidad de que cáncer en etapa inicial

recurran en partes distantes del cuerpo después del tratamiento inicial.

• Analiza la actividad de 70 genes diferentes para determinar si el cáncer es de bajo riesgo o de alto riesgo.

Clasificicación según expresión genética.• Tipo Luminal A y B

Estrógeno positivo.- A son de bajo grado, suelen crecer con bastante lentitud, y tienen el mejor pronóstico.- B crecimiento rápido, pronóstico no es tan favorable.

• Tipo HER2:Crecer más rápidamente y tienen un pronóstico desfavorable, pueden ser tratados exitosamente con terapias dirigidas

• Tipo Basal:Llamados tipo triple negativo, lo que significa que carecen de los receptores de estrógeno o progesterona y tienen cantidades normales de HER2. Mujeres con mutaciones genéticas BRCA1Alto grado que suelen crecer rápidamente y tienen un pronóstico desfavorable

BRCA1y BRCA2.• Genes supresores de tumores se asocian a un riesgo mucho

mayor de cánceres de mama y de ovario.• El riesgo del cáncer de mama a lo largo de la vida entre las

mujeres portadoras de una mutación BRCA1 varía entre el 36 y el 87%

• Portadoras de una mutación BRCA2, entre el 45 y el 84%.El gen BRCA1 está situado en el brazo largo (q) del cromosoma 17, en la posición 21.El gen BRCA2 está localizado en el brazo largo (q) del cromosoma 13 en la posición 12.3

BRCAPRO• Mide el riesgo de una mutación BRCA basándose en los

antecedentes personales y familiares.

Otros genes.• ATM: ayuda normalmente a reparar el ADN dañado.• TP53: produce una proteína llamada p53 que ayuda a detener

el crecimiento de las células anormales.• CHEK2: el síndrome de Li-Fraumeni.• PTEN: ayuda normalmente a regular el crecimiento celular• CDH1: riesgo aumentado de padecer cáncer de seno lobulillar

invasivo.• STK11: síndrome Peutz-Jeghers

GRACIAS!

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